A. PENGKAJIAN 1. Biodata a. Nama : ………………………………………………. b. Umur : ………………………………………………. c. Jenis Kelamin : ………………………………………………. d. Agama : ………………………………………………. e. Suku/ Bangsa : ………………………………………………. f. Alamat : ………………………………………………. g. Pekerjaan : ………………………………………………. h. Nomor Register : ………………………………………………. i. Tanggal MRS : ………………………………………………. j. Tanggal Pengkajian : ………………………………………………. k. Ruang : ………………………………………………. l. Diagnosa Medis : ……………………………………………….
B. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
1. Keluhan saat MRS ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. 2. Keluhan Saat Pengkajian ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 3. Riiwayat Penyakit Sekarang ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 4. Riwayat Penyakit masa lalu ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 5. Pola Kebiasaan Sehari-hari yang bermasalah (Sebut dan uraikan) ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 6. Keadaan umum ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… . 7. Data Fokus & Pemeriksaan fisik terfokus ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 8. Pemeriksaan Penungjang ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 9. Penatalaksanaan ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… RESUME KEPERAWATAN Nama Pasien : No.Register : Umur : Ruang : Jenis kelamin : Tgl MRS : Alamat : Dx.Medis :
DATA DATA DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI