RSUD GRATI

Jalan Raya Grati No. 199 Ranu Klindungan

Grati - Pasuruan

RINCIAN REKENING PASIEN

ID Registrasi : 190224000007 No Bayar : 022719000076

Nama Pasien : PURWATI NINGSIH Dokter : Fauzan Djunaidi, dr. SpOG

No RM : 1902003903 Tgl.Masuk : 24 Feb 2019 6:07:24

Alamat : PLOSOSARI RT.02 RW.03 GRATI PASURUAN Tgl.Keluar : 27 Feb 2019 19:22:00

Umur/Kelamin : 18 TH, 6 BL,/ 18 HR Rekanan : UMUM

ITEM HARGA@ DISKON JUMLAH

ADMISSION
PENDAFTARAN
2019-02-24 06:11:52 - Administrasi pasien rawat inap (sekali selama dirawat) 10.000 0 10.000
SUBTOTAL 10.000 0 10.000

TOTAL UNIT : ADMISSION 10.000 0 10.000

APOTIK
PEMBELIAN RESEP
2019-02-24 06:43:44 - Catheter IV 18G - - PIECES 1 item 26.631 0 26.631
2019-02-24 06:43:44 - Hanshoon Non Steril M - - pieces 10 item 933 0 9.330
2019-02-24 06:43:44 - NS 0,9 % INF 500 ML - 500 ML BOTOL 2 item 7.692 0 15.384
2019-02-24 06:43:44 - Spuit 3 ml with Needle - - piece 5 item 1.365 0 6.825
2019-02-24 06:43:44 - Tegaderm (dermafix iv) - - PIECES 1 item 2.690 0 2.690
2019-02-24 14:21:53 - Catheter IV 18G - - PIECES 2 item 26.631 0 53.262
2019-02-24 14:21:53 - NS 0,9 % INF 500 ML - 500 ML BOTOL 2 item 7.692 0 15.384
2019-02-24 14:22:21 - BLOODSET - - PIECES 1 item 4.318 0 4.318
2019-02-24 14:22:21 - Tegaderm (dermafix iv) - - PIECES 1 item 2.690 0 2.690
2019-02-25 06:41:21 - ASAM MEFENAMAT TABLET 500 MG TABLET 3 item 127 0 381
2019-02-25 06:41:21 - Cefixim 200 mg - - kaplet 2 item 2.844 0 5.688
2019-02-25 06:41:21 - DEXAMETHASON INJEKSI 5 MG/ML AMPUL 3 item 1.822 0 5.466
2019-02-25 06:41:21 - Spuit 3 ml with Needle - - piece 3 item 1.365 0 4.095
2019-02-25 11:28:28 - BLOODSET - - PIECES 1 item 4.318 0 4.318
2019-02-25 11:28:28 - Catheter IV 18G - - PIECES 1 item 26.631 0 26.631
2019-02-25 11:28:28 - Cefazolin inj 1g - - VIAL 2 item 14.085 0 28.170
2019-02-25 11:28:28 - Folley Catheter 2 way no. 18 - 18 PIECES 1 item 9.600 0 9.600
2019-02-25 11:28:28 - Hanshoon Steril 7 Latex 7 pasang 2 item 8.448 0 16.896
2019-02-25 11:28:28 - METOCLOPRAMIDE HCL INJEKSI 10 Mg AMPUL 1 item 4.752 0 4.752
2019-02-25 11:28:28 - NS 0,9 % INF 500 ML - 500 ML BOTOL 3 item 7.692 0 23.076
2019-02-25 11:28:28 - NS 0,9% 100 ml - - - 1 item 20.856 0 20.856
2019-02-25 11:28:28 - RANITIDINE INJEKSI 25 MG/ML AMPUL 1 item 1.668 0 1.668
2019-02-25 11:28:28 - Spuit 10 ml with Needle - - PIECES 2 item 1.562 0 3.124
2019-02-25 11:28:28 - Spuit 3 ml with Needle - - piece 2 item 1.365 0 2.730
2019-02-25 11:28:28 - Spuit 5 ml with Needle (Stera) - 5 cc pieces 2 item 900 0 1.800
2019-02-25 11:28:28 - Tegaderm (dermafix iv) - - PIECES 1 item 2.690 0 2.690
2019-02-25 11:28:28 - Underpad piece 5 item 9.360 0 46.800
2019-02-25 11:28:28 - URINBAG STERILE - - - 1 item 3.600 0 3.600
2019-02-25 11:28:28 - WFI 25 ML - - VIAL 1 item 3.300 0 3.300
2019-02-25 11:32:21 - ASAM TRANEXAMAT INJEKSI 500 Mg AMPUL 2 item 2.987 0 5.974
2019-02-25 11:32:21 - Besmed Oxyflow Nasal Oxygen Dewasa piece 1 item 6.600 0 6.600
2019-02-25 11:32:21 - BLADES (MESS) NO 20 - 20 PIECES 1 item 3.600 0 3.600
2019-02-25 11:32:21 - CATGUT PLAIN 1 (5) 75M - /meter piece 1 item 20.000 0 20.000
2019-02-25 11:32:21 - DARYANT-TULLE / FRAMYCETIN SULFATE Lembar 1 item 10.788 0 10.788
2019-02-25 11:32:21 - Hanshoon Steril 6,5 - - piece 1 item 8.448 0 8.448
2019-02-25 11:32:21 - Hanshoon Steril 7 Latex 7 pasang 1 item 8.448 0 8.448
2019-02-25 11:32:21 - Hanshoon Steril 7,5 Latex 7.5 pasang 2 item 8.448 0 16.896
2019-02-25 11:32:21 - KETOROLAC INJ - - AMPUL 1 item 1.254 0 1.254

