Asuhan Keperawatan

pada Ny “S” dengan Masalah Gangguan Nyeri Akut dan Kronik

Di susun oleh :

MOH. ZAHRY

AKADEMI KEPERAWATAN BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO

Jl. Raya Jabon Km 6 mojoanyar kabupaten mojokerto Telp/Fax: ( 0321) 390203 ,

Email: stikes.ppni@yahoo.co.id Website: www.stikes-ppni.ac.id

TAHUN AKADEMI

2013 - 2014

BAB 1

TINJAUAN TEORI
1. DEFINISI

Nyeri adalah perasaan tidak nyaman yang samgat subyektif dan hanya orang yang mengalaminya yang
dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut. (Long. 1996)

Secara umum, nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan mau pun berat
(Pilharjo. 1992).

Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada persepsinya. Walau pun demikian, ada
satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara sederhana nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi
yang tidak menyenangkan. Baik secara sensori mau pun emosional yang berhubungan dengan adanya
suatu jaringan atau factor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan
mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain. (Asmadi.2008)

2. FISIOLOGIS NYERI

2.1 STIMULUS

nyeri selalu dikaitkan dengan adanya stimulus (rangsang nyeri) dan reseptor. reseptor yang dimaksud
adalah nosiseptor, yaitu ujung-ujung saraf bebas pada kulit yang berespon terhadap stimulus yang kuat.
munculnya nyeri dimulai dengan adanya stimulus nyeri. stimulus-stimulus tersebut dapat berupa
biologis,zat kimia,panas,listrik serta mekanik .

Terdapaat beberapa jenis stimulus nyeri diantaranya :

FAKTOR PENYEBAB CONTOH

Microorganisme Menigitis
(virus,bakteri,jamur dll)

Kimia Tersiram air keras

Tumor Ca mamae

Iskemi jaringan Jaringan miokard yang mengalami iskemi karena

gangguan aliran darah pada arteri koronaria

Listrik Terkena sengatan listrik

Spasme Spasme otot

Obstruksi Batu ginjal,batu ureter,obstruksi usus

 Panas Luka bakar

Fraktur Fraktur femur

Salah urat Keseleo,terpelintir

Radiasi Radiasi untuk pengobatan kanker

Psikologis Berduka,konflik

2.2 RESEPTOR NYERI

Reseptor merupakan sel-sel khusus yang mendeteksi perubahan-perubahan partikular

disekitarnya,kaitannya dengan proses terjadinya nyeri maka reseptor-reseptor inilah yang menangkap
stimulus-stimulus nyeri. Reseptor ini dapat terbagi menjadi :

1. Exteroreseptor

yaitu reseptor yang berpengaruh terhadapa perubahan pada lingkungan eksternal, antara lain :

A. Corpus culum meissineral, corpus culum merkel : untuk merasakan stimulus taktil ( sentuh atau
rabaan).

B. Corpusculum krause : untuk merasakan rangsang dingin.

C. Corpusculum rufini : untuk merasakan rangsang panas, merupakan ujung saraf bebas yang terletak
di dermis dan subkutis.

2. Telerseptor

merupakan reseptor yang sensitif terhadap stimulus yang jauh.

3. Propioseptor

merupakan reseptor yang menerima impuls primer dari organ otot, spindle dan tendon golgi.

4. Interoseptor

merupakan reseptor yang sensitif terhadap perubahan pada organ-organ fisceral dan pembuluh darah.

Beberapa penggolongan lain dari reseeptor sensorik :

1. Termoreseptor : reseptor yang menerima sensasi suhu (panas atau dingin).

2. Mekanoreseptor : reseptor yang menerima stimulus-stimulus mekanik.

3. Nosiseptor : reseptor yang menerima stimulus-stimulus nyeri.

4. Kemoreseptor : reseptor yang menerima stimulus kimiawi.

2.3 ETIOLOGI NYERI

Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan
fisik dan psikis.

a. Secara Fisik

1) Trauma

a) Trauma mekanik

Menimbulkan nyeri karena ujung saraf-saraf bebas mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan,
atau pun luka.

b) Trauma termis

Menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibatpanas dingin.

c) Trauma kimiawi

Terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat.

d) Trauma elektrik

Dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri.

