Del DSM-III-R al DSM-IV Gerardo Heinze" ‘Summary ‘One of the outstanding impreverents in the OSMLIV i the eliination ofthe term “organic mental disorders”. The terms “deinum’ and “dementia” were Kept inthe DSM-IV as separa- te antes under “cognitive disorder’ In the OSM-IV, paranoid delirant disorders are included in the section of schizophrenia, The number of negative sym9- toms within Crterum A Is also enlarged. in the section of affecive disorders the DSMLILR citeria ‘are basicaly maintained. New diagnostic categories, such as minor depression, brief depression and anxious depressive ‘symptoms ae under study ‘The DSMLIV fs ot modified In the sections of anxiety d- sorders. Tn personality disorders, the DSNLIV suggests @ new con- ‘cept of depressive personality which could be formally inciu- ded in the DSM-IV wien the respective studies have been carved out “The improvement ofthe terminology in the DSMUV increa- ‘388 more and more its compatibilty wit the ICD-10. Resumen Uno de ls avances mas notables en el DSMLV es la el. minacién del termino "rastornos mentales organicas”. Los {érrsinos “deliiu?y “demencia" quedaron en el OSMEIV co- mo entidades separadas bajo el rubro de “vastomos cog- nosetves" En el DSMLIV, los trastomos delrantes paranoides se in- ‘luyeron en la eeccién de esquiztrenia. También se amps el nimero de sintomas negativos denivo de crilerio A En la seccién de los trastomos de la afectivided se con servan basicamonto los cris del DSMMILR. Se encuentran fn estudio nuevas categorias diagnéstcas, como la depre- ‘sion menor, la depresion breve y el sindrome depresivo an- EL DSMAIV no contiene modiicaciones en las secciones 4 los trastomnos de ansiedad, En los trasiornos de personalidad, el DSULIV propone un nuevo concept de personalidad depresiva que podra inclut= ‘se formalmente en ef DSMIV una ver que se hayan hecho {os estudins de campo respect "El avance en fa nomenciatura del OSM-IV aumenta cada vez mas su compatbildad con fa ICD-10, que los Estados Unidos de Norteamérica creara su propio sistema de clasificacién. ‘Sin duda alguna, la descripcign y la clasificacion de los sindromes psiquiatricos han creado una revolucién + ate dela Dion de Servis Clncos, Instuto Meicaro de Ps guiatia, Cai. Mico ocho 10%. San Lorenzo Hupulc, 14370 tuenco, OF. dentro de ta psiquiatria clinica. El enfoque de las dos Clasificaciones (ICD-10 y DSM-IV) es e! resultado con- junto tanto de los investigadores clinicos como de los biomédicns (1,8). Las dos clasificaciones actuales ((CD-10 y DSM-IV), recientemente revisadas y actualzadas, reinen las principales entidades nosolégicas que se estén estu- diando para considerar su inclusion en el OSM-V y en elICD-11 ‘Trastoros orginicos El grupo de trabajo que se encargé de hacer las, ‘nuevas recomendaciones para la estructuracién del DSM-IV estuvo constituido por psiquiatras, neurdlogos y neuropsicdlogos, Con los avances en la comprensién cientifica de los. trastomos conductuales parece ser mas bien arbitra- fia la division de la nomenciatura en “trastornos orgé- ricos” y “condiciones no orgénicas”, lo cual implica que ciertas condiciones conductuales no tienen un origen organico (7) Este cambio ha creado controversia en la bibliogra- fia, aunque la mayoria esta a favor de eliminar esta distincion baséndose en que los trastomnos mentales. ‘no orgénicos también pueden tener una posible base: biolégica. Las propuestas para la seccién de trastornos orgé- nicos del DSM-IV consisten en dos cambios estructu- rales mayores: en haber hecho mas precisos los crite ris de delrium, demencia, trastorno amnésico y otros. trastomos cognoscitives, y en haber aftadido los sub: tipos especificos de los trastomos de personalidad, secundarios a las lesiones dal sistema nervioso cen- tral 6) ‘Al dejar en el DSM-IV el término de delinum y de- mencia come entidades separadas bajo el término de trastomos cognoscitivos, aumenta su compaliblidad ‘con la ICD-10. Estos cambios estan enfocados a obtener una ma- yor precisién diagnéstica, pero influiran poco sobre el {tratamiento tradicional, Por Utimo, también se creé un nuevo capitulo sobre los trastornos relacionados con diversas sustancias, eliminando el termino de organicidad. Esquizofrenia En el capitulo de esquizofrenia, el DSMI-R diag- nostica la enfermedad en relacién con ciertas carac- Salud Montal V. 19, Suplomento julio de 