Lampiran Keputusan KABAPEDAL Nomar KEP-O2/BAPEDALIOS/1s. NOMOR Lameiran : Surat Keputsan ‘ 4 ‘Kepala Badan Pengendalian AZP Dampak Lingkangan 0552 ‘Nomor Kep. 02/Bapedal/09/1995. DOKUMEN LIMBAH B3 Tanggel ee (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) sl dorgan hurt cet dn las BAGIAN YANG HARUS DILENGKAP OLEH PENGHASILIPENGUMPUL LIMBAH 89 [THIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE GENERMTORICOLLEGTOR) Naar ant eaten peritrsun inte o 2. Lokas! penvatan ba berbeda car lama pessahaan (Shipment ection it leralx!Colecor name and sing acaess) «terent for mang eases RS. MITRA SIAC JP Rafa Rava No $4 Fiainiifak, Kamat Teas! Ne, Fity asisersaseo/erss322590 wp. Fax Top. Fae [ori senghasl (Generator ragiaraton Noy “Data pang Inban Ba (Shipang Deseipson) ‘A. Jon limeeh 83" 8, Nama Teh, ila ada (Karate imban D. Kode ima 63 Kode UNINA (Pryical stat) (echnical ame applicable) (fpagré aes) (azardoug waste code): (UNNACoee). FKelonpakKerasan G Sauan ora fon [A suiah etal eran Pat Kemas fontaine) (Packing sro) sete Bic, tn] et ton eae Be = | teams) adhd’ seni y=) 55 Kelerangan tartan uu leboh 69 yang tersebul datas (Gaston deserptons or mata at ove. Papate wag ‘Insts! peranganan usu dan Keerangan trbahan (Special handing instruction an addon Inermaton)”——) 2 fh 7. Nomer tego yng pat hung dan Keadaan dart (Grargnc) response contac Phana No} fi 3 Tyan pongsrettan ke Ghising arom OF oe oi ~*~ Rengurpar Clad Paatah(ProcessaryPorarfot (ERTS ‘GalalaNot: ka pana farnir a alah porgurpul limba 88 maka sebtian nama pang mean yang sim pendhasi ke pongumpul i the party filing his orm tho Caller th nama othe Generator whces waste wil be Wanportod hantoed| tn te append o copy of the decuent sant by the Gana o th Catecer) arsyaratan porusahaan Benghasliperqumpul bah BS : Dengan ni saya menystakan barwa lmbah BS yang Giianvan Sesual arg pennlan pada daar an Yang ersebut datas, seria clkomes dan aber abel dan dalam kesdaan balk untuk Intemasionel (Producerleollctor ceriieation "| hereby dasiare that contents of sorbed above by the prope ship Ping desenption and have been packed and labeling and are In groper conaiion for wanspon BY highway soeotding to Ol af waermetcng) Renan eae he 5 i ere ee tocuramsrae eater amen ee rraee Brete ‘W.None alpen Phone No) at) Nanas Ne 18. Nome Fat Fae No teatco LP Sheng Pom JS Je Vc 18. Nama (Name) b 20. Jabatan (Tite): OFS: 21. Tangs kutan (Shipping | seraseeiehl Bir sane, a a ee ae ee Peron es eee d comennas eerinaan te "ors fenteeaies, ee Een oe ee ee ee Geert [Scenic eee Pescara aie ae tect Pe as eee Goes eee +15. Nomor Fax. (Fax. No.) eee eee Ere mon wats a ao Sear Sears ps sG0 Oca Fa ae a ORE ERE 7 ae [neem my em FE URECON 25. Nomor Fax. (Fax, No.) Se Persyaratanperuhisan Pengumcu/Pengolh/Pementae! inbah 89 : Dengan in saya monyatakan tlw saya telah manera krinan lmbah BS dengan jeri dan jum lah soperttereebut ates dan bahwa bah trsebu kan dprosos sual enganPeraturan Pemerniah A cau Peraan iterates), (rroeesen econ Cerifcation: hereby declare hat have recived the fype and quan cf waste a Sosebod above bythe GererateriCalecorexpr and that twa be rocesad aco 1.60) nenatont equation) 727, Nana (Name 28. Tanda langan Sins 2 aban Teo) 30-Tangpe (Dae) Pemyataan tok esesusianimbah setlsh danas, Imbah yang eebutan ak momen eyera shingga slanutiya akan dkarbatan kepada porsahaan penaha lima (iscrepencynoileston: the folowing wastes hol bang scoped an wll rtumed foe Ganeratoy