Capitolul 11 OPERATIA CEZARIANA DIMITRIE NANU, BRINDUSA MITROI, ANCA MARIA PANAITESCU, GHEORGHE PELTECU DEFINITIE, ISTORIC $I TERMINOLOGIE Prin operatie cezarian’ se Infelege interventia chirur- Gicalé care prin sectiunea peretelui abdominal si a celui Uterin extrage Ful si anexele sale din cavitatea uterind, ‘Aceasta terminologie nu se aplic interventiei chirurgicale care extrage fatul din cavitatea abdominal in caz de rup- tur8 uterin8 sau de sarcin’ abdominalS cu fét viu sau mort. Deczia de extirpare a uterulul imediat dup operatia cezarian’ este denumité histerectomie postoperatie ce arian’, in timp ce extirparea uterului la scurt timp dup o nastere vaginalé este denumitlhisterectomie postpar- tum [1], In obstetrica modern’ nu intr’ in discutie decét ope- ratlle cezariene abdominale executate prin incizia seg- mentulut inferior (operatie cezarian’ segmentar8), sec fiunea segmentulul superior (operatie cezarian’ corpo- real) find 0 operatje istoricd sau exceptionals, de strict’ necesitate, in legdtura cu etimologia cuvantului cezarian’ au cexistat multe speculatil Una se refera la faptul c8 impa- ratul roman Numa Pompilvs @ promulgat o lege prin care se autoriza extrageres fatului din uterul unei gravide mu- ribunde la termen. Aceast8 lege a fost nuit lex regia i mal apol lex caesarea. O altd explicaie rezid8 cin eti- ‘mologia latin’ a cuvintelor caedere si seco, ambele I semnénd ,2 tia’, De aici si numele de sectiune cezarian’ (cesarean section in literatura englez8) (1). Prima operatie cezarian8 moderna a fost executat’ de ginecologul german Ferdinand Adolf Kehrer in anul 1881, Perfectionarea tehnicichirurgicale si a materialelor de suturg, asepsia gi antisepsia moder, aparitia anti- bioticelor si metodele modeme de anestezie-reanimare, au transformat cezariana dintr-o operatie eroicS, cu un procent de mortalitate mater si fetal enorm, intro operate sigur, care, fEcutS Ia timpul potrivit salveaz atat viaja mame cit sa fétulul. Unmirind evolutia specialititilorchirurgicale putem spune c& putine procedee chirurgicale au dat nastere la atétea controverse si mai ales au avut o influent atat de ‘mare esupra specialtai insdsi ca operatia cezeriand, Ati- tudinea si indicate in obstetric’ au fost modifcate subs tantil. Marile manevre obstetricale au cedat treptat locul acestel operati simple, Desi tehnica este perfect stabilt8, desi sunt pro- grese insemnatesin anestezie-reanimare i securitatea ‘impotriva infectil,riscurile operatiei cezariene rimén mereu probleme de actualitate si inc8 imperfect rezol- vate, facénd din peratia cezariané un act cu multe as~ pecte neprevazute, Usurinta operatiel si securitatea uneori falsi, au fEcut ca uneori sé se abuzeze de aceasté interventie. Operatia cezarian’ nu poate rezolva numal prin ea ‘nsisi marie probleme ale obstetrcii (eclampsie, deco- lare prematur8 de placent& normal inseratS etc.) sau s& influenteze prognosticul fetal cur fals se vehiculeaz8 in media. In practica clinicd curenté se folosesc mai multi ter- meni asociati operatiei cezariene: - Cezariana primar&: prima interventie cezarian’; ~ Cezariana iterativl: 0 cezarian8 repetat; ~ Cezariana electv8: cezariana planificat8 pentru in- dicati speciice; = Cezariana segmento-transversal8;_histerotomia este orizontalé a nivelul segmentului; este tehnica cea mai flosit’; = Cezariana corporeala: incizie verticals la nivelul corpulul uterin; este o tehnicd de exceptie, 419 aioD.Nanu, 8. Mitr, A.M, Panaitescu, 6, Peltecu PREVALENTA Prevalenta operatiel cezariene a inregistrat o crestere alarmant8 in ultimele 3 deceni. Incidenta operatel ceza-~ riene este variabilé at&t in functe de tile stuciate (tra~ ditia obstetrical, impiicarea moaselor in asistents la nas- tere, cultura nasteri vaginale)c&t side sistemul de ser- vicii de sn8tate, public sau privat. Astfel, incidenta coperatiei cezariene este in Canada 22,5% (2002), in SUA 31,8% (2007), in Italia (Campania) 60% (2008), in China 46% (2008) [2]. in ceea ce priveste diferentele dintre sectorul public si privat, incidenta operatiei ceza~ riene la Roma, in sectorul public, este 44% si 85% in sec torul privat (2008), iar in Brazia 35% in sectorul public ‘91 80% in cel privat. Operatia cezariand a adus benefit incontestable s3- nati materne gi fetale. in ultimii ani ins, multe voc, fie ale specialistilor, fie ale opiniei publice, se intreabS pn’ unde poate ajunge procentul operator cezariene si dack eceast® crestere a incidente! operatiel cezariene este beneficd