Sindrome de desacondicionamiento fisico en
el paciente en estado critico y su manejo
Resumen
‘1 este trabajo describimos tas principales mani-
festaciones clinicas del Sindrome de Desacon-
diclonamiento Fisico a que estin expuestos los
pacientes en estado crtico 0 con inmovilizacion protongada
‘en cama y presentamos el programa de tratamiento que
hemos disefiado y tlevamos a cabo en la Fundacién Santa
Fe de Bogota con el fin de pravenirlo y combatirio en forma
‘temprana y adecuada.
E! paciente que se encuentra criticamente enfer-
‘mo, frecventemente esta sometido a un importante grado
de inmovilizacién, el cual conteva a el Sindrome de Desacon-
dicionamiento Fisico. Este sindrome se caracteriza por atrofia
‘muscular de ts fibras tipo I, fatiga muscular por menor capa~
dad oxidativa de la mitocondria, baja tolerancia al deficit
de oxigeno y mayor dependencia del metabolismo anaeré-
bico. Si permanece inmovilizado por tres semanas piorde el
150% de la fuerza muscular; se acompafia de cambios meta-
blicos importantes consistentes en pérdida aumentada de
ritrégeno uréico de 2 a 12 gridia, pérdida de calcio de hasta
4 ida y balance negativo de sodio, potas y fésforo, Luego
de 8 semanas de inmovilidad se desarrolla intolerancia a
carbohidratos y pérdida del 16% de masa ésea; mayor riesgo
para desarrollar trombosis venosa profunda, hipotensién
ortostatica, Gleeras de presién y anquilosis articular por
pérdida de ague, glucosaminoglicanos y aumento en la de-
‘gradacién y sintesis de colégeno periarticular.
Enel paciente en estado crtico se desarrofa una
polineuropatia periférica, responsable de una intubacién pro-
longada y difcullad para destete del ventlador. Seha descrto
ue se presenta con una frecuencia del 70 al 75% de los
pacientes que cursan con sepsis y falla mutisistémica. En
‘Académico Jorge Pardo Ruiz*
Doctor Jorge Luis Pardo
la fisiopatologta se ha encontrado cambios de degeneracién
‘axonal en los nervios sensitives y motores, cromatolisis de
las células de! asta anterior, fata de autoregulacién microvas-
cular y alteraciones en el sistema de transporte axonal. En
tun estudio que realizamos en ta Fundacién Santa Fé de
Bogoté encontramos una frecuencia del 78,5 % en un grupo
de 14 pacientes estudiados mediante electromiografia y
velockdades de conduccion nerviosa, en 2 pacientes se en-
ccontré riopatia catabdlica diafragmatica. Delos 14 pacientes.
‘286 lagré hacer saguimiento electrodiagnéstico a los 14 dias
‘en6 pacientes, 3 mejoraron, dos permanecieron sin cambio
¥ 1 progresé al empeoramiento. La forma de compromiso
‘encontrada fue polineuropatia de predominio axonal sensitive
¥ motora lo cual también esta de acuerdo con la literatura
reportada. Hoy en dia se considera que la polineuropatia
del paciente en estado critico hace parte del sindrome de
‘sepsis y fala muitiorgénica y que el método indicado para
el diagnéstico son los estudios de electromiogratia y
velocidades de conduccién nerviosa.
‘Sindrome de desacondicionamiento fisico
Se define el sindrome de desacondiciona-
miento fisico como el deterioro metabilice y sistémico
del organismo como consecuencia de la inmovilizacion
prolongada; las alteraciones metabilicas se comienzan
a observar en las primeras 24 horas de inmovilizacién.
Existen algunos factores que influyen sobre la magni-
tud del cambio dentro de los cuales los més sobresa-
lientes son : 1) severidad de la enfermedad o lesién,
2) duracién del periodo de reposo, 3) patologia conco-
mitante como diabetes , desnutricién, etc., 4) reserva
cardiovascular, 5) edad y sexo.
* Dela Seccién de Rehabiltacién Fundacién Santa Fe de Bogota. Miembro Emérito (Dr Pardo Ruiz), Miembro ActvoOr.Jorge Luis Pardo).
