Đơn vị thẩm định…………….

ĐẢNG CỘNG SẢN VIÊT NAM

BẢN XÁC MINH LÝ LỊCH

1- Sơ yếu lý lịch:
Họ và tên khai sinh:........................................................... Nam (nữ):……………
Các tên gọi khác......................................................................................................
Sinh ngày …… tháng …… năm …………
Quê quán:.................................................................................................................
Nơi ở hiện nay:........................................................................................................
Dân tộc:............................................; Tôn giáo:…………………………………..
Ngày vào Đảng:.......................................................................................................
Thành phần gia đình xuất thân:...............................................................................
Trình độ chuyên môn:..............................................................................................
Lý luận chính trị:.....................................................................................................
Khen thưởng:...........................................................................................................
Kỷ luật:....................................................................................................................
2- Đào tạo, bồi dưỡng về chuyên môn, nghiệp vụ, lý luận chính trị,
ngoại ngữ.
Ngành học Thời gian Hình thức Văn bằng, chứng
Tên trường
hoặc tên lớp học học chỉ

3- Tóm tắt quá trình công tác.

Từ tháng năm Chức danh, chức vụ, đơn vị công tác (đảng, chính quyền,
đến tháng năm đoàn thể)

4- Đặc điểm lịch sử bản thân: (bị bắt tù về tội gì, ngày, tháng, năm nào;
bản thân có làm việc trong chế độ cũ):

5- Quan hệ với nước ngoài.

 - Tham gia hoặc có quan hệ với các tổ chức chính trị, kinh tế, xã hội nào ở
nước ngoài (làm gì, tổ chức nào, đặt ở đâu):
- Có thân nhân (bố, mẹ, người nuôi dưỡng, vợ, chồng, con, anh, chị, em ruột)
ở nước ngoài (làm gì, ở đâu):
6- Quan hệ gia đình:
Họ tên, năm sinh, quê quán, chức vụ, đơn vị công tác, học tập, nơi ở (cả
trong và ngoài nước) của bố, mẹ, vợ (chồng) các con, anh chị em ruột (cả bố mẹ, anh
chị em ruột của vợ hoặc chồng).

Quê quán, nơi ở hiện nay, nghề

Quan Năm
Họ và tên nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị
hệ sinh
công tác

Bố đẻ

Mẹ đẻ

Vợ,
chồng
Con

Anh,
chị em
ruột

Bố vợ,
chồng

Mẹ vợ,
chồng

Anh,
chị em
ruột
7- Nhận xét đánh giá:
 (Về phẩm chất đạo đức, lịch sử chính trị và vấn đề chính trị hiện nay của gia
đình và bản thân)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Bí thư chị bộ Xác nhận của cơ quan (hoặc địa phương quê quán)
Ngày …… tháng …… năm …………
(Ký tên, đóng dấu)

Cán bộ thẩm định