FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA

DENGAN DI RUANG GANDASTURI RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 14 JANUARI – 20 JANUARI 2019

Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama Ruangan :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Praktek :

I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFI KLIEN
1. Nama : ……………………………………………………..
2. No. RekamMedis : ……………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
4. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
5. Umur : ……………………………………………………..
6. Agama : ……………………………………………………..
7. Status Perkawinan : ……………………………………………………..
8. Pekerjaan : ……………………………………………………..
9. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………..
10. Alamat Rumah : ……………………………………………………..
11. Orang yang dekat dihubungi : ……………………………………………………..
12. Hubungan dengan klien : ……………………………………………………..
13. Tanggal MRS : ……………………………………………………..

B. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

………………………………………………………………….………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

E. GENOGRAM
F. ALASAN TINGGAL DI PANTI
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

H. RIWAYAT PEKERJAAN
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

I. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

J. RIWAYAT REKREASI
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

K. SISTEM PENDUKUNG
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

L. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
 2. Keyakinan tentang kesehatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

M. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : ………………………………………………………………………….
2. Tingkat kesadaran : ………………………………………………………………………….
3. (Composmetis/Apatis/Somnolen/Supor/Coma)
4. Glasgow Coma Scale : E….., M….., V…….
5. Tanda-Tanda Vital :
a. Suhu : ……………………………………..
b. Nadi : ……………………………………..
c. Tekanan Darah : ………………………….
d. Pernafasan : ………………………………
6. Tinggi badan : …………………………………
7. Berat badan : ………………………………….
8. IMT : ………………………………………….

9. Sistem Kardiovaskuler :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

10. Sistem Pernafasan

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

11. Sistem Integumen

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

12. Sistem Perkemihan

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

13. Sistem Muskuloskeletal

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

14. Sistem Endokrin

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

15. Sistem Imun

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

16. Sistem Gastrointestinal

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

17. Sistem Reproduksi

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
 18. Sistem Neurosensori
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

N. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 Apakah klien sering merasa gelisah?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 Apakah klien sering was-was atau khawatir?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

 Ada atau banyak pikiran?

……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

 Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain?

……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
  Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
 Cenderung mengurung diri?
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya”MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

3. Spiritual
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

O. ADL (Activity Daily Living)

Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
1. INDEKS KATZ
Termasuk katagori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia, (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi di atas
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu dari fungsi di atas
E. Mandiri kecuali, mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H. Lain-lain (ketergantungan sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai A,
B, C, D, E, F & G)
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun dia
dianggap mampu
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Termasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA
1 Makan (Feeding)
2 Mandi (Bathing)
3 Perawatandiri (Grooming) 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
4 Berpakaian (Dressing)
5 Buang air kecil (Bladder) 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
6 Buang air besar (Bowel)
7 Penggunaan toilet
8 Transfer
9 Mobilitas
10 Naik turun tangga
Skor Nilai
0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega,dll
2 = Mandiri
0 = Tergantung dengan orang lain
1 = Mandiri
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
0 = Tergantung dengan orang lain
1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju)
2 = Mandiri
terkontrol
1 = Kadang inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur)
0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1 = Kadang Inkontinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = mandiri
0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1orang)
3 = Mandiri
0 = Imobilitas (tidak mampu)
1 = menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu)
0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri

Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
 0-4 : Ketergantungan total
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

P. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan

Skore
No PERTANYAAN Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon anda?
Alamat anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu
seterusnya sampai bilangan terkecil)

Penilaian SPMSQ:
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : kerusakan intelektual berat
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam)
Nilai maksimum Nilai pasien Pertanyaan
Orientasi
5 Menyebutkan dengan benar ?
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
5 Dimana kita sekarang ?
o Negara.............................
o Wilayah............................
o Kota.................................
o Rumah sakit....................
o Lantai........
Registrasi
3 Sebutkan nama 3 objek: 1 detik untuk
mengatakan masing-masing. Beri 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti
setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata” ke
belakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut: tidak ada jika, dan atau
tetapi (1 poin)
Nilai total
 Keterangan:
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Q. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Pengkajian resiko jatuh pada klien dewasa/lansia menggunakan Skala Morse
Tgl
No Item Penilaian Jam
Skor IA 1 2 3
1 Usia
a. Kurangdari 60 0
b. Lebihdari 60 1
c. Lebihdari 80 2
2 De fisitSensori
a. Kacamata bukan bifocal 0
b. Kacamata bifocal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifocal 2
e. Katarak/ glaucoma 2
f. Hamper tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 RiwayatJatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh< 1 tahun 1
c. Jatuh< 1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
 6 PengobatandanPenggunaanAlatKesehatan
a. > 4 jenis pengobatan
b. Antihipertensi/ hipoglikemik/ antidepresan 1
c. Sedative/ psikotropika/ narkotika 2
d. Infuse/ epidual/ spinal/ dower catheter/
traksi 2
2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Kordinasi/ keseimbangan memburuk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nirse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furnitur 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/ penyakit jantung/ stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ Parkinson 2
c. Pascabedah 0-24 jam 3
Total skor
Keterangan
Resiko Rendah 0-7
Resiko Tinggi 8-13
Resiko SangatTinggi ≥ 14
Nama/ paraf

Catatan:
1. Pengkajian awal resiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit. Dituliskan
pada kolom IA (Initial Assessment)
2. Pengkajian ulang untuk pasien resiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode:
a. Setelah pasien jatuh (post Falls) dengan kode: PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode: WT
d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
 e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
R. INFORMASI PENUNJANG
1. Laboratorium :…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………..

2. Radiologi :…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………

3. Diagnosamedis :………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..

4. Terapimedis, obat dan lain-lain :………………………………………………………………….

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
II. ANALISA DATA
NO TGL/JAM DATA FOKUS INTERPRETASI MASALAH
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
………………………………………….………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………….………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………….………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
IV. RENCANA KEPERAWATAN

NO No Tujuan dan KH Intervensi Rasional Nama/

Dx. TTD
V. IMPLEMENTASI

No Nama/
No Tgl/Jam Implementasi Respon Klien
Dx TTD
VI. EVALUASI

No Tgl/Jam No Dx Evaluasi Nama/

TTD
 Denpasar,…………………………………
Mahasiswa,

(……….…………………………………………...)