Revista MEDICINA - Vol. 23 No. 1(55) - Abril 2001 29Tasta 1. Manifestaciones clinicas
4. Sistema Nervioso
Neuropatias por atrapamiento
Deprivacién sensorial
Inooordinacién
Alteracién patrén del suerio
Tendencia a la depresién
Pérdida memoria inmediata
2. Sistema Muscular
Atrofia muscular
Debilidad muscular
Disminucién a la tolerancia al ejercicio
Resistencia a la Insulina
Disminucién ATP
Disminucién de la sintesis protéica
3. Sistema Esquelético
Osteoporosis
Fibrosis y anquilosis articular
4, Sistema Cardiovascular
‘Aumento de la frecuencia cardiaca en reposo
Disminucién volumen de eyeccién
Atrofia misculo cardiaco
Hipotensién ortostatica
Flebotrombosis,
5. Sistema Respiratorio
Disminucién de la capacidad vital
Disminucién de la ventitacién voluntaria maxima
Alteracién del mecanismo de la tos
Incoordinacién neumofénica
6. Sistema Gastrointestinal
Constipacién
Anorexia
7. Sistema Genitourinario
‘Aumento de la diuresis
Hipercalciuria
Litiasis renal
Incontinencia por rebosamiento
‘Aumento infecciones urinarias
Disminucién fitracién glomerular
8, Sistoma Endocrino
Intolerancia a la glucosa
Atteracién ritmo circadiano
Disminucién hormona paratiroidea
‘Aumento de la actividad de renina plasmatica
‘Aumento de la secrecién de aldosterona
9, Metabolismo y Nutricion
‘Aumento de la excrecién de nitrégeno
‘Aumento de la excrecién de calcio
‘Aumento de la excrecién de fésforo
10. Sistema Tegumentario
Ulceras por presién
Edema
Bursitis subcutanea
4. Sistema nervioso
Se presentan alteraciones tanto en el
sistema nervioso central como peritérico.
Transtomios emocionales y de la conducta
con tendencia a la depresién, aisiamiento y deficits
intolectuales manifestados por pérdida de la memoria
reciente. Transtomos del patrén de suet, labilidad
autonémica, e incoordinacién.
tra complicacién frecuente son las neuro-
patias periféricas por atrapamiento. La mas frecuente,
la del nervio peroneal a nivel de la cabeza del peroné,
siguiendo en frecuencia el atrapamiento del nervio
cubital en el codo.
2. Sistema muscular
‘Se manifiesta por debilidad muscular gene-
ralizada, atréfia muscular, disminucién de la tolerancia
al ejercicio, resistencia a la Insulina y cambios meta-
bolicos.
Los estudios de Mueller han demostrado que
tuna persona en reposo en cama pierde entre 1a 1,5
{a fuerza de torque por dia en las dos primeras sema-
‘nas, que corresponde aproximadamente a una pérdida
‘entre ef 10 al 20% por semana; la pérdida es mayor
ena primera semana de inmovilizacién. Los musculos
antigravitatorios como los gastrocnemios y paraes-
pinales son los que més répido se debilitan y se atro-
fian, siondo los menos afectados los musculos peque-
#05 como los intrinsecos de manos, lo que se ha corre-
Revista MEDICINA - Vol. 23 No. 1(55) - Abril 2001laclonado en los estudios de biopsia muscular donde
se observa atrofia predominantemente de fibras tipo |.
La inmovilizacion conileva a una disminucién en la
produccién de ATP, menor utiizacién de glicégeno y
disminucién en la sintesis proteica ; estas alteraciones
metabdlicas se comienzan a observar en forma muy
temprana en las primeras 6 horas de inmovilizacién,
‘Cuando se reasume la actividad fisica se requiere entre
2.a3 veces el tiempo de inmovilizacién para la recu-
peracién de la fuerza y del trofismo muscular.
3. Sistema esquelético
Osteoporosis: el hueso normalmente se
encuentra en un estado de equllbrio dinémico entre la
formacién y la resorcién. Este estado esté influenciado
Por el estrés que exista sobre ol hueso, conocida como
laley de Wolf. E1 soporte de peso es el principal estrés
‘que favorece la formacién de hueso, el estrés generado
por la actividad muscular también favorece la formacion
sea. Durante la inmoviizacion se pierde este estrés
yesto lleva a aumentar la reabsorcién ésea (actividad
‘osteocidstica) causando osteoporosis. Estos cambios
metabilicos se presentan en forma temprana a partir
de las primeras 30 horas de inmovilizacién. Se ha cal-
culado que se pierde un 1% del contenido mineral 65e0
vertebral por semana.
