Capitolul Xt MALADIA DUPUYTREN Prin ins&si menirea ei, mana este supusa in permaneni cele mai diverse, adesea unor agresiuni traumatice Ocupatiilor profesionale. intre afectiunile cronice cAstigate ale méinii, retractia APonevroz9j boala Dupuytren — este un capitol care atrage numerosi Cercetatori, Clinician; Oameni de laborator. Etiologia misterioas’, patogenia obscury im com Si anatomia patologic’ si clinicé atat de cunoscute, clare, dar si atat de TRSt cy in cua 2 rig SUI View Catia inte ‘Ne, 1a Mare. constitui aaa : © Polimorge nstituit si constituie inc’ a adevaratd provocare intelectuals — Si terapeyy tt pentru acestia. uti } ; DEFINITIE 1 Boala Dupuytren se caracterizeaz4 clinic Prin retra (contractarea) in flexie permanenté si progresiva a unuia sau maj ae degete datorité unor fenomene degenerative conju p inctive predominant, Ja nivelul aponevrozei palmare si debuteazé prin aparitia unor nodujj si bride longitudinale palmare. Numele afectiunii este legat de cel al lui Dupuytren, care a comunicat (1832) doua cazuri si care a prezentat pentru prima dat solutia terapeutica chirurgicals aponevrotomia subcutand. Au existat insé si alti Plater (1614). in 1834 G. Goyrand consider& boala o malformatie congenitald, remarcand incidenta crescuta familiala. in 1951 Iselin si Dieckman in cadrul unui studiu clinic gi terapeutic, publict Clasificarea evolutiva in patru grade care, desi oarecum incompleta, ramane multi vreme cea mai folosita in literatura. Agrippa Ionescu gi colaboratorii publicd in 1983 o statistic de peste 900 2 Pacienti urmariti pe lungi perioade de timp cu analiza critica, detaliatd a rezultatelor tardive postoperatorii. Pentru intelegerea leziunilor este necesar a reaminti cdteva elemente & anatomie, respectiv anatomia normala a aponevrozei palmare. autori care au descris afectiunea - RAPEL ANATOMIC Je fal? a . de Este cunoscut cé numeroase fibre ale aponevrozei palmare se prind rac? i profundd a pielii, astfel incat retractia aponevrozei se insoteste de cutanaté (,,gropita”), 128 ———arte importanta a fibrelor longitudinale ale aponevrozel palmare fata dorsala a falangelor bazale si medii, ceea ce explica retractia in jnconoat® lor medii pe proximale sia celor din urm& pe metacarpiene. gesie 2 f012n9 circulare (turbionare) ale aponevrozei palmare acoperd (manson de ee ic) vasele si nervii mdinii si astfel se explica interesarea in procesul yorectic ieee ce penetreazd aponevroza gsi duce in acest mod la aparitia de retract Oe de la nivelul fesutului celular subcutanat si tegumentelor. Ste eaeceel palmare cu pielea are o semnificatie anatomica gi clinicd aan pielea palmar este mai groasa pentru G straturile epidermice nie jme mai mare, stratul germinativ este mult mai adanc cutat, iar patura es tesutul fibros este mult mai pronuntata, i a fort pliurile palmare constituie linii de fixare a pielii la ooo HW poeta ee fata de flexie a articulatiilor si are semnificatie functionalé legaté de principalele migcéri. CLINICA O Pi Debutul insidios este reprezentat de un nodul fusiform situat pe o bandelet& pretendinoasd si plasat de obicei pe fata palmara a articulatiei metacarpofalangiene 1y, care cu timpul, aderé la tegumentul ce se ombilicheaza la acest nivel. Progresiv, se extind procesele retractile ale aponevrozei palmare si duc la aparitia retractiei vicioase a degetului si apoi a degetelor. ingrosarea si retractia fibrelor transversale este responsabilé de apropierea (adductia) ireversibilé a degetelor, precum gi de devierea lor lateral (cubitala). Interesarea $i retractia aponevrotic4 are in mod clinic o topografie speciala, predominand pe una sau mai multe bandelete pretendinoase; in ordinea frecventei pentru degetele IV, V sau III, uneori fiind afectat gi degetul I si mult mai rar degetul II. & . kad . | 7, x aponevroza Preoperator intraoperator Fig. 42 Aspectul clinic al bolii Oupuytren unctul de plecare al leziunilor degenerative-retractile al 129 fh legiturs cu pi eeefibrelor aponevrozei palmare sunt emise mai multe teorij piele, in aponevroza ins&si sau in alte tesuturi palmare - cele cu debut cutanat si aponevrotic. iO tesutul Cele ul ETIOPATOGENIE Au fost emise multe teorii etiopatogenice, acceptiunea generala; existd insd, iy Predispozantj pentru aparitia bolii. feent Un numir important de pacienti cu aceasta boal’ ay yp, | Pozitiv (teoria geneticd), adic’ au avut ascendenti care ay suferit ni afectiune si de obicei pe linie masculin’ (80-90% din cazuri), 4 acess Microtraumatismele repetate sunt considerate de foarte mult factori favorizanti esentjali (au fost descrise foarte multe cazuri a Wt lucreaza cu perforatorul). Neti ca dar nici una un acord asupra existentg; a Unor Potrivit teoriei embriogenetice se mentine remanenta maj elemente musculare in aponevroza, care ar degenera la un anumit momey "HUltoy produce retractie. MH Siar Sunt sustinute, prin explicatii si ipoteze, o serie de alte neurologicé, endocrind (diabet zaharat), toxiinfectioasé (satu tabagism), factori alimentari, factori de mediu geografic etc, O remarcé de ordin semantic se poate face si ea se urmétoarea intrebare: sindrom"? teori, precy mism, Alcooisn, Poate concentra be nfetractia aponevrozei palmare este o boalé (maladie) Sau Prin definitie, notiunea de boalé presupune o etiologie unic’, defi dacé uneori recunoscuta la un moment dat. Sindromul se defineste ca u de semne gi simptome clinice ce poate fi determinat de mai multe cauze diferite, Din punct de vedere al chirurgului care examineazi gi opereaza un numa de Pacienti cu retractia aponevrozei palmare aceste realit&ti apar intr-o lumind cu tobi diferita, anume a unei diversitati de factori favorizanti, ori Poate de asocet patologice a caror prevalenta individual ramane un subiect deschis de controvers. Studiile moderne de biologie si fiziologie tisular§ au introdus concept modern de translatie epiteliu — mezenchim. Tranzlatia fenotipicd de la epiteliu la conjunctiv sau invers, constituie ‘ x ie, cain semn important pentru declansarea fenomenelor cicatriceale, fara inflamatie, @ maladia Dupuytren. it wae Transformarea din epiteliu in mezenchim si invers este numité transm metaplazica. . sang Raportul celulé — matrice fundamentalé este controlat ey tee secretorul citokinelor, Kininelor si prostaglandinelor si deci apare 0 Nou! 130 nit, char IN complex