PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI RSUD Dr. H. KUMPULAN PANE Jin. Dr. Kumpulan Pane No. 226 Telp (0621 ) 21967 Fax. (0621) 327027 TEBING TINGGI SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 719 /SKD/RSUD — TT /2014 --- Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Hj. NELLI ASTUTI adalah Dokter pemerintah pada RSUD. Dr. H. Kumpulan Pane Kota Tebing Tinggi. Dalam hal ini, menjalankan tugas dengan mengingat sumpab/janji yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatar. Menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti terhadap seseorang : * Nama : PRATAMA EKA PUTRA SIJABAT © Tempat/TglLahir : Tebing Tinggi, 03 Januari 1997 © Pekerjaan : Pelajar © Alamat J. Sofian Zakaria Lk. I! Kec, Padang Hilir Tebing Tinggi Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut:. + SEHAT, TIDAK BUTA WARNA DAN BEBAS NARKOBA Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi Persyaratan Untuk Masuk Universitas Diponegoro --- Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapa: dipergunakan seperlunya. LI ASTUTI F131 201001 2 015 18 199103 2 003 ~ Berat Badan : 15 kg - Tinggi Badan : 175 em - Gol Darah 1* 9." ~ Hasil Pemeriksaan Terlampir a en - a