Cirugía Cardiovascular

Por: Karina Núñez

Prof. Requena
 Definición
Las cardiopatías son la principal causa de muerte en los países
desarrollados.
La cirugía cardiaca es aquella dirigida a solventar las patologías
cardiacas y ha experimentado una importante evolución en los
últimos 35 años, lo que permite que hoy pueda darse solución
quirúrgica a la mayoría de las patologías, tanto adquiridas
como congénitas.
Todo ello es gracias a los avances en cirugía, a la construcción de
prótesis valvulares avanzadas, a las técnicas de circulación
extracorpóreas, a los avances en la protección del miocardio
ante la isquemia, a las nuevas técnicas de exploración y
diagnóstico, a los progresos en el cuidado postoperatorio de
los pacientes.
Dentro de las intervenciones quirúrgicas que desarrolla la cirugía
cardiaca, las más usuales son: Valvulopatía Mitral,
Valvulopatía Aórtica, Valvulopatía Tricúspide, Valvulopatía
Pulmonar, Cirugía Coronaria de Revascularización entre otras.
 Un poco de historia
En los EU se realizan miles de intervenciones cardiacas todos los
días.
2007- Se realizaron cerca de 408,000 baypass coronarios.
2009- Mas de 2.200 transplantes cardiacos.
Hay escasez de órganos.
Antes la cirugía cardio vascular era un sueno, luego de la II
Guerra Mundial los cirujanos sabían como reparar afecciones
cardiacas pero no tenían la capacidad de detener el corazón
para intervenirlo sin causar daño.
Dos adelantos importantes en medicina hicieron posible la
cirugía vascular:
La maquina de circulación extracorpórea – Asume las
funciones del corazón.
Las técnicas de enfriamiento corporal – Permiten
prolongar el tiempo de intervención sin causar daño.
 Objetivos
Conocer:
Las Áreas vinculadas con la cirugía cardiovascular
Que es la Maquina de Circulación Extracorpórea
Que son las técnicas de enfriamiento
Quienes están en el quirófano durante la intervención
Algunos Procedimientos Quirúrgicos Cardiovasculares
Áreas vinculadas con la cirugía cardiovascular:
Recuperación Cardiovascular
Unidad de Cuidados Intensivos y Telemétricos
Pisos de Cuidados Intermedios
Epidemiología e Insectología Clínica
Enfermería
Quirófanos

Algunos Procedimientos Quirúrgicos Cardiovasculares

Bypass Coronario
Reparación o Sustitución Valvular
Cirugía Antiarrítmica
Reparacion de Aneurismas
Revascularizacion Transmodica Con Lazer (RTML)
Endarterectomia Carotida
Transplante Cardiaco
Marcapasos
 Antes de la estancia en el hospital
La mayoría de los pacientes son ingresados en el hospital el día
anterior a la intervención o, en algunos casos, la mañana de la
intervención.
Se le orientará que se bañe la noche anterior a la intervención, a
fin de reducir la cantidad de microbios en la piel. Una vez
ingresado, se lavará, se desinfectará con un antiséptico y, de
ser necesario, se afeitará la zona operatoria.
Se le aplicara, anestesia. Como el riesgo de sufrir complicaciones
de la anestesia es menor si el paciente está en ayunas, se le
pedirá que no coma ni beba nada después de la medianoche
del día anterior a la intervención. Si come o bebe algo después
de la medianoche, es importante que notifique al anestesiólogo
y al cirujano.
Si fuma, debe dejar de fumar durante por lo menos las dos
semanas anteriores a la intervención. Fumar antes de la
intervención puede dar lugar a problemas relacionados con la
coagulación de la sangre y la respiración.
Antes de la intervención, posiblemente deba realizarse un
electrocardiograma o EKG, algunos análisis de sangre y orina, y
una radiografía de tórax, para que el cirujano cuente con la
información más reciente sobre su estado de salud. Se le
administrará algo para relajarlo (un leve sedante) antes de
llevarlo al quirófano.
Se le colocarán en el pecho pequeños discos de metal denominados
«electrodos». Estos electrodos se conectan a un
electrocardiógrafo que registrará el ritmo y la actividad eléctrica
del corazón. Se le administrará un anestésico local para
insensibilizar la zona donde se introducirá un tubo plástico
(denominado «vía») en una arteria de la muñeca. Una vía
intravenosa (IV) se introducirá en una vena. La vía IV se
empleará para administrarle el anestésico antes de la operación y
durante la operación.
