RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES BORNEO CENDEKIA MEDIKA PANGKALAN BUN

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY ………
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. … … …..
2. … …… …
Stridor  N/A
3. … … ….
Keluhan Lain: ... ... 4. … … ….

Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
BREATHING 2. … … …
PRIMER SURVEY

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. … …
2. … …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
3. … …
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …

Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
CIRCULATION 2. …. …. ….

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik 1. … …
2. … …
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
3. … …
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. … …
2. … …
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...
Intervensi :
... 1. … … …
2. … … …
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
3. … … …
 Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
EXPOSURE 2. …. … …
3. … … …

Deformitas :  Ya Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya Tidak
Abrasi :  Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya Tidak 1. … … …
Laserasi : Ya Tidak 2. … … …
Edema : Ya Tidak 3. … …. …
KeluhanLain:
……

Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
ANAMNESA 2. … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
1. … … …
2. … … …
Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

SECONDARY SURVEY

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ...
Intervensi :
Palpasi ... ... 3. … … …
4. … … …
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :