ASESMEN KEPERAWATAN (Diisi Oleh Tenaga Keperawatan) Petunjuk : Beri tanda ( V ) pada kolom yang anda anggap sesuai aes ‘Asesmen dimulai :tanggal_'2/1 1. pki__'9 Toltie : c6o7i1969 | 45T 88 oH Diperoleh dar: t/Pssien Keluarge GOT pasien cP! pasienaLain-lan Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuant/ Dengan kursi roda Dengan stretcher Asal pasion :b/GD cPolitinik Kamar bersalin © Kamar opera 11 Rujukan |. Status Sosial , Ekonomi, Agama, Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan Dan Kebutuhan Privasi 4. Pekerjaan pasien : 2 PNS/TNI/POLRI coSwasta c Pensiun. Peajar/ Mahasiswa 0 Lain-lain: Pekerjaan penanggung jawab/OT pasien : 0 PNS/ TNI/ POLR! S:S\vasta ci Pensiun ci Lain-lain : Pendidtan pasien :c1TK SD WSMP DSTA a Akademi/PT «a Fasc Sarjanac Lain‘ain: Pendidikan suami /Penanggung jawab/OT: ©.SD 0 SMPYYSLTA © Akademi PTO Pasca Sarjana Blain - lain Cara pembayaran :C)Pribadici Perusahaand Asuransi Dlain-lain__ BRIS Tinggal bersama _:'e/Keluarga o Orang tuaa Anak Gg MertuacTeman a Sendiric Panti Asuhan OPanti jompo Olain-lain 2. Spiritual (Agama) :efslam a ProtestancKatolik cs Hindu Budha c Konghucu Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap : widak Ys :0 Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual sepetti bias. 1 Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual 1 Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan. Bimbingan Rohani Clin -Jain 3. Suku /budaya: _ Pea 4, Nilai-nilai kepercayaan pasien /keluarga: co Ada W/fidak ada 10 Tidak mau dilakukan tranfusi Tidak mau pulang dihari tertentu Tidak mau imunisasi ‘Tidak boleh menyusul (AS!) 10 Tidak memakan daging /ikan yang bersisik Cain - lain 5, Kebutuhan prvas!pasien: w/fidaka Ya 1 Keinginan waktu /tempat khusus saat wawancara & tindakan 1 Kondisi penyakit/ pengobatan 1 Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada 1 Tidak mau dirawat petugas laki-laki /perempuan OTransportasi © Lain - Iain