Visum Et Repertum

Nomor : 445.5/............./RSU/ /2013

Halaman 1 dari 2 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT UMUM dr.SLAMET
Alamat :Jl.Rumah Sakit No.l2 Telepon (0262)232720 FAX.(0262)541327 Garut.44151
Rekening : bank Jabar Garut, Kelas : B Non Pendidikan, Status : Badan Layanan Umum Daerah

Garut, 15 Desember 20173

Nomor : 445.5/............./RSU/ /2013
Perihal :Hasil Pemeriksaaan luar jenazah An. Sdr. DANI MARTIN
Lampiran :-

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr Rima Nurdzulqaidah dokter di Rumah sakit umum dokter
Slamet Garut, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Garut tertanggal tiga puluh Agustus
dua ribu tujuh belas Nomor : B / 280 / VIII / 2017 / Lantas, maka pada tanggal tiga puluh Agustus dua ribu
tujuh belas, bertempat di Ruang Instalasi Kamar jenazah Rumah sakit umum dokter Slamet Garut, telah
melakukan pemeriksaan luar jenazah atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut:----------------------------

Nama : sdr. DANI MARTIN ----------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Laki-laki ------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl lahir : Garut, 32 tahun ----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta ---------------------------------------------------------------------------------------------
Bangsa : Indonesia ------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam -----------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Pasirmuncang rt 01 rw 07 ds. Haurpanggung kec. Tarogong kidul kab. Garut ----
Kabupaten Garut.--------------------------------------------------------

------------------------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR
1. Label mayat : Tidak ada ------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup mayat : Kain sarung motif kotak-kotak berwarna hijau ----------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat : Tidak ada -------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kaus berwarna hitam, tidak ada robekan-------------------------------------------------------------------------
b. Celana jeans panjang dengan ikat pinggang berwarna hijau.--------------------------------------------------
c. Celana dalam berwarna biru.---------------------------------------------------------------------------------------
5. Benda disamping mayat : tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat belum ada.--------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Lebam mayat belum ada.------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Mayat adalah seorang laki-laki,kulit sawo matang,gizi baik, bangsa Indonesia, umur kurang lebih tiga
puluh tujuh tahun tahun, panjang badan seratus enam puluh tujuh sentimeter, berat badan enam puluh
kilogram, zakar disunat.-------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Identifikasi khusus : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------
10. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang sepuluh sentimeter, Alis berwarna hitam
tumbuhnya jarang, panjangnya nol koma lima sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya
normal, panjangnya nol koma delapan sentimeter. Kumis dicukur. Jenggot berwarna hitam, tummbuhnya
jarang, panjang delapan belas sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------
11. Mata kanan dan kiri tertutup. Selaput bening mata keruh, teleng mata melebar, warna tirai mata berwarna
coklat, serta pada selaput bola mata berwarna keruh, selaput kelopak mata putih kemerahan.---------------
12. Hidung bentuknya mancung normal, kedua daun telinga bentuk oval--------------------------------------------
13. Mulut tertutup-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Gigi-geligi: lengkap -----------------------------------------------------------------------------------------------------
15. Dari mulut keluar darah -------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari hidung keluar darah -----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari lubang telinga tidak ada -------------------------------------------------------------------------------------------
Dari lubang kemaluan tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------------
Dari lubang pelepasan tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------------
16. Luka-luka :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Terdapat luka terbuka didaerah kanan pelipis dengan dasar otot dengan ukuran panjang luka lima
sentimeter, dalam luka tiga sentimeter dan lebar tiga sentimeter.--------------------------------------------------
b. Pada daerah bibir bawah bagian kanan ditemukan memar.----------------------------------------------------
c. Pada bagian bibir atas bagian kanan ditemukan luka terbuka berukuransatu koma lima sentimeter kali
tiga sentimeter kali satu sentimeter dengan perdarahan pada daerah mulut -------------------------------------
d. pada daerah jari telunjuk tangan kiri ditemukan luka lecet ----------------------------------------------------
e. pada daerah ibu jari kaki kanan bagian dalam ditemukan luka lecet -----------------------------------------
f. pada daerah pinggang kanan ditemukan jejas -------------------------------------------------------------------
g. pada daerah tungkai bawah luar bagian kanan ditemukan luka lecet -----------------------------------------
17. Patah tulang :.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tidak teraba patah tulang -------------------------------------------------------------------------------------------
18. Lain-lain :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

Pada mayat laki-laki berumur kurang lebih tiga puluh tujuh tahun ini ditemukan luak terbuka pada
daerah pelipis, bibir, perdarahan pada daerah hidung dan mulu, memar pada daerah bibir serta luka lecet
padadaerah jari tangan, jari kaki, pinggang kanan dan tungkai bawah. -----------------------------------------------
Sebab mati orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah jenazah/ autops.-------------
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dengan menggunakan pengetahuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana------------------

Mengetahui Dokter Pemeriksa

Dr. Fahmi Arief Hakim, SpF dr. Rima Nurdzulqaidah L

NIP. 197706162010011011
Wildan