Una vez que esté usted totalmente dormido, se le introducirá en la
tráquea un tubo que se conectará a un aparato denominado
«respirador», cuya función es mantener la respiración. Otro tubo
se introducirá por la nariz y el esófago hasta llegar al estómago.
Este tubo impedirá que se acumulen líquidos y aire en el
estómago para que, al despertarse, no sufra de náuseas ni
distensión abdominal. Se le introducirá en la vejiga un tubo
delgado denominado «sonda», para conducir al exterior la orina
producida durante la operación.
En todas las intervenciones de reparación o sustitución valvular
se utiliza una máquina de circulación extracorpórea. La
máquina bombea sangre rica en oxígeno a todo el organismo
mientras el corazón está detenido. Un perfusionista o
especialista en flujo sanguíneo opera la máquina de
circulación extracorpórea. Antes de conectar al paciente a esta
máquina, se le administra un diluyente de la sangre
(anticoagulante) para evitar la coagulación de la sangre. El
cirujano cardiovascular dirige el equipo quirúrgico, que
incluye otros cirujanos ayudantes, un anestesiólogo y
enfermeras quirúrgicas.
Después de conectar al paciente a la máquina de circulación
extracorpórea, se detiene y enfría el corazón. A continuación
se realiza una incisión en el corazón o la aorta, según la
válvula que deba repararse o sustituirse. Una vez que el
cirujano ha terminado la reparación o sustitución, se reanima
el corazón y se desconecta al paciente de la máquina de
circulación extracorpórea.
La intervención puede tomar unas 2 a 4 horas o más, según el
número de válvulas que deban repararse o sustituirse.
 Tiempo de recuperación
Orientar al paciente a una posible estancia en el hospital
de approx una semana, durante la cual permanecerá
de uno a tres días en la unidad de terapia intensiva.
El restablecimiento tras una intervención valvular puede
tomar mucho tiempo, según el estado de salud del
paciente antes de la operación. Tendrá que descansar
y limitar sus actividades. El médico podría indicarle
que comience un programa de ejercicio físico o un
programa de rehabilitación cardiovascular.
Si trabaja en una oficina, típicamente podrá reintegrarse
al trabajo dentro de unas 4 a 6 semanas. Si en cambio
ocupa un puesto físicamente exigente, posiblemente
deba esperar más tiempo.
 La vida después de una sustitución valvular
La mayoría de las operaciones de reparación y sustitución valvular son
exitosas. En algunos casos excepcionales, una reparación valvular
podría no ser eficaz y posiblemente deba realizarse otra
intervención.
Los pacientes con una válvula biológica posiblemente deban cambiarla
en 10 a 15 años. Las válvulas mecánicas también pueden fallar, por
eso los pacientes deben advertir a sus médicos si tienen síntomas de
un fallo valvular.
Los pacientes que tienen una válvula mecánica deben tomar diluyentes
de la sangre el resto de su vida. Como estos medicamentos aumentan
el riesgo de hemorragias internas, estos pacientes siempre deben
llevar puesta una pulsera de alerta médica e informar a su médico o
dentista que están tomando un diluyente de la sangre.
Aunque no esté tomando un diluyente de la sangre, siempre debe
informar al médico y al dentista que se ha sometido a una
intervención valvular. Si se someterá a un procedimiento quirúrgico
o dental, deberá tomar un antibiótico antes del procedimiento. Las
bacterias pueden penetrar en la corriente sanguínea durante estos
procedimientos. Si las bacterias penetran en una válvula reparada o
artificial, pueden causar una enfermedad grave denominada
endocarditis bacteriana. Los antibióticos pueden prevenir la
endocarditis bacteriana.
 Maquina de Circulación
Extracorpórea
También se conoce como Maquina de
Derivación Cardiopulmonar.
Se encarga de bombear y oxigenar la sangre, lo
que hacen el corazón y los pulmones.
El corazón permanece inmóvil durante la cirugía
de corazón abierto que tampoco estará lleno de
sangre.