Print Date Time : 08/03/2019 11:31:35 Print By Page 1 of 4

 2019-02-25 11:32:21 - Miloz ampul 1 item 4.950 0 4.950
2019-02-25 11:32:21 - Monosyn Undyed 3/0 (2) 70 CM ds19 (M) piece 1 item 114.980 0 114.980
2019-02-25 11:32:21 - Monosyn Violet 1 (4) 90 CM HR48 (M) piece 1 item 149.688 0 149.688
2019-02-25 11:32:21 - NS 0,9 % INF 500 ML - 500 ML BOTOL 3 item 7.692 0 23.076
2019-02-25 11:32:21 - Ondansentron Inj Ampul 1 item 1.284 0 1.284
2019-02-25 11:32:21 - OXYTOCIN S CAIRAN INJEKSI 10 iu/ml(DUS, 100 AMPUL @ 1 ML)
2.280
AMPUL 2 item0 4.560
2019-02-25 11:32:21 - SPINOCAN 26 - - PIECES 1 item 51.480 0 51.480
2019-02-25 11:32:21 - Spuit 10 ml with Needle - - PIECES 1 item 1.562 0 1.562
2019-02-25 11:32:21 - Spuit 3 ml with Needle - - piece 2 item 1.365 0 2.730
2019-02-25 11:32:21 - Spuit 5 ml with Needle (Stera) - 5 cc pieces 2 item 900 0 1.800
2019-02-25 11:32:21 - SUCTION CONNECTING TUBE - - PIECES 1 item 25.938 0 25.938
2019-02-25 13:07:46 - FENTANYL INJ 0.05mg/mL - - AMPUL 1 item 49.920 0 49.920
2019-02-25 13:49:43 - D5 1/4 NS inf - 500 ML BOTOL 1 item 11.220 0 11.220
2019-02-25 13:49:43 - Spuit 3 ml with Needle - - piece 1 item 1.365 0 1.365
2019-02-25 15:36:03 - D5 INF INFUS 500 ML BOTOL 1 item 8.280 0 8.280
2019-02-25 15:36:03 - KETOROLAC INJ - - AMPUL 3 item 1.254 0 3.762
2019-02-25 15:36:03 - Ondansentron Inj Ampul 2 item 1.284 0 2.568
2019-02-25 15:36:03 - OXYTOCIN S CAIRAN INJEKSI 10 iu/ml(DUS, 100 AMPUL @ 1 ML)
2.280
AMPUL 2 item0 4.560
2019-02-25 15:36:03 - RANITIDINE INJEKSI 25 MG/ML AMPUL 2 item 1.668 0 3.336
2019-02-25 15:36:03 - Spuit 3 ml with Needle - - piece 5 item 1.365 0 6.825
2019-02-25 22:21:54 - Catheter IV 18G - - PIECES 1 item 26.631 0 26.631
2019-02-25 22:21:54 - Hanshoon Steril 7 Latex 7 pasang 1 item 8.448 0 8.448
2019-02-25 22:21:54 - Tegaderm (dermafix iv) - - PIECES 1 item 2.690 0 2.690
2019-02-26 06:19:22 - FENTANYL INJ 0.05mg/mL - - AMPUL 1 item 49.920 0 49.920
2019-02-27 10:44:35 - ASAM MEFENAMAT TABLET 500 MG TABLET 9 item 127 0 1.143
2019-02-27 10:44:35 - CEFADROXIL CAPSUL 500 MG KAPSUL 6 item 574 0 3.444
2019-02-27 10:44:35 - Kasa Steril DRC 16cm x 16cm Box 1 item 9.480 0 9.480
2019-02-27 10:44:35 - Tegaderm (dermafix iv) - - PIECES 1 item 2.690 0 2.690
2019-02-27 10:44:35 - TRANSOFIX - - PIECES 1 item 4.080 0 4.080
SUBTOTAL 1.016.573 0 1.016.573