2) Neoplasma

Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau kerusakan jaringan yang mengandung
reseptor nyeri dan juga karena tarikan, jepitan, atau metastasa.

3) Peradangan

Nyeri pada peradangan terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya peradangan
atau terjepit oleh pembengkakan.

Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa nyeri yang disebabkan oleh factor fisik berkaitan dengan
terganggunya serabut saraf reseptor nyeri.

b. Secara Psikis
Penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis. Nyeri yang disebabkan factor
psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organic melainkan akibat trauma
psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik. Ini dapt dijumpai pada kasus yang termasuk kategori
psikomatik. Nyeri karena factor ini disebut pula psychogenic pain.

2.4 PATOFISIOLOGI NYERI

Rangkaian proses terjadinya nyeri diawali dengan tahap transduksi, dimana hal ini terjadi ketika
nosiseptor yang terletak pada bagian perifer tubuh distimulasi oleh berbagai stimulus, seperti faktor
biologis, mekanis, listrik, thermal, radiasi dan lain-lain. serabut saraf tertentu bereaksi atas stimulus
tertentu.

Fast pain dicetuskan oleh reseptor tipe mekanis atau thermal (yaitu serabut saraf A-Delta),sedangan
slow pain (nyeri lambat) biasanya dicetuskan oleh serabut saraf C. Serabut saraf A-Delta mempunyai
karakteristik menghantarkan nyeri dengan cepat sertea bermielinasi, dan serabut saraf C yang tidak
bermielinasi, berukuran sangt kecil dan bersifat lambat dalam menghantarkan nyeri. serabut A mengirim
sensasi yang tajam, terlokalisasi dan jelas dalam melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi intensitas
nyeri. Serabut C menyampaikan impuls yang tidak terlokalisasi (bersifat difusi), viseral dan terus
menerus. Sebagai contoh mekanisme kerja serabut A-Delata dan serabut C dlam suatu trauma adalah
ketika seseorang menginjak paku,sesaat setelah kejadian orang tersebut dalam waktu kurang dari ! detik
akan merasakan nyeri yang terlokaliasasi dan tajam, yang merupakan transmisi dari serabut A.dalam
beberapa detik selanjutnya, nyeri menyebar sampai seluruh kaki terasa sakit karena persarafan serabut
C.

· Perbedaan Serabut syaraf A-Delta dan C

SERABUT A-DELTA SERABUT C

Bermielinasi Tidak bermielinasi

Diameter 2-5 mikrometer Diameter 0,4-12,2 mikrometer

Kecepatan hantar 12-30 m/dt Kecepatan hantar 0,5-2m/dt

Menyalurkan impuls nyeri yang bersifat Menyalurkan impuls nyeri yang bersifat
tajam, menusuk, terlokalisasi dan jelas tidak terlokalisasi, viseral dan terus-
menerus

Tahap selanjutnya adalah Trasmisi, dimana impuls nyeri kemudian ditrasmisikan serat afferen (A-Delta
dan C) ke medulla spinalis melalui dorssal horn, dimana disini impuls akan bersinapsis di substansia
geatinosa (lamina II dan III).f Impuls kemudian menyebrang ke atas melewati traktus spinothalamus
anterior dan lateral. Beberapa impuls yang melewati traktus spinothalamus lateral diteruskan langsung
ke thalamus tanpa singgah diformatio retikularis membawa impuls fast paint. Di bagian thalamus dan
korteks serebri inilah individu kemudian dapat mempresepsikan, menggambarkan, melokalisasi,
menginterprestasikan dan mulai beresspon terhadap nyeri.

beberapa impuls nyeri ditransmisikan melalui traktus peleospinothalamus pada bagian tengah medulla
spinalis. Impuls ini memasuki formatio retikularis dan sistem limbik yang mengatus perilaku emosi dan
kognitif, serta integrasi dari sistem saraf otonom. Slow pain yang terjadi akan membangkitkan emosi,
sehingga timbul respon gterkejut, marah, cemas, tekanan darah meningkat, keluar keringat dingin dan
jantung bedebar-debar.

