PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
JL.R. SUPRAPTO NO. 22 TELP. ( 0387 ) 61050
WAINGAPU

DAFTAR PERINCIAN GAJI PEGAWAI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR

Nama : Rambu Mema

NIP : 19810524 200112 2 001
Bulan : Januari 2019
Pangkat/Golongan : Penata, III/c

I. Gaji Bersih : Rp. 3.730.200.-

1. Tunjangan-Tunjangan :
2. Tunjangan Kinerja : Rp. 350.000.-
3. Honor Posyandu : Rp. 1000.000
4. Tunjangan Kapitasi : Rp. 2000.000

Jumlah Tunjangan : Rp.3.350.000.-

Jumlah Penghasilan : Rp.7.080.000.-

Waingapu, 11 Januari 2019

An.Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Gaji

Kabupaten Sumba Timur
Sekretaris

Tinus Ndjurumbaha,SKM Yunita Pau Dju

Nip.19670203 198803 1 012 Nip.19840605 200901 2 009
 SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI
HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : Dinkes. 862 / / VI / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Chrisnawan Tri Haryantana

NIP : 19680517 199903 1 009
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dorkas Ndakularak

NIP : 19581205 199101 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur

Dalam 1 (satu ) tahun terakhir tidak pernah djatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Waingapu, 29 Agustus 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sumba Timur

dr Chrisnawan Tri Haryantana

Pembina Tk.I
NIP. 19680517 199903 1 009

Lampiran III Surat Edaran Bersama Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara dan
Direktur Jenderal Anggaran.
Nomor : 10 / SE / 1980
Nomor : SE–1.16 / DJA / 1.0 / 3 / 80
( NO.SE / 48 / 80 )
Tanggal : 24 Maret 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : Dorkas Ndakularak

 NIP : 19581205 199101 2 001
Tempat / Tanggal Lahir : Sumba Timur, 05 Desember 1958
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Alamat Rumah Sekarang : Jl.Adam Malik, RT/RW : 037/010
Kelurahan Kambajawa - Kecamatan Kota Waingapu
Kabupaten Sumba Timur – Nusa Tenggara Timur
Alamat Rumah Setelah Pensiun : Jl.Adam Malik, RT/RW : 037/010
Kelurahan Kambajawa - Kecamatan Kota Waingapu
Kabupaten Sumba Timur – Nusa Tenggara Timur

 SUSUNAN KELUARGA :

Hubungan Tanggal Pekerjaan / Tanggal

No Nama Ket.
Keluarga Lahir Sekolah Perkawinan

- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -

Waingapu, 29 Agustus 2016

Camat Kota Waingapu Yang Membuat

Gollu Wola,S.Pd Dorkas Ndakularak

Nip. 19641231 198703 1 376 Nip. 19581205 199101 2 001
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE / 1980
NOMOR : SE – 1.16/DJA/1.0/2/80 ( NO. SE / 48 / 80 )
TANGGAL : 25 MARET 1980

Waingapu, 29 Agustus 2016

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Regional X Badan Kepegawaian Negara
UB. Kepala Bidang Status Kepegawaian dan Pensiun
di
Denpasar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dorkas Ndakularak

NIP
Tempat / Tanggal Lahir
Pangkat / Gol. Ruang
Unit Kerja
Alamat Rumah Sekarang
Alamat Rumah Setelah Pensiun
: 19581205 199101 2 001
: Sumba Timur, 05 Desember 1958
: Penata Tk.I ,III/d
: Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
: Jl.Adam Malik, RT/RW : 037/010
Kelurahan Kambajawa - Kecamatan Kota Waingapu
Kabupaten Sumba Timur – Nusa Tenggara Timur
: Jl.Adam Malik, RT/RW : 037/010
Kelurahan Kambajawa - Kecamatan Kota Waingapu
Kabupaten Sumba Timur – Nusa Tenggara Timur

Dengan ini mengajukan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun, terhitung
mulai akhir bulan Desember 2016 karena telah mencapai Batas Usia Pensiun.
Sebagai bahan administrasi dengan ini saya lampirkan :
 Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun ( DPCP )
 Foto Copy KARPEG
 Foto Copy SK Pengangkatan Pertama ( SK 80 % )
 Foto Copy SK 100 %
 Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
 Foto Copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
 Sasaran Kinerja Pegawai ( SKP ) tahun terakhir
 Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat
 Daftar Susunan Keluarga
 Foto Copy Akta perkawinan
 Foto Copy Akta Anak
 Pas Photo hitam putih ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 lembar

Demikian Surat Permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon,

Dorkas Ndakularak
 NIP. 19581205 199101 2 001

LAMPIRAN II SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE / 1980
NOMOR : SE – 1.16/DJA/1.0/2/80 ( NO. SE / 48 / 80 )
TANGGAL : 25 MARET 1980