TOTAL UNIT : APOTIK 1.016.573 0 1.016.573

FARMASI RAWAT INAP

JASA DOKTER - Atas Permintaan Sendiri
2019-02-25 11:28:40 - Jasa pelayanan per item obat (16x) 500 0 8.000
2019-02-25 11:32:34 - Jasa pelayanan per item obat (25x) 500 0 12.500
2019-02-25 13:07:58 - Jasa pelayanan per item obat (1x) 500 0 500
2019-02-25 13:49:52 - Jasa pelayanan per item obat (2x) 500 0 1.000
2019-02-25 15:36:15 - Jasa pelayanan per item obat (6x) 500 0 3.000
2019-02-25 22:22:44 - Jasa pelayanan per item obat (3x) 500 0 1.500
2019-02-27 10:44:48 - Jasa pelayanan per item obat (4x) 500 0 2.000
SUBTOTAL 28.500 0 28.500

TOTAL UNIT : FARMASI RAWAT INAP 28.500 0 28.500

IGD
JASA DOKTER - Uni Ramadhani, dr.
2019-02-24 06:07:24 - Pemeriksaan Dokter IGD (1x) 30.000 0 30.000
SUBTOTAL 30.000 0 30.000

TOTAL UNIT : IGD 30.000 0 30.000

KAMAR OPERASI
TINDAKAN
2019-02-25 17:04:18 - Cuci dan Sterilisasi linen (1x) 145.000 0 145.000
2019-02-25 17:04:18 - Kelompok III dengan narkose (1x) 2.500.000 0 2.500.000
2019-02-25 17:04:18 - Sterilisasi instrumen Kelompok A (1x) 85.000 0 85.000
SUBTOTAL 2.730.000 0 2.730.000

TOTAL UNIT : KAMAR OPERASI 2.730.000 0 2.730.000

LABORATORIUM
PEMERIKSAAN LAB

Print Date Time : 08/03/2019 11:31:35 Print By Page 2 of 4

 2019-02-24 06:34:05 - Darah lengkap 38.000 0 38.000
2019-02-25 16:11:14 - Darah lengkap 38.000 0 38.000
SUBTOTAL 76.000 0 76.000