Secara singkat proses terjadinya nyeri dapat dilihat pada gambar berikut:

Stimulus nyeri: biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik

Stimulus nyeri menstimulasi nosiseptor diperifer

Impuls nyeri diteruskan oleh serat afferen (A-delata & C) ke medulla spinalis melalui dorsal horn

Impuls besinapsis disubstansia gelatinsa (lamina II dan III)

impul melewati traktus spinotalamus

- Timbul respon nyeri

- Respon otonom : TD meningkat, keringat dingin

2.4 TEORI- TEORI NYERI

2.4.1 Teori Spesifik

Teori spesifik dikemukakan oleh descartes pada abad 17. Teori ini didasari oleh adanya jalur-jalur
tertentu transmisi nyeri. Adanya ujung-ujung saraf bebas pada perifer bertindak sebagai reseptor nyeri,
diman asaraf-saraf ini diyakini mampu untuk menerima stimulus nyeri dan menghantarkan impuls nyeri
kesusunan saraf impuls kemudian ditransmisikan melalui dorsal horn (akar belakang) dan bersubstansia
gelatinosa ke thalamus dan terakhir pada area korteks. Nyeri kemudian dapat diinterprestasikan dan
muncul respon terhadap nyeri.

Teori ini tidak menunjukkan karakterisitik multidimensi dari nyeri, teori ini hanya melihat nyeri secara
sederhana yaitu melihat nyeri dari paparanbiologi saja, tanpa melihat variasi dari efek psikologis
individu.

2.4.2 Teori pattern

Teori ini dikemukakan pada awal tahun 1900. Teori ini mengemukakan bahwa terdapat dua serabut
nyeri utama yaitu serabut yang menghantarkan nyeri secara cepat dan serabut yang menghantarkan
nyeri secara lambat( serabut A-delta dan serabut C). Stimulus dari serabut saraf ini membentuk sebuah
“pattern /pola” dimana impuls perifer dari kedua sraf disatukan di spinal cord dan dari sana hasil
penyatuan impuls diteruskan ke otak untuk diinterprestasikan. Sebagaimana halnya dengan teori
spesifik,teori ini juga memperhatikan perbedaan persepsi dan faktor psikologis dari masing-masing
individu.

2.4.3 Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control)

Teori Gate Control menyatakan bahwa nyeri dan persepsi nyeri dipengaruhi oleh interaksi dari dua
sistem (Melzack & wall, 1965). Dua sistem tersebut adalah :

1. substansia gelatinosa pada dorsal horn di medulla spinalis.

2. Sistem yang berfungsi sebagai inhibitor ( penghambat ) yang terdapat pada batang otak.
3. KLASIFIKASI NYERI

3.1 NYERI AKUT

Nyeri akut terjadi setelah terjadinya cedera akut,penyakit,atau intervensi bedah dan memiliki awitan
yang cepat dengan intensitas yang bervariantik(ringan sampai berat)dan berlangsung untuk waktu
singkat (Meinhart&McCaffery,1983;NIH;1986)fungsi nyeri akut adalah untuk memberiperingatan akan
cedera atau penyakit yang akan dating.nyeri akut biasanya akan menghilang dengan atau tanpa
pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali.

Nyeri akut berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan ),memiliki onset yang tiba-tiba ,dan terlokalisir .nyeri
ini biasanya di akibatkan oleh trauma ,bedah,atau inflamasi.hampir setiap individu pernah merasakan
nyeri ini,seperti saat sakit kepala ,sakit gigi ,tertusuk jarum ,terbakar,nyeri otot,nyeri saat
melahirkan,nyeri sesudah tindakan pembedahan,dan yang lain.
Nyeri akut terkadang disertaioleh aktivitas system saraf simpatis yang akan memperlihatkan gejala-
gejala seperti:peningkatan tekanan darah,peningkatan respirasi,peningkatan denyut jantung,diaphoresis
dan dilatasi pupil.klien yang mengalami nyeri akut memperlihatkan respon emosi dan perilaku seperti
menangis ,mengerang,kesakitan,mengerutkan wajah atau menyeringai.klien akan melaporkan secara
verbal adanya ketidakanyamanan berkaitan dengan nyeri yang di rasakan.