si fr risc materno-feta. in Romania, rata operatiei cezariene a crescut dra- matic dup 1990. Studiul efectuat in 60 de maternitati din Roménia (JOMC) a ardtat cresteri semnificative in toate aceste maternittl. Alte dou’ studi prezintS 0 pon- dete de 30% in 2009 si 35% in 2010 [3,4]. Informatl nepublicate arat& cin unele spitale publice incidenta operatiel cezariene ajunge chiar la 45-50% iar in cele pri= vate la 70-80%. Cresterea alarmants a incidentei operatiet cezariene a fcut ca organisme profesionale, de sindtate public si uvernamentale s& analizeze acest aspect, Studille au relevat feptul cB indicatia operatiei ceza- riene se face cu mare usurinté,frecvent la solicitarea gra~ Videl, mai ale intr in care condita obstetrical nu este codificatd de ghiduri de practicé corect aplicate. O serie de factori pot explica cresterea impresionant’ a incidentei operatiei cezariene. Una din indicaile frec- vent observate ale operatiei cezariene este legati de varsta maternd. in conditile in care femelle aleg si con- ceapi la varste din ce in ce mal inaintate, uneori prin pro- cedee de reproducere umang asistat8,riscul acestora de 2 nagte prin cezariang creste semniticativ. Un studiu [5] efectuat in Marea Britanie intre ani 1980 i 2005 care analizeaz8 cezarian’ si asocietea cu varsta mame! ara c3 in condiile in care nu ar i existat cresterea prevalentel nasterilor prin cezarian& in fun: de varsta femeii, 38% din cezariene ar fi putut fi evitate, Unele studile au ardtat bazafzilogicé a indicator ope~ ratjei cezariene la parturiente mai in varst8 si anume dis 420 functile contractile uterine (reducerea gradului de con- tractie spontangs si modificSri ale tipului de contractie spontana) O altd cauz’ de crestere a incidentel operatiel ceze~ tiene o reprezintl extinderea monitorizari electronice fe~ tale, Folosirea sa cu acuratete previne apartia complica- tilorfetale, De cele mai multe ori anomali cardiotoco- grafice minare sunt folosit in mod defensiv si indicatia. de operatie cezariand se justific printr-un status fetal in cert. Cresterea incidentei sarcnilor cu risc obstetrical cres- cut (diabet zaharet, HTA gestational, purpure tromboc'- topenicé autoimund etc.) au adus cu sine si cresterea in- cidentel operatiel cezariene. ‘Sciderea preocupirl de a instru obstetriceniin arta obstetricalé (reducerea aplicatiel de forceps si vacuum), cat teama Itigilor legate de acuzatile de malpraxis au dus la recurgerea tot mal frecvent la 0 interventie apa~ rent mai simplé si mat sigur: operatia cezariang. CCresterea incidengei nasterilor premature a adus cu sine gi cresterea incidentei operatilor cezariene. Cezariana la cerere este un subiect dezbatut pe toate meridianele alobulu. Ea se bazeazd pe argumentul cS pa- cienta are dreptul de a se implica In deciziaterapeutic3. Sunt ins& putine argumente medicale si etice care s8 sus- tin’ aceast8 opinie. Lipsa de réspuns la declangarea medicamentoasd a travalvlui, atunci cénd ea este justficat8, ca si lipsa pro- gresiunii prezentatiei/dlatatiel se rezolvi de cele mai multe ori prin operatje cezarian’. Cezariana iterdtvs, f3rd a analiza oblectiv indicatja primel cezariene, reprezint§ probabil cea mal mare pon- dere din totalul operator cezariene Cea mal important’ modalitate de a restabili inc- denta operatiei cezariene la un nivel rezonabil pentru practica obstetrical este stabilirea corect& a incicatiei primei cezariene. INDICATID Cauze materne Patologia matern8 constituie una din cele mai frec- vente indicatii de operatie cezarian8. Exist8 conciti evi dente de sSnétate 2 mamei ce recomand8 o astiel de in- terventie.Astfel,cresterea in populatie a prevalentei unor afectuni, precum diabetul zaharat si hipertensiunea ar- terialé indusé de sarcind, care corelate cu varsta crescutl a parturientelor, au dus la cresterea ponderii operatiel ce~ zariene in caz de macrosomie feta sau de preeclampsie. Se‘Se constat8 insé si cazuri sau afectiuni care dau nastere [a deci nterpretabile in legdturd cu modul de nagtere. Distocia constitu o inicatie major’ de operatie ce- zarian’ si mal ales distocia mecanic8, bazinele osoase modificate fiind considerate cele mai frecvente cauze (20-30% din cazuri). Distocia dinamicd ins’, tradusé printr-un travaliu lung, laborios, care se finalizeaz’ ade~ sea prin nagtere instrumental8, inregistreazé de aseme- rea incidenge crescute in indicatia de operatie cezariand Gifford si cola. estimeaz’ intr-un studiu retrospectiv din 2000 c& prevalent travalull