1996teristicas principales, como los sintomas psicéticos, las alucinaciones y las ideas delirantes; la cronicidad de Ja enfermedad durante un periodo de 6 meses; el de- terioro del funcionamiento, con exclusion de los com- ponentes afectivos o del humor y sin una etiologia or- ania establecida (2) Durante la revision de! DSM-III-R se abordaron las siguientes areas: a) Las caracteristicas psicdticas y su duracién. ) El pape! de los sintomas negativos. ©) La.utlidad de los sintomas prodrémicos y residua: les. 4) Hasta ahora, el crterio del DSMUIILR es que la en- fermedad debe haber durado 6 meses para poder ‘diagnosticar esquizofrania, Sin embargo, en térmi- ‘nos de sintomas psicéticos (criterio a) sdlo se re- ‘quiere que haya durado una semana, 0 hasta me- ros, si se ha tratado exitosamente, El significado de “duracién’ es particularmente importante, sobre todo en los pacientes en quienes. {a sintomatologia se inici recientemente. Esto quie- te decir que, segin el citerio del DSMHIILR, si sintomatologia psicética dura una semana, ésta es ‘sufciente para dar el diagnéstico de esquizofrenia, Si esto fuera correcto, a muchos pacientes se les clasificaria como esquizofrénicos segun el eri- tetio del DSM-IIL-R, mientras que con la Clasifica- ién Internacional de las Enfermedades Mentales (ICD-10) caerian bajo la categoria de trastornos esquizofreniformes-psicéticos agudos. En el SMH, los trastornos delirantes paranoi- des se incluyen en el apartado de esquizofrenia y ya no estén separados como en el DSM-III-R. Es- toy convencido de que el requerimiento basico dé ‘un mes de duracién de los sintomas para entrar al espectro de la esquizofrenia, sera el medio ade- ‘cuado para unificar los ctterios diagnésticos de las. dos principales clasificaciones (ICD-10 y DSM-IV) {que tenemos actualmente. El argumento para extender la categoria deno- rminada esquizofreniforme, que es de uno a seis me- ses, y después de este tiempo dar otra, llamada esquizofrenia, “necesitars’ justificarse para poder apoyar esta dicotomizacién. ») Tal vez no haya otra rea en la fenomenologia de la investigacién de la esquizotrenia que haya cre- ‘cdo tan rapidamente como la relacionada con los sintomas negativos. El unico sintoma negativo que ‘se menciona en el DSM.lIL-R es el llamado “efecto aplanado". Hay otros sintomas negativos que es- ‘én contenidos dentro de la sintomatologia resi- ‘dual, ast como en el rea del deterioro del funcio- ramiento (3). En el DSM-IV se amplia el numero de sintomas negatives dentro del ofiterio a, que son importan- tes, sobre todo, para comprender la esquizofrenia, ©) Durante ta revision del DSM-IILR se discutié am- pliamente si se debian inciuir 0 no los sintomas pProdrémicos en el criterio diagnéstico de la esqui zofrenia y del trastorno esquizofteniforme, por en- contramnos ante una enfermedad que se inicia gra- dualmente y de curso insidioso, que histéricamente ha provocado la mayor controversia, El desacuerdo fue menor sobre los sintomas re- siduales, ya que éstos fueron reunidos prospect vamente, siguiendo la sintomatologia psicttica y seflalando muchos aspectos de la vida futura dei paciente. ‘Come la clasificacién det ICD-10 no incorporé los sintomas prodérmicos y residuales en su ciiterio diagndstico, el comité del DSM-IV también los dejé fuera de su clasificacién, utlizandolos tnicamente para la caracterizacién de la enfermedad. ‘Trastornos de afectividad En la seccién de los trastomos afectivos del OSM- IV no se necesita hacer muchos cambios en cuanto @ los criterios diagnésticos en si. Tampoco se han mo: dificado los crterios de los sintomas ni de la duracién de la categoria del trastomno depresivo mayor. Este se Seguiré clasificande como un episodio nico 0 recu- ‘rente, como un ensayo clinico de campo para evaluar la confiabilidad del diagnéstico ditferencial de la disti- ‘mia y del trastomo depresivo mayor. En el capitulo de trastomos de la afectividad se dis- ccuten las siguientes tres categorias diagnésticas para valorar si éstas deben incluirse (4). '8) Depresion menor: esta entidad diagnéstica se ase- meja a la depresién mayor en cuanto a su duracién y, posiblemente, en cuanto a su curso, pero no en ‘cuanto a su severidad. Puede tener 0 no un patron ‘rénico de muchos afios, como el trastomo distin co. Todavia se desconoce su respuesta al trata- ‘miento farmacolégico y su componente genético familiar, y