La maquina transporta la sangre desde la
aurícula derecha a un recipiente especial – el
oxigenador – donde las burbujas de oxigeno se
mezclan con la sangre y se introducen en los
glóbulos rojos. Esto hace que cambie de color
oscura (con pobre de oxigeno) a rojo vivo (rica
en oxigenación).
Luego, un filtro retira las burbujas de aire de la
sangre rica en oxigeno y pasa por un tubo
plastico hasta llegar al principal conducto de
sangre (la aorta).
De la aorta, la sangre llega al resto del
organismo.
 Puede suplir las
funciones del
corazón y pulmones
por varias horas. Unos
técnicos capacitados (los perfusionistas-especialistas
en le flujo de sangre) se aseguran que la funcione
correctamente durante la intervención, mientras los
cirujanos tratan de limitar el tiempo.
 Técnicas de Enfriamiento
Permiten detener el corazón durante periodos prolongados sin
dañar el tejido cardiaco.
Las temperaturas bajas evitan que el tejido cardiaco se dañe
porque reducen la necesidad de oxigeno al corazón.
El corazón puede enfriarse de 2 maneras:
Al pasar por la maquina de circulación extracorpórea.
Esta sangre y fría reduce la temperatura corporal al
introducirse en el cuerpo.
Bañar el corazón en agua salada o solución salina fría.
Cuando el corazón se ha enfriado, enletece y se detiene.
La inyección de una solución especial de potasio en el corazón
puede acelerar este proceso y detener el corazón por completo.
De esta manera, el tejido cardiaco generalmente, no sufre danos
durante unas 2-4hrs.
 Quienes están en el quirófano
durante la intervención?
Cirujano cardiovascular – Dirige el equipo quirúrgico y realiza
las partes clave de la intervención.
Cirujanos ayudantes – Siguen las instrucciones del cirujano
cardiovascular.
Anestesiólogo cardiovascular – Administra los medicamentos
que duermen al paciente durante la intervención (anestesia).
Aplica la cantidad adecuada (para no matarlo) y vigila el
respirador – aparato que sustituye la respiración del paciente
durante la intervención.
Perfusionista – Opera la maquina de circulación extracorpórea.
Enfermeras cardiovasculares – Capacitadas especialmente para
ayudar durante la intervención cardiaca.
 Bypass Coronario
Intervención cardiaca mas común.
También denominada bypass aortocoronario con injerto,
derivación aortocoronaria, bypass aortocoronario,
revascularización quirúrgica o intervención de bypass.
Procedimiento:
Coser una sección de una vena de la pierna o una arteria
del pecho u otra parte del cuerpo para sustituir la sección de la
arteria coronaria dañada.
Así se crea una nueva ruta por la que puede pasar la
sangre, para que el músculo cardiaco pueda recibir la sangre
rica en oxigeno para poder funcionar adecuadamente.
 Verificar
La mayoría de las veces, el mejor tratamiento para la angina de
pecho es el bypass coronario. Pero para algunos pacientes que
tienen una enfermedad cardiovascular muy grave u otros
problemas de salud, la intervención de bypass podría ser
demasiado peligrosa. Además, algunos pacientes podrían
haberse realizado ya muchos bypass coronarios y no poder
realizarse intervenciones adicionales de bypass.
Para los pacientes que no pueden someterse a una intervención de
bypass, existe un procedimiento denominado
«revascularización transmiocárdica con láser» o RTML. La
RTML no cura la EAC pero puede reducir el dolor de la
angina de pecho.
Durante la intervención se divide el esternón, se
detiene el corazón y la sangre se deriva a la
maquina de circulación extracorpórea.
A diferencia de otros tipos de intervenciones
donde no se abren las cavidades del corazón.
Cuando hablamos de un bypass simple, doble,
triple o cuádruple, nos referimos al numero de
arterias que se sortean o intervienen.
El numero de arterias intervenidas no
necesariamente indica la gravedad de la
enfermedad cardiovascular.
 Reparación o Sustitución Valvular
El corazón bombea la sangre en una sola
dirección.
Las válvulas cardiacas desempeñan un papel
clave al abrir y cerrarse con cada latido.
Los cambios de presión detrás y delante de las
válvulas les permiten abrir y cerrar
precisamente en el momento debido y luego
cerrarlas firmemente para evitar el retroceso de
la sangre.