distocc ca indicate de ope- ratie cezarian8 a fost de 9,4% din numérul total de nag- teri si 69% cin totalulcezarienelor(Iipsa de pragresiune a travaliului) (6). Autorii considera cd un numar mare dintre obstetricieni americani atribuie o interpretare per- sonalé recomiandérilor Colegiului American de Obstetric Ginecologie, in Romania se constat un aspect similar, specialist considerdnd c& diagnosticul de ,distocie” este exces folost pentru a justfica operatia cezarian8, mal ales pentru cezariana la cerere. in acest context multe cezariene sunt realizate in feza latent& a travail sin cea de-a doua faz’ a acestuia, atunci cénd travaliul nu este prelungit, Obezitatea mater, in special cea morbid’ se aso- Gazi cu un rise crescut de operalie cezariana (pondere ce creste de la 7,7% la grupul de refering’, la 13,8%), nefind cu toate acesteao indicate ntotdeauna justificats [7]. Nasterea naturalé scade rata morbidittil postpartum pentru aceste pacient. Cauze fetale Statusul fetal incert (clasica suferinta fetal) repre- zint’ un factor de rsc de sine sttStor pentru cezariand, fapt unanim recunoscut. Pentru sarcinile cu risc obstetri- cal crescut prognosticul este evaluat prin efectuarea pro- filului biofizic fetal, velocimetriel Doppler, a testului de stres si non-stres, Se pune intrebarea dac3 in cazul sar- inilor normale monitorizarea de rutina poate influenta riscul de cezarian8. Multiple studi si-au propus $8 de- ‘monstreze acest lucru iar rezuitatele au fost contradicto- rii, in majoritatea cazurilor rezultatele anormale inregt trate nu au putut fi obiectivate ulterior, parerea generalé fiind c& aceste cezariene au fost inutile si nasterile res- Pective ar fi putut fi finalizate pe cale vaginalé fara ca prognosticl fetal sf fostafectat. Sub aceast® incidenta se ald si monitorizarea carditocografics fetal, Reproducerea umana asistata Gratie proaresului medical a apérut o nou8 potential indicatie pentru operatia cezarian8: sarcina obtinut8 in Operatia cezariand Uurma fertiizéril in vitro si a embriotransferului, Sarcina ‘obtinutd prin tehnici de FIV predispune lao crestere de pnd la patru ori ariscului de nastere prin cezariand (8), Opinia autorilor este c¥ sarcina obsinut® prin repro- ducere uman’ asistat& nu presupune intotdeauna riscuri crescute si cB ea in sine nu reprezinté o indicate de nas- tere prin operate cezariand. Operatia cezariand in aceste situati trebuie recomandaté pe criteri obstetricale. £3 este justficat’ in caz de patologie medicalé asociatd sar- cinii (diabet cu macrosomie, preeclampsie, status fetal incert), prematurtate, greutate mic la nastere, sarcini- lor multiple, varsta mater’ adeseori mat inaintat3. Distociile de prezentatie Constituie 0 controversa intre adept nasterilor pe ‘ale vaginalé si cei al operator cezariene, punctul cen- tral al discutilor find constitut de prezentatia pelvian’, in 2000, Hannah ME si colab. [9] prezint un studiu mul- ticentric randomizat conform cBrula pentru prezentatile pelviene cezariana programat® presupune mai putine ris- uri comparativ cu nasterea vaginalé programatS. Con- form studiului mortalitatea perinatalé scade cu 77% pen- tru copiii nlscuti prin operatie cezariand, iar riscul de morbidtate severs cu 64%, Rezultatele impresionante au determinat autori s8 descurajeze tentativele de nastere vvaginalé chiar gi in cazul fefilor mici in prezentatie pel- viand. Din fericire, ponderea prezentatiel pelviene in inci- denta global8 a operatjel cezariene este mic si relativ stabil’. Uterul cicatriceal Una dintre cele mai frecvente indicai de operate ce- zarlan8 réméne cicatricea utering. Antecedentele de ope- ratie cezariang predispun femeia in aproximativ 90% din cazuri la 0 noua interventie chirurgical8. Cresterea Inci- dentel cezarienei primare reprezint& cel mai important factor de crestere al ratei cezarienelor ulterioare. Naste- rea pe cale natural la femelle cu uter cicariceal dupa ‘operatie cezariané nu are prea multi adepti si din cauza temerii de malpraxis. in cazul unei cezariene corporeale in antecedente sau a unel miomectomll corporeale cu deschiderea cavi- {Spi uterine, operatia cezariand se impune, Desi ruptura uteri este o complicatie major’ a pro- bei de travaliu la parturientele cu antecedente de opera~ tie cezariang, aceasta nu a faregistrat incidente menite 8 contraindice proba de travaliu pe uter cicatricial (10). Colegiul American al Obstetrcieilor si Ginecoloci afirma cB femelior cu istoric de cezariand segmento- 424 Sec