TOTAL UNIT : LABORATORIUM 76.000 0 76.000

RI - RUANG BERSALIN
BIAYA KAMAR
2019-02-24 07:05:16 - Biaya Makan - Kelas III (1x) 30.000 0 30.000
2019-02-24 07:05:16 - Sewa Kamar - Kelas III (1x) 20.000 0 20.000
2019-02-24 12:32:06 - Biaya Makan - Kelas III (1x) 30.000 0 30.000
2019-02-24 12:32:06 - Sewa Kamar - Kelas III (1x) 20.000 0 20.000
2019-02-25 11:20:29 - Biaya Makan - Kelas III (1x) 30.000 0 30.000
2019-02-25 11:20:29 - Sewa Kamar - Kelas III (1x) 20.000 0 20.000
2019-02-26 08:16:43 - Biaya Makan - Kelas III (1x) 30.000 0 30.000
2019-02-26 08:16:43 - Sewa Kamar - Kelas III (1x) 20.000 0 20.000
2019-02-27 08:07:30 - Biaya Makan - Kelas III (1x) 30.000 0 30.000
2019-02-27 08:07:30 - Sewa Kamar - Kelas III (1x) 20.000 0 20.000
SUBTOTAL 250.000 0 250.000
JASA DOKTER - Dwi Nelli Zulfia Amaliah, dr. / Uni Ramadhani, dr.
2019-02-27 11:31:37 - Visite Dokter Umum (1x) 20.000 0 20.000
SUBTOTAL 20.000 0 20.000
JASA DOKTER - Fauzan Djunaidi, dr. SpOG
2019-02-24 07:07:47 - Konsultasi dengan Dokter Spesialis : b. Konsul Via Telpon bila ada
25.000
ma (1x) 0 25.000
2019-02-24 12:31:57 - Konsultasi dengan Dokter Spesialis : a. Konsul Via Telpon bila ada
20.000
ma (1x) 0 20.000
2019-02-25 06:40:50 - Konsultasi dengan Dokter Spesialis : b. Konsul Via Telpon bila ada
25.000
ma (1x) 0 25.000
2019-02-25 11:20:36 - Visite Dokter Spesialis (1x) 35.000 0 35.000
2019-02-25 17:02:34 - Konsultasi dengan Dokter Spesialis : a. Konsul Via Telpon bila ada
20.000
ma (1x) 0 20.000
2019-02-26 08:16:52 - Visite Dokter Spesialis (1x) 35.000 0 35.000
2019-02-27 11:31:37 - Konsultasi dengan Dokter Spesialis : a. Konsul Via Telpon bila ada
20.000
ma (1x) 0 20.000
SUBTOTAL 180.000 0 180.000
JASA DOKTER - Indah Dewi Astreani, dr. / Dian Dinarin Mandasari, dr.
2019-02-24 12:31:57 - Visite Dokter Umum (1x) 20.000 0 20.000
SUBTOTAL 20.000 0 20.000
LAIN-LAIN
2019-02-24 07:08:07 - Perlak (1x) 60.000 0 60.000
2019-02-24 07:08:07 - Selimut (1x) 125.000 0 125.000
2019-02-24 07:08:07 - Sprei (1x) 150.000 0 150.000
SUBTOTAL 335.000 0 335.000
TINDAKAN
2019-02-24 07:07:17 - Pem. Detak Jantung Janin dengan Dopler di VK (Paket) (1x) 40.000 0 40.000
2019-02-24 07:07:17 - Pemeriksaan TTV (paket/hari) (1x) 8.000 0 8.000
2019-02-24 07:07:17 - Phlebotomi (1x) 130.000 0 130.000
2019-02-24 07:07:17 - Rectal/Vaginal Toucher/kali (1x) 6.000 0 6.000
2019-02-24 07:07:17 - Vulva Hygiene (paket/hari) (1x) 20.000 0 20.000
2019-02-24 07:25:13 - Asuhan Keperawatan/Kebidanan per shift (1x) 15.000 0 15.000
2019-02-24 12:31:40 - Pem. Detak Jantung Janin dengan Dopler di VK (Paket) (1x) 40.000 0 40.000
2019-02-24 12:31:40 - Pemeriksaan TTV (paket/hari) (1x) 8.000 0 8.000
2019-02-24 12:31:40 - Rectal/Vaginal Toucher/kali (1x) 6.000 0 6.000
2019-02-24 12:31:40 - Vulva Hygiene (paket/hari) (1x) 20.000 0 20.000
2019-02-24 12:35:47 - Asuhan Keperawatan/Kebidanan per shift (1x) 15.000 0 15.000
2019-02-25 00:57:24 - Asuhan Keperawatan/Kebidanan per shift (1x) 15.000 0 15.000
2019-02-25 00:57:24 - Pem. Detak Jantung Janin dengan Dopler di Klinik, IGD dan rawat20.000
inap ( (1x) 0 20.000
2019-02-25 00:57:24 - Rectal/Vaginal Toucher/kali (1x) 6.000 0 6.000
2019-02-25 06:40:32 - Asuhan Keperawatan/Kebidanan per shift (1x) 15.000 0 15.000
2019-02-25 06:40:32 - Rectal/Vaginal Toucher/kali (1x) 6.000 0 6.000
2019-02-25 11:21:02 - Asuhan Keperawatan/Kebidanan per shift (1x) 15.000 0 15.000
2019-02-25 11:21:02 - Pem. Detak Jantung Janin dengan Dopler di VK (Paket) (1x) 40.000 0 40.000
2019-02-25 11:21:02 - Pemeriksaan TTV (paket/hari) (1x) 8.000 0 8.000
2019-02-25 11:21:03 - USG Kandungan/Kebidanan (dengan cetak) (1x) 150.000 0 150.000
2019-02-25 13:00:18 - Pasang Folley Catheter (1x) 20.000 0 20.000