3.2 NYERI KRONIK

nyeri kronik berlangsung lebih lama daripada nyeri akut intensitasnya bervariasi (ringan sampai
berat)dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan.penderita kanker maligna yang tidak terkontrol
biasanya akan merasakan nyeri kronis terus menerus yang dapat berlangsung sampai kematian.

Chronic acute pain dapat dirasakan oleh klien hamper setiap harinya dalam suatu periode yang panjang
(beberapa bulan atau bahkan tahun),akan tetapi chronis acute pain juga mempunyai probabilitas yang
parah ,kanker yang diderita klien merupakan keadaan yang darat menyebabkan chronic acute pain.nyeri
yang diakibatkan karena luka bakar yang parah atau kanker di atas akan dapat terus dirasakan oleh
klien sepanjang harinya sampai kondisi yang mendasari timbulnya nyeri tersebut hilang atau terkontrol
.pada kasus tertentu,nyeri berakhir hanya dengan berakhirnya kehidupan klien(kematian),seperti
contoh pada kasus klien dengan kanker stadium terminal.

Chronic non-malignant pain,disebut juga dengan chronic benign pain,nyeri ini juga dirasakan klien
hamper setiap harinya selama periode lebih dari 6 bulan dengan intensitas nyeri ringan sampai berat
.McCaffery dan pasero(1997)mengidentifikasikan tiga karakteristik khusus pada nyeri chronic non-
malignant:
nyeri ini berhubungan dengan penyebab-penyebab yang tidak mengancam kehidupan klien-chronic non-
malignant pain tidak begitu responsive terhadap metode-metode pembebasan nyeri-dapat berlanjut
pada sisa kehidupan klien.
contoh dari berbagai patofisiologi yang dapat menghantarkan klien pada vhronic non-malignant pain
meliputi:
· berbagai bentuk dari neuralgi-low back pain

· rheumathoid arthritis-ankylosing spondilitis

· nyeri phantom (suatu bentuk nyeri neurophatic yang timbul setelah salah satu bagian yang
diamputasi)

· Myofascial pain syndrome (suatu bentuk gangguan pada otot tubuh yang dikarakteristikkan
dengan adanya nyeri,spasme otot,tenderness,kekakuan ,dan keterbatasan gerak.

Tanda dan gejala yang tampak pada nyeri kronis sangat berbeda dengan yang diperlihatkan oleh
nyeri kuat.tanda-tanda vital sering kali dalam batas normal dan tidak disertai dengan dilantasi
pupil.tanda dan gejala lainnya yang tampak pada nyeri kronis adalah timbulnya keputusan asaan klien
terhadap penyakitnya,kelesuan,penurunan,penurunan,libido dan berat badan,perilaku menarik
diri,mudah tersinggung,marah,klien sedikit bertanya tentang nyeri yang ia alami pada petugas
kesehatan,dan tidak tertarik pada aktivitas fisik,di mana tanda dan gejala yang muncul hampir sama
dengan apa yang Nampak padaklienyang mengalami depresi,klien mungkin akan melaporkan adanya
kelemahan ,mengerang,menangis dan menjerit kesakitan mungkin tidak dijumpai seperti pada nyeri
akut.

Tindakan perawatan yang di rencanakan pada klien yang mengalami nyeri kronis berbeda dengan
tindakan perawatan pada klien dengan nyeri akut.tindakan keperawatan yang diberikan harus sesuai
dengan pernyataan klien sebagai expert terhadap nyeri yang ia rasakan,tidak semata-mata berdasarkan
tanda gejala yang Nampak bonica(1990).Manajemen yang direncanakan termasuk mengidentifikasi
penyebab nyeri,mengenali respon emosional klien,serta factor lingkungan eksternal yang berpengaruh
terhadap nyeri klien,dan tindakan rehabilitas untuk meningkatkan kemampuan klien untuk beraktifitas.