no se han hecho hallazgos biolégicos importantes. ) Depresion breve-recurrente: se caracteriza por epi- sodios recurrentes breves (de 6 a 10 al ato) que duran usualmente de 3 a 7 dias. Estos hallazgos reunen el ciiterio de severidad ppero no el de duracién para un episodio depresivo ‘mayor. Es mas frecuente en las mujeres; no se re laciona con el cicio menstrual pero si con una his- toria familiar de trastomno de Ia afectividad, ©) El sindrome depresivo-ansioso: se considera la po- sibilidad de incluiro en las futuras clasificaciones Se define como la asociacién de algunos sintomas depresivos ansiosos que se encuentran en el tras- torno depresivo mayor y en el trastorne de ansie- ‘dad generalizada, Actualmente se estén llevando a cabo estudios cli- nicos basados en algunos aspectos familiares, en la respuesta terapéutica y en las mediciones biolégicas. Trastomos de ansiedad La clasificacion de los trastomos de ansiedad re- presenta, tanto en el DSM-III como en el DSM-IILR, tun adelanto conceptual que ha proporcionado a estecampo un gran avance en el criterio diagnéstico que ‘88, a la vez, importante para el tratamiento. Ei DSM-IV Ro contiene modificaciones, aunque se siguen ha- ciendo investigaciones para interrelacionar los tras- tornos de ansiedad de los adultos con los de la infar ia (6). ‘Trastornos de personalidad Kraepelin fue el primero en proponer y describir el trastomo de personalidad depresiva, al cual denomino “temperamento depresivo". que sigue sin ningun cam- bio, Aunque es fluctuante durante el transcurso de la vida, este trastorno de personalidad puede ser el pun- to de partida para desencadenar un cuadro depresivo més florido y severo. ‘A fines de ta década de los afios 50. Kurt Schneider propuso 11 diferentes trastornos de personalidad que tienen su origen en la infancia y contindan en la edad ‘adulta, En el DSM-I y en el OSM-Il, el trastomo de perso- nalidad depresiva se incluia en la categoria de neu- rosis depresiva, En el DSMLIILR e! trastomo de depresién crénica se Namaba distimia, La diferencia basica entre los trastomos de perso nalidad y los trastornos afectivos consiste en que es- tos son predominantemente ego-disténicos, mientras que los trastornos de personalidad tienen la caracte Fistica de formar parte del funcionamiento normal det paaciente y no son motivo de consulta. Para el DSM-IV se ha propuesto un nuevo concepto de personalidad depresiva, en la que el problema prin- cipal es el excesivo pensamiento negativo y pesimista ‘acerca de uno mismo y de los demas. Sin embargo. podria incluirse en el OSMV una vez que se hayar hecho los estudios de campo. ‘Se han comentado algunos de los principales cam- bios que se hicieron en la nueva clasificacion ameri cana de las enfermedades mentales. La clasificacion 5 Ia forma de sistematizar nuestros conocimientos diagnésticos en psiquiatria, Es necesario seguir aplicando los nuevos conoc: mmientos y levar a cabo estudios de confabilidad en otrae categorias diagnésticas para lograr una mejor com. prensién entre los clinicos y los investigadores. EI DSM-IV se acerca cada vez mas a la clasifica ion de ta Organizacién Mundial de la Salud (ICD-10). El avance cientifico de la psiquiatria ha sido tan rapt do que podemos esperar que en un futuro no muy le- Jano se logre hacer una clasificacién con bases etio- lagicas bien fundamentadas. REFERENCIAS 1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION: Diagnostic ‘and Statistical Menual of Mental Disorders. 4" edicion ‘Washington, 1994, 2. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Diagnastic and Statistical Manval of Mental Disorders, Sd. edicén Washington, 1987. 3. ANDREASEN N: The American concept of schizophre- ‘ig. Schizophr Bull, 15°519-531, 1989. 4 ANGST J) MERIKANGAS K. SCHEIDEGGER P: Recu- trent brief depression: A new sublype of affective disor. ord Affective Disord, 19:87:92, 1980. ‘5. NOYES R. CLARKSON C, CROWE RR: A family study of generalized anxiety disorder, Am J Psychiatry, 144 ‘ote-1024, 1987, 6. POPKIN MK, TUCKER GJ, CAINE E. The fate of organic mental disorders in OSM-IV: A progress report. Psyono: ‘Somatics,30:438-441, 1980. 7, SPITZER RH, WILLIAMS JOW, FIRST M: A proposal for DSMAV: Solving the ‘organcinon-organic problem Glin Nourose1"126-17. 1989. 8. WORLD HEALTH ORGANIZATION: Classification of ‘Mental Disorders, 103. revisién, (ICD-10). Ginebra, 1993,