 Dos problemas mas comunes de las valvulas
que requieren intervención quirurgica son:
Estenosis = Las válvulas no se abren lo suficiente y solo
puede pasar una pequeña cantidad de sangre, por lo
que las válvulas se engrosan, endurecen o se
fusionan. Con cirugía, se abre la válvula o se
sustituye por una nueva.
Regurgitación = Insuficiencia cardiaca o incompetencia.
La válvula no cierra bien por lo que hay un escape
retrogrado de sangre en lugar de fluir como
corresponde. Con cirugía, se abre la válvula o se
sustituye.
 Cirugía Antiarrítmica
Arritmia = Irregularidad del ritmo natural del corazón.
Por lo general se tratan primero con medicamentos.
Tratamientos que puede incluir:
Cardioversion Eléctrica = Se emplea unas paletas?
para administrar una descarga eléctrica al corazón
para normalizar el ritmo cardiaco.
Ablación con Catéter = Se emplea un instrumento
especial para destruir las células que causan la
arritmia.
Dispositivos de Estimulación y Control del Ritmo =
Marcapasos, desfibriladores cardioversores
implantables (DCI).
Cuando estos tratamientos no son eficaces, se
interviene quirúrgicamente.
Un tipo de intervención antiarrítmica es la
Cirugía de Cox o Técnica de Laberinto.
Llamada así por que se crea un laberinto de
nuevas vías de conducción eléctrica para que
los impulsos eléctricos puedan propagarse
fácilmente por el corazón.
Se utiliza para tratar la Fibrilación Auricular, el
tipo mas común de arritmia.
 Reparación de Aneurismas
Aneurisma = Dilatación parecida a un globo que se
produce en un vaso sanguíneo o la pared del corazón.
Se produce cuando se debilita una pared o un vaso
sanguíneo del corazo. La presión de la sangre empuja
la pared hacia fuera y forma lo que podría describirse
como una ampolla
A menudo pueden repararse antes de que se rompan.
Se producen típicamente en el ventrículo izquierdo –
aneurismas ventriculares izquierdos.
Se pueden formar luego de un ataque cardiaco.
Si un este aneurisma ocasiona un latido irregular o una
insuficiencia cardiaca, posiblemente deba realizarse
una intervención de corazón abierto para extirpar la
parte dañada.
Revascularización Transmiocardica
con Láser (RTML)
Angina de Pecho = Dolor que se manifiesta cuando una
de las arterias coronarias se daña y no puede
suministrar suficiente sangre a una parte del corazón
para satisfacer su necesidad de oxigeno.
Isquemia = Aporte deficiente de sangre oxigenada al
corazón.
La angina generalmente se produce cuando el corazón
tiene mayor necesidad de sangre rica en oxigeno
(ejercicio).
Casi siempre es ocasionada por una enfermedad arterial
coronaria (EAC).
 Procedimiento
Se emplea un láser para crear pequeños canales en le
músculo cardiaco para que fluya directamente al
músculo cardiaco desde una de las cavidades del
corazón.
Aumenta el flujo de sangre y el corazón recibe mas
oxigeno.
Este es un ultimo recurso para pacientes que se has
sometido a muchas intervenciones de bypass
coronario y no pueden someterse a otro.
 Endarterectomia Carótida
La enfermedad de las arterias es una enfermedad que
afecta los vasos sanguíneos que conducen a la cabeza
y el cerebro.
Al igual que el corazón, las células del cerebro necesitan
un constante suministro de sangre rica en oxigeno.
Esta sangre llega al cerebro por medio de las dos
grandes arterias carótidas ubicadas en la parte
delantera del cuello y las dos arterias vertebrales mas
pequeñas ubicadas en la parte trasera del cuello.
Las arterias vertebrales derecha e izquierda se unen en
la base del cerebro y forman la arteria basilar.
Un ataque cerebrovascular o cerebral se produce cuando
la placa de grasa obstruye las arterias carótidas y el
cerebro no produce oxigeno.
 1 Arteria cerebral anterior
2 Arteria cerebral media
3 Arteria comunicante post.
4 Arteria basilar
5 Arteria cerebelosa posteroinferior
6 Arteria espinal anterior
7 Arteria carótida interna
8 Arteria carótida externa
9 Arteria vertebral
10 Arteria carótida común
11 Arteria subclavia
Es el tratamiento quirúrgico mas común para la
enfermedad de las arterias carótidas.