Berikut di bawah ini perbedaan antara nyeri akut dan nyeri kronis.

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

Tujuan Memperingatkan klien Memberikan alas an pada klien

terhadap adanya untuk mencari informasi
cedera/masalah berkaitan dengan perawaran
dirinya

Awitan Mendadak Terus menerus /intermittent

 Respon otonom Durasi singkat (dari Durasi lama (6bulan/lebih) ringan
beberapa detik sampai 6 sampai berat
bulan ) ringan sampai
berat

Respon otonom Frekuensi Jantung Tidak terdapat respon otonom

meningkat volume vital sign dalam batas normal
sekuncup meningkat
tekanan darah meningkat
dilatasi pupil meningkat
tegangan otot meningkat
motilitas gastrointenstinal
menurun aliran saliva
menurun

Respon psikologis Anxietas Depresi keputusan asaan mudah

tersinggung/marah menarik diri

4. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSEPSI DAN REAKSI TERHADAP NYERI

1. Usia

Usia merupakan variabel yang penting dalam mempengaruhi nyeri pada individu. Anak yang masih kecil
mempunyai kesulitan dalam memahami nyeri dan prosedur pengobatan yang dapat menyebabkan nyeri

2. Jenis kelamin

Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri,
akan tetapi dari penelitian terakhir memperlihatkan hormone seks pada mamalia. Hormone seks
testosterone menaikan ambang nyeri pada percobaan binatang sedangkan hormone estrogen
meningkatkan pengenalan/sensitivitas terhadap nyeri. Bagaimanapun pada manusia lebih kompleks
dipengruhi oleh personal, sosial budaya dan lain-lain

3. Kebudayaan

Perawat sering kali berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu dalam maslah nyeri
adalah sama. Sehingga mereka mecoba mengira bagaimana pasien berespon nyeri. Sebagai contoh
apabila seorang perawat yakin bahwa menangis dan merintih mengindikasikan suatu ketidakmampuan
dalam mengontrol nyeri akibatnya pemberian therapy biasa jadi tidak cocok untuk klien berkebangsaan
meksiko-amirika. Seorang klien berkebangsaan meksiko-amirika yang menangis keras tidak selalu
mempersipsikan pengalaman nyeri sebagai sesuatu yang berat atau mengharapkan perawat melakukan
intervensi (calvillo dan flaskerud. 1991)

4. Makna nyeri

Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana
mengatasinya.

5. Lokasi dan tingkat keparahan nyeri

Nyeri yang dirahasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat keparahan pada masing-masing
individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan, sedang atau bisa jadi merupakan nyeri berat.
Dalam kaitannya dengan kualitas nyeri, masing-masing individu juga bervariasi ada yang melaporkan
nyeri seperti tertusuk. Nyeri tumpul, berdenyut, terbakar dan lain-lain. Sebagai contoh individu yang
tertusuk jarum akan melaporkan nyeri yang berbeda dengan individu yang terkena luka bakar

6. Perhatian

Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi presepsi nyeri. Perhatian yang
meningkat terhadap nyeri akan meningkatkan respon nyeri sedangkan upaya pengalihan
(distraksi)dihubungkan dengan penurunan respon nyeri. Konsep inilah yang mendasari berbagai terapi
untuk menghilangkan nyeri seperti relaksasi. Tekhnik imajinasi terbimbing (guided imagery) dan masase

7. Ansietas (Kecemasan)

Hubungan antra nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang di rasakan seseorang sering kali
meningkatkan presepsi nyeri akan tetapi nyeri juga dapat menimbulkan perasaan ansietas. Sebagai
contoh seseorang yang menderita kanker kronis dan merasa takut akan kondisi penyakitnya akan
semakin meningkatkan peresepsi nyerinya

Keletihan

Keletihan/kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan
kemampuan koping individu

8. Pengalaman masa lalu

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul,
maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung
pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.

