Sy, Centos de tegracion Juve AG Nom. ve Exrepiente: 1 48G COGOCE RY} Pare vir sin accciones CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION/CONTRATO TERAPEUTICO ‘ eae} " cwiee:_ U4 BO tuger_Tee lacus Fecha: 141.02 /201% LL IDENTIFIGACION DELILA PACIENTE z Nombre: Serine Hevwanel, Yair Apel tera ~ liso metene ; Nombra] 1. Sexo: Bt. Homore C2myer | 2 Edad Po acy. ‘Acto autorizado: ‘Al firmar este documento otorgo mi consentimiento para recibir el tratamiento necesario para mi problema | de consumo de tabaco, alcohol y/u otras drogas y las complicaciones que se deriven de ello, con pleno | conocimiento de las contingencias y beneficios que conllevan los servicios que recibo. Declaro que se me explico detenidamente en qué consiste el Programa de Tratamiento y Rehabilitacion (PTR) de ClJ al que me incorporo; asimismo, desde este momento libero a ClJ de toda responsabilidad proveniente de caso fortuito o fuerza mayor dentro y fuera de las instalaciones. También deciaro que estoy informado/a que tengo derecho a retirar en cualquier momento y en plena libertad la presente autorizacién; quedando bajo mi més estricta responsabilidad la decisi6n de no | continuar con el/los servicio/s que se me estuviere/n prestando: Otorgo mi consentimiento [en caso de menores de edad, contesta el padre o tutor]: 1. Para participar en el PTR 0.No[_ 1.8i 2. Para que mi familia participe en el PTR 0..No 2 ‘Como usuario de los servicios de tratamiento me comprometo a: 1 Asistir puntualmente a cada servicio de tratamiento y rehabilitacin. Si por alguna raz6n no puedo asistir, me comprometo a llamar por teléfono para reprogramario. 2 Cumplir con el reglamento establecido en el Programa de Tratamiento y Rehabilitacion, mismo que me fue explicado en este acto. | 3. Realizar adecuadamente las actividades e indicaciones dadas por los terapeutas y/o médicos. | 4 Cubrir con la cuota de recuperacién que se me asigne por los servicios terapéuticos otorgados. ‘Como familiar me comprometo a: 1 Mantener mi compromiso con el tratamiento, 2 Asistir puntualmente a las actividades indicadas por el terapeuta y/o médico. 3 Cubrir con la cuota de recuperacién que se me asigne por los servicios terapéuticos otorgados. ‘Como personal de salud nos comprometemos a: + Aplicar los servicios de tratamiento con calidad y oportunidad, atendiendo las necesidades y respetando los derechos de los pacientes y sus familiares. 2. Explicar de manera clara y sencilla, |o que los pacientes y/o familiares deseen saber con relacién a las actividades de su tratamiento. 3. Asistir puntualmente a todos los’ servicios comprometidos; si no me fuera posible, soli ‘oportunidad que oro especialista los cubra o los reprogramare lo mas pronto posible, 4 Mantener la confidencialidad de la informacién proporcionada por los pacientes y/o familiares dentro |___ del proceso de tratamiento y rehabilitacion. Se He le ee Nombre y firma'tel paciente familiar, tutor y/o representante legal (slo en caso de menores de edad) laré con, 819-24