Format Pengkajian

Stase Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian :……………………....... Tanggal MRS :.................................................

Jam pengkajian :…………………........... Jam MRS :.................................................
No RM :......................................

1. Biodata :
a. Pasien
Nama : …………………………………………………………………........
Tgl Lahir : …………………………………………………………………........
Agama : …………………………………………………………………........
Pendidikan : …………………………………………………………………........
Suku : …………………………………………………………………........
Pekerjaan : …………………………………………………………………........
Status Kawin : …………………………………………………………………........
Alamat : …………………………………………………………………........

b. Penanggung Jawab
Nama : …………………………………………………………………........
Umur : …………………………………………………………………........
Agama : …………………………………………………………………........
Pendidikan : …………………………………………………………………........
Pekerjaan : …………………………………………………………………........
Status : …………………………………………………………………........
Pernikahan
Alamat : …………………………………………………………………........
Hubungan : …………………………………………………………………........
dengan klien

1
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Stase Keperawatan Medikal Bedah

2. Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………........…………………………
………………………………………........……………………………………………………

3. Keluhan Saat Dikaji

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………................
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
a) Kanak-kanak :
b) Kecelaakan :
c) Pernah dirawat :
d) Operasi :
2) Alergi :
3) Imunisasi :
4) Kebiasaan :
5) Obat-obatan
a) Lamanya :
b) Macam :

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Stase Keperawatan Medikal Bedah

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...........................

Genogram

5. Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitas dan latihan
a. Sebelum Sakit
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

3
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Stase Keperawatan Medikal Bedah

2. Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Kenyamanan dan nyeri
a. Sebelum Sakit
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
Data Subyektif
Paliatif : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Provocatif : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Quality : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Region : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Scale : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Time :……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

4
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Stase Keperawatan Medikal Bedah

Data Obyektif : ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
5. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa
a. Sebelum Sakit
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

5
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Stase Keperawatan Medikal Bedah

6. Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
7. Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

6
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Stase Keperawatan Medikal Bedah

8. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
9. Sensori, persepsi dan kognitif
a. Sebelum Sakit
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

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Stase Keperawatan Medikal Bedah

6. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
Kesadaran : ………………………………………………………………………
GCS :………………………………………………………………………
Vital Sign : TD :……………mmHg
Nadi : Frekuensi : ……………x/mnt
Irama : …………………………………
Kekuatan/isi :…………………………………
Respirasi : Frekuensi :……………x/mnt
Irama : …………………………………
Suhu :…………….oC
b. Kepala :
Kulit Kepala :………………………………………………………………………
Rambut :………………………………………………………………………
Muka :………………………………………………………………………
Mata : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Hidung :………………………………………………………………………
Mulut : ………………………………………………………………………
Telinga : ………………………………………………………………………
c. Leher :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
d. Punggung :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
e. Dada : Bentuk : ………………………………………………………
1) Pulmo : Inspeksi : ………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………

8
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Stase Keperawatan Medikal Bedah

Perkusi : ……………………………………………………………
Auskultasi :…………………………………………………………
2) Cor :
Inspeksi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Auskultasi :…………………………………………………………

f. Abdomen
Inspeksi : ……………………………………………………………
Auskultasi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
g. Genetalia
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
h. Rectum :
DS : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………
i. Ektremitas :
DS : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

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Stase Keperawatan Medikal Bedah

DO : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
7. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
………………………………………………………………………………………………......
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Cara mengatasi perasaan tersebut
………………………………………………………………………………………………......
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
………………………………………………………………………………………………......
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
………………………………………………………………………………………………......
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
………………………………………………………………………………………………......
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
………………………………………………………………………………………………......
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
………………………………………………………………………………………………......
cara mengatasinya:
…………………………………………………………………………............
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
….…………………………………………………………………………….............................
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya:………………………………………………......
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:……………………………………….....

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Stase Keperawatan Medikal Bedah

Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari…………………………………………………………………
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :………………………………………………
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami:
………………………………………………………………………………………………......
8. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)

Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal :……… Jam :…………..
Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil

Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG :

Tanggal :………, Jam :…………..
Jenis Pemeriksaan Hasil Bacaan Kesan Interpretasi hasil

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Stase Keperawatan Medikal Bedah

9. Terapi Medis :
a. Cairan IV

b. Obat Parenteral

c. Obat Oral

d. Obat Topikal

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KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES BORNEO CENDEKIA MEDIKA
PANGKALAN BUN

ANALISA DATA

Nama klien : ………………………………... No. Register :………………………………...

Umur :………………………………… Diagnosa Medis :………………………………...

Ruang Rawat :………………………………… Alamat :…………………………………

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

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Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

PRIORITAS DIAGNOSA

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Stase Keperawatan Medikal Bedah

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES BORNEO CENDEKIA MEDIKA
PANGKALAN BUN

RENCANA TINDAKAN

Nama klien : ………………… No. Register:……………..……...

Umur : ………………… Diagnosa Medis:………………...
Ruang :…………………. Alamat :…………………………

Diagnosa Tujuan & Kriteria

No Intervensi
Keperawatan Hasil

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Stase Keperawatan Medikal Bedah

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES BORNEO CENDEKIA MEDIKA
PANGKALAN BUN

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien : ………… No. Register :…………………..

Umur : …............ Diagnosa Medis:…………………..
Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

Tanggal Nama/
No Dx Implementasi Respon
Jam TTD

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CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : …………………………… No. Register :…………………..

Umur : …………………………… Diagnosa Medis:…………………..
Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

Tanggal Kode Dx Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning Nama

/Jam Kep. (SOAP) Perawat

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