Print Date Time : 08/03/2019 11:31:35 Print By Page 3 of 4

 2019-02-25 13:00:18 - Skirent atau cukur persiapan operasi (1x) 10.000 0 10.000
2019-02-25 13:00:18 - Vulva Hygiene (paket/hari) (1x) 20.000 0 20.000
2019-02-25 13:00:19 - Rectal/Vaginal Toucher/kali (1x) 6.000 0 6.000
2019-02-25 17:02:04 - Asuhan Keperawatan/Kebidanan per shift (1x) 15.000 0 15.000
2019-02-25 17:02:04 - Sampling darah arteri + antar ke laborat/tindakan (1x) 8.000 0 8.000
2019-02-25 17:02:05 - Observasi Perdarahan Post Operasi (paket/hari) (1x) 0 0 0
2019-02-25 17:02:05 - Sampling darah arteri (1x) 30.000 0 30.000
2019-02-25 17:02:25 - Mobilisasi Pasien (paket/hari) (1x) 14.000 0 14.000
2019-02-25 23:11:10 - Asuhan Keperawatan/Kebidanan per shift (1x) 15.000 0 15.000
2019-02-25 23:11:10 - Injeksi obat/tindakan (IM, IV, SC) (3x) 2.500 0 7.500
2019-02-25 23:11:10 - Pasang/ganti Infus (1x) 10.000 0 10.000
2019-02-25 23:12:50 - Drip obat/jenis obat/serial (1x) 15.000 0 15.000
2019-02-26 08:16:28 - Asuhan Keperawatan/Kebidanan per shift (1x) 15.000 0 15.000
2019-02-26 08:16:28 - Pemeriksaan TTV (paket/hari) (1x) 8.000 0 8.000
2019-02-26 08:16:29 - Pasang/ganti Infus (1x) 10.000 0 10.000
2019-02-26 16:28:27 - Asuhan Keperawatan/Kebidanan per shift (1x) 15.000 0 15.000
2019-02-26 16:28:27 - Mobilisasi Pasien (paket/hari) (1x) 14.000 0 14.000
2019-02-27 01:10:02 - Asuhan Keperawatan/Kebidanan per shift (1x) 15.000 0 15.000
2019-02-27 08:08:04 - Asuhan Keperawatan/Kebidanan per shift (1x) 15.000 0 15.000
2019-02-27 08:08:04 - Pemeriksaan TTV (paket/hari) (1x) 8.000 0 8.000
2019-02-27 08:08:04 - Rawat luka sedang (6-10 kassa) (1x) 15.000 0 15.000
SUBTOTAL 868.500 0 868.500

TOTAL UNIT : RI - RUANG BERSALIN 1.673.500 0 1.673.500

RUANG PULIH SADAR

ALATMEDIS
2019-02-25 23:23:52 - Bedside monitor/hari (1x) 85.000 0 85.000
2019-02-26 08:41:16 - Oksigen Nasal/jam (4x) 4.500 0 18.000
SUBTOTAL 103.000 0 103.000
BIAYA KAMAR
2019-02-25 23:24:30 - Sewa Kamar - Ruang Pulih Sadar <6jam (1x) 15.000 0 15.000
SUBTOTAL 15.000 0 15.000
JASA DOKTER - Yanti Permatasari, dr. Sp.An
2019-02-25 23:24:11 - Konsultasi dengan Dokter Spesialis : a. Konsul Via Telpon bila ada
16.000
ma (1x) 0 16.000
SUBTOTAL 16.000 0 16.000
TINDAKAN
2019-02-25 23:26:44 - Asuhan Keperawatan/Kebidanan per shift (1x) 15.000 0 15.000
2019-02-25 23:26:44 - Injeksi obat/tindakan (IM, IV, SC) (1x) 2.500 0 2.500
2019-02-26 08:42:14 - Observasi Bedside Monitor (paket/hari) (1x) 14.000 0 14.000
2019-02-26 08:42:14 - Pemberian Oksigen (Paket/24 jam) (1x) 14.000 0 14.000
2019-02-26 08:42:14 - Pemeriksaan TTV (paket/hari) (1x) 8.000 0 8.000
SUBTOTAL 53.500 0 53.500

TOTAL UNIT : RUANG PULIH SADAR 187.500 0 187.500

SUB TOTAL : 5.752.073.00 PEMBAYARAN

Uang Muka : 0,00
DISKON : 0,00
TUNAI : 5.752.073,00
TOTAL TAGIHAN : 5.752.073,00 KREDIT : 0,00
Dengan Rincian : Charge Kredit : 0,00
Bea Pasien : 5.752.073,00 TRANSFER : 0,00
Bea Rekanan : 0,00 ASURANSI : 0,00
Bea Charge CC : 0,00 PERUSAHAAN : 0,00

TOTAL PEMBAYARAN 5.752.073,00

Print Date Time : 08/03/2019 11:31:35 Print By Page 4 of 4