Support keluarga dan social

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau

teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan

BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah riwayat nyeri : keluhan nyeri seperti lokasi
nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara ‘PQRST’ :

a) P (Pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.

Hal ini berkaitan erat dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang
menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan tahanan terhadap nyeri adalah alkohol,
obat-obatan, hipnotis, gesekan atau gasukan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan
sebagainya. Sedangkan faktor yang dapat menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah kelelahan, rasa
marah, bosan, cemas, nyeri yang tak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.

b) Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.

Contoh sensasi yang tajam adalah jarum suntik, luka potong kecil atau laserasi, dan lain-lain. Sensasi
tumpul, seperti ngilu, linu, dan lain-lain. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui ; nyeri
kepala : ada yang membentur.

c) R (Region), daerah perjalanan nyeri.

Untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat meminta utnuk menunjukkan semua daerah yang dirasa tidak
nyaman. Untuk melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih spesifik, perawat kemudian meminta klien
untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri. Hal ini sulit dilakukan apabila nyeri bersifat difusi
(nyeri menyebar kesegala arah), meliputi beberapa tempat atau melibatkan segmen terbesar tubuh.

d) S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri.

Karakteristik paling subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien
seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun makna
istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit
untuk sdipastikan.

e) T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri.

Perawat mengajukan pertanyaan utnuk menentukan awitan, durasi dan rangsangan nyeri. Kapan nyeri
mulai dirasakan? Sudah berapa lama nyeri yang dirasakan? Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada
waktu yang sama setiap hari? Seberapa sering nyeri kembali kambuh?
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

2.1 Nyeri akut berhubugnan dengan ganguan pada kulit, jaringan dan integritas
otot, trauma musculoskeletal atau tulang.

Tujuan :

1. Mengetahui penyebab ketidaknyamanan yang mungkin

2. Tercapainya kenyamanan pada pasien.

Intervensi :

1. Evaluasi rasa sakit secara regular (misal setiap 2 jam x 12). Catat karakteristik, lokasi dan intensitas
(skala 0 – 10).

Rasional : sediakan informasi mengenai kebutuhan atau efektifitas hipertensi.

2. Kaji TTV, perhatikan thakikardi, hipertensi dan peningkatan pernafasan bahkan jika pasien
menyangkal adanya rasa sakit.

Rasional : dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.

Catatan : sebagian pasien mungkin mengalami sedikit penurunan tekanan darah, yang akan kembali ke
dalam jangkauan normal setelah rasa sakit berhasil dihilangkan.

3. Lakukan reposisi sesuai petunjuk, missal semi fowler, miring.

Rasional : mungkin mengurangi rasa sakit dan mengakibatkan sirkubasi. Posisi semi-fowler dapat
mengurangi tegangan otot abdominal dan otot punggung artitis, sedangkan miring mengurangi tekanan
abdominal.

4) Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya latihan nafas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi.

Rasional : lepaskan ketegangan rasional dan otot; tingkatkan perasaan control yang mungkin dapat
meningkatkan kemampuan koping.

5) Observasi efek analgetik

Rasional : respirasi mungkin menurun pada pemberian pada pemberian narkotik dan mungkin
menimbulkan efek sinergistik dengan zat-zat anastesi.

2.2 Nyeri akut berhubungan dengan pembedahan dan imobilisasi.

Tujuan :
1. Mengajarkan latihan ROM dan cara mengubah posisi

2. Memberikan pendidikan kebutuhan pada klien

Intervensi :

1. Bantu klien untuk mengubah posisi dan melakukan latihan ROM.

Rasional : perubahan posisi dan latihan ROM yang sering mengurangi ketegangan otot dan spasme

2. Bila posisi klien miring, letakkan bantal di antara kaki dan region lumbal.

Rasional : sanggaan ini mengurangi tekanan pada luka.