Fibrosis y anquilosis articular: La inmovi-
lizacién induce en el cartilago cambios degenerativos
‘con areas de necrosis y erosién, debido a cambios en
‘el balance de los proteoglicanos, Se acomparia de con-
‘racturas de los tejidos conectivos extra-articulares que
eventualmente pueden llevar a anquilosis de la articu-
lacién, estos cambios se inician en las primeras dos
‘semanas de inmovilizacién (ver tabla 2).
Tama?
Musculares —[Piely Tojdos Blandos] _Articulares
Desbalance Muscula| Esclaroderma | Enfermedades del
tejido conectvo
Enfermedad Quemaduras | Dolor
Neuromuscular
Trauma Cicatrioes Sepsis
Iramacion Inmoviliad
4. Sistema cardiovascular
La inmovilidad prolongada leva a importan-
tes cambios cardiovasculares. El primero de ellos es
tun aumento en la frecuencia cardiaca en reposo. La
raz6n de este aumento es poco clara pero parece estat
dada por un imbalance en la funcién del sistema
nervioso auténomo.
Después de un periodo de inmovilizacién, la
respuesta cardiovascular al ejercicio se altera. El
desacondicionamiento causa un aumento mayor de
la frecuencia cardiaca a cualquier nivet de ejercicio, la
respuesta de la frecuencia cardiaca a un ejercicio
‘submaximo después de tres semanas de reposo en
cama puede ser 30 a 40 latidos por minuto, mayor
que la esperada. Con estos cambios en la frecuencia
cardiaca el periédo diastdlico de tlenado del ciclo car-
diaco se acorta y se disminuye la perfusién miocardica.
Hipotensién ortostética: la posicién en de-
cibito produce un cambio en el volumen sanguineo
dentro del t6rax, contrariamente, la posicién de ple
‘aumenta el volumen sanguineo en las extremidades
inferiores. Esto causa una caida inmediata del retomo
\venoso con la consecuente disminucién del volumen,
de eyeccién y del gasto cardiaco. En una persona nor-
‘mal se produce una vasoconstriccién, un aumento de
la frecuencia cardiaca y un aumento de la presién ar-
terial sistélica compensatorias. La persona que ha
estado inmovilizada pierde esta capacidad de adap-
taci6n y desarrolla hipotensién ortostatica, puede de-
berse en parte a alteracién del reflejo baroreceptor
carotideo. Cuando una persona desacondicionada se
levanta hay un aumento anormal de la frecuencia car-
diaca hasta de 37 latidos por minuto y esto se acom-
Pafia de signos y sintomas de hipotensién ortostatica
‘como mareo, ndusea, sudoracién, palidéz, taquicardia,
ycalda de la presién sistblica. En casos severos puede
‘ourrir sincape y angina. La mayoria de estos efectos
‘curren en los primeros 4 @ 7 dias de inmovilizacon y
se desarrollan mas rapidamente en pacientes ancia-
nos.
Flebotrombosis: La trada de Virchow sefia-
la tres factores que contribuyen ala formacién de cod-
gulos: 1) Factores intrinsecos de la sangre, 2) Lesién
de la pared det vaso, 3) Estasis del flujo sanguineo.
La inmovilidad causa estasis sanguineo por la dis-
minucién det efecto de bomba normaimente generado
por la contraccién de los musculos gastrocnemios favo-
reciendo la fiebotrombosis. También se ha observado
que la inmovilidad aumenta la viscosidad sanguinea.
La flebotrombrosis aumenta el riesgo de tromboem-
bolismo pulmonar en el paciente inmovilizado,
&. Sistema respiratorio
‘Se observa una disminucién de la capacidad
vital con un patron restrictivo por compromiso de la
‘musculatura intercostal y contracturas en articulaciones
costoestemales. Hay una disminucién de la ventilacion
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