Waingapu, 29 Agustus 2016

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Regional X Badan Kepegawaian Negara
UB. Kepala Bidang Status Kepegawaian dan Pensiun
di Denpasar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Tempat / Tanggal Lahir
Pangkat / Gol. Ruang
Unit Kerja
Alamat Rumah Sekarang
Alamat Rumah Setelah Pensiun
: Dorkas Ndakularak
: 19581205 199101 2 001
: Sumba Timur, 26 September 1958
: Penata Tk.I ,III/d
: Puskesmas Melolo - Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
: Kelurahan Lumbukore - Kecamatan Umalulu
Kabupaten Sumba Timur – Nusa Tenggara Timur
: Kelurahan Lumbukore - Kecamatan Umalulu
Kabupaten Sumba Timur – Nusa Tenggara Timur
 Dengan ini mengajukan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun, terhitung
mulai akhir bulan Oktober 2016 karena telah mencapai Batas Usia Pensiun.
Sebagai bahan administrasi dengan ini saya lampirkan :
 Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun ( DPCP )
 Foto Copy KARPEG
 Foto Copy SK Pengangkatan Pertama ( SK 80 % )
 Foto Copy SK 100 %
 Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
 Foto Copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
 Sasaran Kinerja Pegawai ( SKP ) tahun terakhir
 Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat
 Daftar Susunan Keluarga
 Foto Copy Akta perkawinan
 Foto Copy Akta Anak
 Pas Photo hitam putih ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 lembar

Demikian Surat Permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon,

Surati Hawu
NIP. 19580926 198703 2 005

PERMINTAAN ATK
SUBAG UMUM DAN KEPEGAWAIAN

NO NAMA BARANG JUMLAH KET

1. Kertas HVS 5 Rim

2. Data Print 5 dos

3. Spidol snowman 1 dos

4. Map kertas 1 pak

5. Amplop 3 dos

6. Lem 2 btl

7. Tisu 2 dos

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sumba Timur

Alex Mbiliyora, SH
Pembina Tk.I
NIP. 19580414 199003 1 002

 Nama
 NIP
 Tempat / Tanggal Lahir
 Pangkat / Gol. Ruang
 Unit Kerja
 Alamat Rumah Sekarang
 Alamat Rumah Setelah Pensiun
SUSUNAN KELUARGA :
No Nama
1. Yublina Tada Radjah
2. Kurniawati Kilimandu
Camat Umalulu,
Simon Labba Gadja, BA
NIP. 19600420 198603 1 029
Lampiran III Surat Edaran Bersama Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara dan
Direktur Jenderal Anggaran.
Nomor : 10 / SE / 1980
Nomor : SE–1.16 / DJA / 1.0 / 3 / 80
( NO.SE / 48 / 80 )
Tanggal : 24 Maret 1980
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
: Yacob Kilimandu
: 19550119 197511 1 001
: Gianyar, 19 JAnuari 1955
: Pengatur ( II/c )
: Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
: Kel. Lumbu Kore Kec. Umalulu
Kabupaten Sumba Timur
: Kel. Lumbu Kore Kec. Umalulu
Kabupaten Sumba Timur
Hubungan Tanggal Pekerjaan / Tanggal
Ket.
Keluarga Lahir Sekolah Perkawinan
Istri 30-1-1958 Tani 19-07-1980
Anak
16-1-1988 Pelajar -
Kandung
Waingapu, 29 November 2010
Yacob Kilimandu
NIP. 19550119 197511 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
JL.R. SUPRAPTO NO. 22 TELP. ( 0387 ) 61050
WAINGAPU

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI

HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT
NOMOR :Dinkes. Sek. 862 / 4634/ XI / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Rien Tamu Ina Tipa

NIP : 19660605 199803 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk.I ( IV / b )
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Yacob Kilimandu

NIP : 19550119 197511 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam satu tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Waingapu, 29 November 2010

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sumba Timur
 Alex Mbiliyora, SH
Pembina Tk.I
NIP. 19580414 199003 1 002

LAMPIRAN II SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE / 1980
NOMOR : SE – 1.16/DJA/1.0/2/80
( NO. SE / 48 / 80 )
TANGGAL : 25 MARET 1980

Waingapu, 29 November 2010

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Regional X Badan Kepegawaian
Negara
Up. Kepala Bidang Status Kepegawaian dan Pensiun
di Denpasar
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yacob Kilimandu

NIP : 19550119 197511 1 001
Tempat / Tanggal Lahir : Gianyar, 19 Januari 1955
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur ( II/c )
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Alamat Rumah Sekarang : Kel. Lumbu Kore Kec. Umalulu
Kabupaten Sumba Timur
Alamat Rumah Setelah Pensiun : Kel. Lumbu Kore Kec. Umalulu
Kabupaten Sumba Timur

dengan ini mengajukan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun, terhitung
mulai akhir bulan Februari 2011 karena telah mencapai Batas Usia Pensiun.
2. Sebagai bahan administrasi dengan ini saya lampirkan :
 Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun ( DPCP )
 Foto Copy KARPEG
 Foto Copy SK Pengangkatan Pertama ( SK 80 % )
 Foto Copy SK 100 %
 Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
 Foto Copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
 DP – 3 tahun terakhir
  Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat
 Daftar Susunan Keluarga
 Foto Copy Akta perkawinan
 Foto Copy Akta Anak
 Pas Photo hitam putih ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 lembar

3. Demikian Surat Permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon,

Yacob Kilimandu
NIP. 19550119 197511 1 001