RUMAH SAKIT PERMATA BEKAS! 2 Lapanga aye Noo Musa Kota eta 1718 5p "rt eae teased Azo Fae} 26975 Era rngraperabetscom PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTES! PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pe Pts Pemberi informasi De Aree eee aaa Auugnayati JENIS INFORMASI ISIINFORMASI TANDAV) 1__| DIAGNOSIS(WD & DD) = a 2__| Dasar Diagnosis ‘is hetals v 3__| Tindakan Kedokteran Pinas test Teen wa 4 _ | Indikasi Tindakan Te RN pee 15 | Tata Cara a nat ~ 6 | Tujuan "7 Reena 3 7__| Risiko c A ee vw 8 Komplikasi Y 9 _| Prognosis Valo — v 10 _ | Alteratif & Risiko Qentenn Ow - ~~ Lain-lain | Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas ~ secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya | MK < Aen berdiskusi_ tandatangan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana py — diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya. | idndatangan “Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat _PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTES! Yang bertandatangan di bawah ini saya, nama burr ayati Tol. Lahie 4+ 62. laki-lokigerempuan’ alamat toy 9°) pr Cada ae Fe ota oc Ye Mutya. dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan Prnasaesn terhadap saya/___2a/ ic. saya bemami FANT DY D Tol. Lahir_24 th, Jak-tlakifperempuan’ alamat KA 2 oe Ket 4 whys Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersébut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut 3 tanggal 1 - \-A%S¢ 4 pukul_\3 -9° Yang menyatakan* Sakél: Saksi: | Cafhaflefe- Augriay Att new) re ) RSPBIOKI2013001/REV.01