Primero se hace una incisión en el cuello en el
lugar donde se encuentra la obstrucción.
Se introduce un tubo por encima y debajo de la
obstrucción para mejorar el flujo sanguíneo y
poder abrir la arteria carótida y limpiarla.
O solo se detiene el flujo de sangre lo suficiente
para limpiar la arteria.
 Trasplante Cardiaco
Los primeros trasplantes cardíacos se realizaron hacia
fines de la década de los sesenta. Pero no fue sino
hasta que se comenzaron a utilizar medicamentos
antirrechazo (inmunosupresores) en la década de los
ochenta que el procedimiento llegó a ser una
operación aceptada.
En la actualidad, los trasplantes cardíacos dan
esperanzas a un grupo de pacientes que de lo
contrario moriría de insuficiencia cardíaca.
 Motivos para realizar un trasplante
La necesidad de un trasplante cardíaco puede deberse a uno de
varios problemas cardiovasculares que dañan el músculo
cardíaco. Los dos problemas cardiovasculares más comunes
son la enfermedad arterial coronaria (la acumulación de placa
en las arterias del corazón) y la cardiomiopatía idiopática
(enfermedad del músculo cardíaco de origen desconocido).
A medida que la enfermedad cardiovascular se agrava, el corazón
se debilita y va perdiendo la capacidad de bombear sangre rica
en oxígeno al resto del organismo. Como el corazón debe
esforzarse más para bombear sangre al organismo, trata de
compensar aumentando de tamaño (hipertrofia). Con el
tiempo, el corazón se esfuerza tanto para bombear sangre que
simplemente se «desgasta» y ya no puede satisfacer siquiera
las más simples necesidades del organismo. A veces los
medicamentos, los dispositivos de asistencia mecánica
cardíaca y otros tratamientos pueden ayudar e incluso mejorar
el estado de salud del paciente. Pero cuando estos tratamientos
no dan resultado, el trasplante es la única opción.
El complicado sistema de conducción eléctrica del corazón comienza en la
aurícula derecha, más precisamente en una estructura de tejido
muscular modificado conocida como nodo senoauricular (o nodo
sinusal). El nodo SA, ubicado en la pared posterior de la aurícula
derecha es el marcapasos natural del corazón. Sus células
especializadas disparan, al auto-excitarse, un impulso eléctrico que se
esparce por las aurículas a través del haz de Bachman, de manera que
ambas aurículas se contraen al mismo tiempo. La contracción de las
aurículas impulsa la sangre hacia los ventrículos a través de las
respectivas válvulas.
El impulso que comenzó en el nodo SA viaja hacia otra estructura de
tejido muscular especializado ubicada en la base de los ventrículos: el
nodo aurículoventricular. Este nodo actúa como una línea de retardo
que enlentece la propagación del potencial de acción. Esto permite que
toda la sangre de las aurículas sea vaciada hacia los ventrículos antes de
su contracción. Luego, el potencial de acción llega hasta el haz de His y
de ahí a las fibras de Purkinge. Estas fibras conductoras del potencial
de acción están distribuidas en dos secciones: una inerva al músculo del
ventrículo derecho y la otra el músculo del ventrículo izquierdo. El
potencial de acción se propaga a través de las fibras de Purkinge a gran
velocidad, aproximadamente a 2 m/s. Esto causa que los ventrículos se
contraigan rápido y súbitamente, bombeando la sangre, a través de las
respectivas válvulas, al exterior del corazón. La contracción de los
ventrículos se conoce como sístole, mientras que su relajación se
denomina diástole.
Marcapasos
Marcapaso con Desfibrilador
Modalidades de marcapasos
Marcapasos temporales
Marcapasos endocavitarios (también llamados transvenosos) a través de
una vena central se inserta un electrocatéter en la aurícula derecha (para
el marcapasos auricular) o en el ventrículo derecho
En marcapasos transcutáneos (llamados externos), la energía se suministra
a través de la pared del tórax mediante electrodos de superficie. Se
utilizan en situaciones urgentes, cuando no se ha insertado un
electrocatéter o están contraindicados los procedimientos invasivos.
