Psicotrema, 1988. Vo 11, m1, pp. 1-12 ISSN 0214 9915 CODEN PSOTEG Copyngnt Toss Macarena TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO (ACT) EN EL TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA: UN ESTUDIO DE CASO Francisco Javier Carrascoso Lépez LUNE (Conta Asncind de Sila) Recientemente. la Terania de Aceptacién y Compromise (ACT) se ha desarolla- {do como una alterativa conceptual conductista radical los modelos cognitivo-conduc- tuales de los trastomnos de ansiedad, considerando que los problemas psicol6gicas cons- ‘ituyen un conjunto de précticas socioculturales en contexto. Presentamos un estudio de caso ilustrando la aplicacién de la ACT en un varén diagnosticado de trastorao de an gusta con agorafobia. Tras doce sesiones de intervencin, el usuario fue dado de alta por 'mejorfa clinica de su problema. Los resultados obtenidos fueron de naturaleza compleja ¥y no facilmente explicables desde los enfoques cuantitativos del cambio conductual y {os modelos cogntivo-conduetuales del trastorno de angustia. A Ta Tuz de los hallazgos ‘obtenidos, se presentan una serie de consideraciones concepruales y metodol6gicas des- {e el marco de Is teorta de la ACT sobre el proceso de camblo conductual, como alter- nativa conceptual aos modelos cognitivo-conductuales del trastorno de angustia. Accepeunce und Comnioment Therapy (ACT) in punie dinurder wih ugorapobta «a case studyln recent years, the Acceptance and Commitment Therapy (ACT) was gro- Wing like a radical behaviorist conceptual alternative to cognitive-behavioral models of anxiety disorders, concidering that the peychological probleme they are a cet of 2ocio cultural practices in contest. Starting from this bass, we presented a case study enligh- tening the aplication of ACT in a male user diagnosed of panic disorder with agorapho- hin Aftar run troatmont soecinne, the noor wae diecharped for menwery Tha stained results they are complex and contradictory and not easily explained for exclusively quan- titative approaches to behavioral change and the cognitive-behavioral models about pa- nic disorder. To the light of the obtained results they are presented. several concertal ‘and methodological accounts from the seting of ACT theory about the process of beha- vioral change, like a conceptual alternative to cogntive-behavioral models about panic. La actual expantign de loe modelot cog- nitivos en el trastomo de angustia ha permi- tido desarrollar programas de intervencién cfectivos para este Uastomue, que parccen ‘Laresponaenci: rransoo vaver varascoso Lope2 (G Santa Maia Mapaaiena #2 D ‘1008 Sella (Spain) mall earascosoGcorreo.con.es dlictinguiree ontee ef por ol énfacie que hacen, en Ia importancia tedrica concedida a uno u ‘otro de sus ingredientes terapéuticos. Sin cembagy, estos programas se aseiejan, aunque con matices, en la importancia con- cedida a las cogniciones sobre el pénico co- ‘mo agente causal, y a nivel conceptual pue- den ser caracterizados como lineales y eli- minativos (Goldiamond. 1974: su obietivoTERAPIADE ACEPTAGIGN V COUPROMISO (ACT) EN EL TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA UN ESTUDIO DE CASO general de cambio es ayudar al usuario a lo- sarar (auto) control sobre los sfntomas, su- rimiéndolos 0, en el peor de los casos, dis- ‘minuyendo apreciablemente su frecuencia, intensidad y duracién, es deci, produciende cambios de naturaleza cuantitativa en topo- sgrafias de respuesta cuidadosamente opera- fivizadas. Pese al notable éxito terapéutico de estos programas, que se ha esgrimido como justi- ficacion de 10 adecuado de los planteainten- tos tedricos que 1os sostienen, es posible conceptualizar de modo alternativo el trata- miento del trastomo de angustia desde un punto de vista conduetista radical. En con- cretn, desde Ia que ha cide denivminada To. rapia de Aceptacién y Compromiso (en ade- lante ACT, del inglés to act, actuar) por sus autores © Terapia Contextual en nuestro en tomo (Pérez. Alvarez, 1996). Desde el punto de vista de la ACT se asu- ‘me que centrar Unicamente el estuerzo tera péutico en topografias de respuesta defini- ddas operacionalmente, como los pensamien- tos 0 Ta hiperventilacién, sobre las que se postula su rol causal, oscurece factores que pueden ser erfticas en Ia etiologfa y el man- tenimiento del trastorno de angustia, tales como los factores contextuales, entendidos ono seeing factors (Kaito, 1924) v won contextos socioverbales (Hayes, 1987). Es decir, un pensamiento catastrofista relacio- nado'con una brusea aceleracion de la tas cardiaca adquiere su papel causal no por si mismo, sino en relacién con un marco 0 s- cenario (setting) convencional (p.j., consi- derar que las emociones indeseables, al ser 4a causa de Ia conducta debon ser das para cambiar Ia conducta), que forma una relacién de contingencia con una clase de vonducta en un momento dado, hist6ica- mente enmarcada en las interacciones pasa- das usuario-entomo. ‘Si desarrollamos este argumento, el ént sis sobre el contenido 0 topografia de res- puesta mas que sobre la forma o funcién de laconducta, leva ala sospecha razonable de Aue los esfuerz0s terapéuticos sobre el tras- tomo de angustia se transforman en entrenar al usuario en el desarrollo de estrategias de evitacidin més sofisticadls, Desle los mode los cognitivos, McFadyen (1989) ha adver- tido este problema. En este sentido, Hayes y Hayes (1992) haw propucato que la ines vencién psicol6gica debe orientarse ala mo- dificacin del contexto que transforma en problematicas un conjunto de topogratias de respuesta; esto es, en térmiinos estrictamen- te conductistas radicales, el objetivo de ‘cambio debe ser una clase de conducta con- textualmente controlada, Coma cansecuencia, parece razonable asumir que una conceptualizacién eliminati- vva en exclusiva del proceso de cambio con- ductual, quedaria bien avenida con los mo- dos culturalmente dominantes de concep- tualizar los estados emocionales aversivos como «cosas» u «objetos» indeseables que se tienen (p.ej., Lakoff y Johnson, 1991) y deben ser eliminados. En este sentido, Ha- ‘yes (1994) plantea qué el proceso de cambio ‘conductual puede ser mejor comprendido coma un balance de acepracién y cambio ‘Asi, el cambio pasarfa no por eliminar la an- siedad o la tristeza, 0 pensar en positivo, si- tiv ci catvatat u aveptat La anisiodad y Tati teza tal y como son, estableciendo un com- ‘promiso para actuar pese a ellas. Este balan- e entre aceptacion y cambio se lograria al- terando 10s contextos socioverbales de la explicacién, el control, de la literalidad v de a evaluacién (Hayes, 1987; véase Pérez detalla- tos evatro contextox), que convier- ten en probleméticas a un conjunto de topo- srafias de respuesta que, bajo el control de tales contextos, pasan a formar una clase de conducta que se pretende eliminar por inde- seable. ‘Para tlustrar los lneamientos conceptua- les de la ACT, describimos un caso de tras- tomo de angustia con agorafobia tratado porFRANCISCO JAVIER CARRASCOSO LOPEZ el autor en el contexto de ls servicios de s- lud mental piiblica de la Comunidad Aut6- noma de Andalucia, desde parimetros pro pios de esta terapi, esto ex 8) no recurrir a topografias de respuesta operacionalmente Genmas como variable aependiene; 0) en fasis sobre clases de conducts c)orienta- cin de los objetivos de cambio hacia Ios Contestos que toman en funcionales un con junto de prcticas de (auto) consol condue- ‘nal comb Ia varia dependient principal En este estudio de caso se realizaronalgu nas modificaciones en el procedimiento es- Méndar de Ia ACT (véanse Tlayen, MoCo, ‘Afariy Wilson, 1991 y Pérez Alvarez, 1996) derivadas del andlisis funcional del problema del usuario, ‘Método Sujeto EL usuario fue un vardn de 28 afios de ‘edad, de estado civil soltero, con pareja, y tun nivel académico do estudios hasta 1° de FP de la rama administrativa. Alternaba pe~ riodos en los que se dedicaba a la venta am- ulante con contratos temporales en una ‘empresa de suministros de jardinerfa, No te~ rnfa antecedentes familiares de trastornos por ansiedad u ottos trastornos mentales, salvo un hermano, toxicémano intravenoso rehabilitads Fl nciaria era fiumador made rado de tabaco rubio (Fortuna), bebedor ‘ocasional en pequefias cantidades de cubali- Ines v eervezay y vonsumidor desde siempre de pequefias cantidades de cafefna en forma de café con leche en el desayuno y después del almuerzo. Historia y evolucién del problema Su problema comenz6 5 alos antes de cudir por primera vez a nuestra consulta, mientras estudiaba 2° de FP en un instituto alejado de su pueblo unos 20 Km. Debut Pricotema, 1968 con un ataque de péinico inesperado de ocho sintomas mientras viajaba a su pueblo desde la capital de la provincia donde residia, que dduré unas dos o tres horas. Tras la finaliza- cidn del ataque, el usuario qued6 enor. ‘mememe asustado pur lo sucedily, y dus 9e- ‘manas mds tarde se produjo un nuevo ataque de més de cuatro sintomas, comenzando un periodo con ataques inesperados de cuatro 0 menos sintomas précticamente diarios, y al ‘menos un ataque de mas de cuatro sintomas ceada semana. Los ataques comenzaron a cre- arle problemas para desplazarse hasta el ins- tituto do FP, generaliséndose on un porfodo breve de tiempo al aula donde asistfa a cla- ses, El usuario acabd abandonando los estu- dios de FP aquel mismo curso wealemive, sintiéndose mejor inmediatamente al conse- guir evitar los desplazamientos y encontrar- se en clase. El usuario no buscé ayuda pro- fesional ni recurri6 a los psicoférmacos en ‘ningtin momento: pedia consejos o tranauili- zaci6n a sus amigos, y especialmente a su novia, estudiante de psicologia en aquel tiempo. Durante este tiempo se fue instau- rando un patrén de gran aprensién y temor a la recurrencia de los ataques. [A 10s pocos meses 10s ataques recurrie- ron, generalizindose répidamente a mtlti- ples situaciones. Paralelamente se fue desa- rrollando un patrén mixto de conductas de evitacién y escape a estas situaciones, con- sistentes en la brisqueda y planificacién por adelantado de la presencia de sefales de se- guridad, como personas significativas y la cercanfa de ov vehioulo; on eazo de no estar presentes dichas sefales, el usuario evitaba sistemticamente las situaciones que evoca- bn tos ataques. Por el contrario, en presen- cia de las sefiales de seguridad, el usuario podia introducirse en dichas situaciones, aunque con limitaciones, pues en el caso de aque los ataques se llegaran a desarrollar,es- capaba de la situacién presente, Una vez, instaurado este patron de con- ducta, el problema del usuario fue evolucio-