1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN KRITIS )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Suku / Bangsa : ……………………………………………….
f. Alamat : ……………………………………………….
g. Pekerjaan : ……………………………………………….
h. No. Register : ……………………………………………….
i. Tanggal MRS : ……………………………………………….
j. Tanggal Pengkajian : ……………………………………………….
k. Diagnosa Medis : ……………………………………………….

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Pendidikan : ……………………………………………….
f. Pekerjaan : ……………………………………………….
g. Status Perkawinan : ……………………………………………….
h. Suku / Bangsa : ……………………………………………….
i. Alamat : ……………………………………………….

2. Data Fokus
a. Data Subyektif
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 2

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
S (Simptom) :
……………………………………………………………………………………………
A (Alergi) :
……………………………………………………………………………………………
M (Medikamentosa) :
……………………………………………………………………………………………
P (Post History) :
……………………………………………………………………………………………
L (Last Meal) :
……………………………………………………………………………………………
E (Event) :
……………………………………………………………………………………………

b. Data Obyektif
1) Air Way
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2) Breathing
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3) Circulation
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4) Disebelity dan Grug
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5) Exposure
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
6) Full vital Sign
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
7) Give comfort
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 3

8) History
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Head To toe Assesment

a. Keadaan Umum :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1. Kepala dan rambut
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

2. Hidung
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Telinga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

4. Mata
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 4

5. Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil, dan Pharing

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

6. Leher dan Tenggorokan

7. Dada / Thorak
a. Pemeriksaan paru
1) Inspeksi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2) Palpasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3) Perkusi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4) Auskultasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

b. Pemeriksaan Jantung
1) Inspeksi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2) Palpasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3) Perkusi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 5

…………………………………………………………………………………………
4) Auskultasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

c. Pemeriksaan Payudara
1) Inspeksi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2) Palpasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

8. Abdomen
a) Inspeksi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b) Auskultasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c) Palpasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d) Perkusi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

9. Eksrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 6

10. Genetalia dan anus

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

11. Pemeriksaan Neurologi

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Pemeriksaan Penunjang
………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

5. Penatalaksanaan
………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………………………
 7

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

6. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
…………………………………………………………………………………..

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

Mahasiswa
 8

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

 9

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
 10

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
 11

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
 19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

CATATAN KEPERAWATAN
 20

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :
 21

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
22