Marcapasos epicárdicos durante la cirugía cardiaca, en este tipo se sutura un
alambre en epicardio y se lleva a través de la pared del tórax;
posteriormente se inserta otro en piel y los dos alambres se colocan en los
bornes del generador de impulsos.
Marcapasos definitivos o permanentes. El electrocatéter se inserta por medios
quirúrgicos en el ventrículo derecho utilizando la vía transvenosa y se
coloca en el endocardio. Este catéter se une a un generador de
impulsos pequeño, sellado y accionado por baterías, que se inserta en
la pared del tórax, por lo general bajo la fascia pectoral. Las baterías
que se utilizan en marcapasos permanentes duran de cuatro a 12 años,
según el tipo y la función del dispositivo.
1º FASE PREVIA O PERIODO DE PREIMPLANTACIÓN

Complicaciones Potenciales Valoración focalizada Intervenciones

relacionadas con la prescripción médica
Las complicaciones potenciales durante la fase previa a la intervención de
incluyen:
Reacción alérgica
Traumatismo
Intervención de Enfermería - La enfermera comprobará si el paciente sufre:
Algún tipo de alergia.
Algún tipo de proceso que dificulte o contraindique la realización del
procedimiento.
Estudios diagnósticos
Estudio de coagulación sanguínea.
Bioquímica y hemograma completo.
Terapias
Administración de fármaco ansiolítico
Preparación de anestésico local para infiltrar la zona de inserción.
Preparar y/o controlar la administración de isoproterenol
Valorar el nivel de temor: leve, moderado o grave.
Proporcionar un ambiente relajado y tranquilo.
Reforzar la explicación del médico sobre el motivo de
la implantación temporal del marcapasos.
Describir al paciente el aspecto físico del laboratorio
o quirófano donde se desarrollará la intervención.
Explicar al paciente que estará despierto durante la
intervención, aunque se le dará un sedante que le
ayudará a relajarse.
Valorar datos objetivos: sudoración, inquietud,
temblor, tensión facial, voz temblorosa…
Valorar datos subjetivos: sentimientos de aprensión,
nerviosismo y preocupación.
Fomentar la colaboración del paciente durante la prueba.
Instruir con respecto a la inserción del marcapasos y las
sensaciones asociadas, explicando:
Preparación de la piel donde ha de hacerse la inserción.
Aplicación de anestesia local mediante una inyección en la
zona de acceso.
Las sensaciones esperadas de presión y tirón durante la
inserción del cable.
Colocación del aparato de Rayos X sobre el cuerpo y los
sonidos agudos del mismo.
La vuelta a la sala de recuperación o unidad con la
telemetría y marcapasos externo.
Valorar, durante todo el proceso, la comprensión de la
información aportada.
Intervenciones relacionadas con la prescripción médica:
Estudios diagnósticos: RX de tórax, para comprobar la correcta inserción del
marcapasos, EKG
Terapias
Controlar los signos y síntomas de arritmias tales como: FC por debajo de 60
o por encima de 100 latidos por minuto, alteraciones en el ECG,
palpitaciones, hipotensión, dolor torácico...
Controlar el fallo del marcapasos, caracterizado por:
Fallo de captura, en el caso de que el paciente dependa de su ritmo
cardiaco intrínseco y esté en asistolia estaremos ante una situación grave y
de riesgo vital; puede ser debido a agotamiento de la batería del generador,
o a requerimientos de miliamperaje mayores, desplazamiento del electrodo,
o también a una desconexión de cables en la que los bornes se han
aflojando y el generador pierde la señal del impulso. Se debe asegurar la
unión del generador con los terminales del electrodo evitando que ejerza
tensión sobre el mismo.
Fallo de sensado, es decir, no detecta y descarga haciendo caso omiso del
ritmo del paciente, es debido a un fallo de sensibilidad. Este puede deberse
a un nivel de sensado muy bajo, muy alto o a defectuosa posición del
catéter y también a defectos de los mecanismos de sensibilidad en el
generador (interferencia eléctrica). En el electrocardiograma observaremos
que el marcapasos no se inhibe cuando debería hacerlo. Tanto la irritación
endocárdica como la competición del mismo puede inducir a fibrilación
ventricular.
Muchas Gracias Por Su Atencion