3. Jelaskan perlunya untuk minum obat secara teratur dan sebelum aktivitas yang dapat
menyebabkan nyeri.

Rasional : pendekatan preventif untuk mengurangi nyeri termasuk pemberian oabat secara teratur
sebelum nyeri menjadi berat, dari pada pendekatan kalau perlu.

4. Sediakan restock gantung di atas tempat tidur.

Rasional : restock gantung memungkinkan gerakan dengan nyeri sedikit.

2.3 Nyeri kronis berhubungan dengan inflamasi usus.

Tujuan :

1) Mengajarkan tindakan pereda nyeri.

2) Meningkatkan kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari.

Intervensi :

1) Ketahui nyeri klien.

Rasional : dengan mengetahui nyeri klien dan memvalidasi klien dapat membantu mengurangi ansietas
klien, yang dapat menurunkan nyeri.

2) Tentukan hubungan antara makan dan minum serta nyeri abdomen.

Rasional : klien dapat menghubungakan makan atau minum dengan awitan nyeri abdomen, dan dapat
membatasi masukan untuk menghindari nyeri.

3) Tetapkan hubungan antara pasase feses atau flatus dan nyeri mereda.
Rasional : nyeri tidak hilang dengan pasase feses atau flatus mungkin tanda obstruksi usus atau
peritonitis.

4) Berikan penghilang nyeri.

a. Bantu dengan perubahan posisi.

Rasional : pengubahan posisi dapat membantu menggerakkan udara dalam usus, menghilangkan .....

b. Berikan bantalan hangat di atas abdomen, kecuali selama PIU akut.

Rasional : kehangatan merilekskan otot abdomen.

c. Dorong latihan relaksasi.

Rasional : relaksasi dapat meningkatkan efek terapeutik onbat nyeri.

d. Dorong aktivitas pengalihan seperti kunjungan keluarga, hubunan telepone, dan keterlibatan
perawatan diri.

Rasional : pengalihan dapat membantu mengalihkan klien dari nyeri.

e. Berikan anti kolinergik yangn diresepkan untuk memberikan peredaan terhadap kram. Tunda bila
terjadi tanda dan gejala obstruksi usus. Hindari analgesik narkotik.

Rasional : obat anti kolinergik menurunkan motilitas GI dan membantu meredakan kram. Analgesik
narkotik umumnya dihindar karena menutupi gejala komplikasi yang mengancam hidup. Penggunaan
kronis dapat juga menyebabkan obstruksi.

5) Evaluasi keberhasilan rencana penatalaksanaan nyeri.

Rasional : evaluasi sering terghadap peredaan nyeri memungkinkan penyesuaian program untuk
keberhasilan maksimum. Kegagalan mengatasi nyeri kronis dapat menimbulkan depresi.

2.4 Nyeri yang berhubungan dengan cedera termal, tindakan, dan imobilitas.

Tujuan :

1) Mengajarkan tindakan pereda nyeri.

2) Memberikan pendidikan kesehatan bagi klien.

Intervensi :

1) Tunjukkan bahwa anda mengetahui dan memahami nyeri yang dirasakannya.

Rasional : klien yang merasa bahwa ia harus meyakinkan pemberi perawatan yang ragu-ragu tentang
keseriusan nyerinya mengalami peningkatan ansietas, yang dapat meningkatkan nyeri.

2) Berikan privasi untuk klien selama episode nyeri akut.

Rasional : privasi mengurangi rasa malu dan ansietas serta memungkinkan koping lebih efektif.

3) Kolaborasikan dengan klien untuk mengidentifikasi tindakan penghilangan nyeri yang efektif.
Kolaborasi ini harus mencakup tindakan yang digunakan selama mengganti balutan.

(a) Distraksi

(b) Latihan pernafasan

(c) Teknik relaksasi

Rasional : klien dapat memberikan pandangan yang bermakna terhadap nyeri dan cara
menghilangkannya. Nyeri luka bakar tidak dapat diatasi seluruhnya sampai luka benar-benar sembuh.
Distraksi merangsang thalamus, otak tengah dan batang otak, yang meningkatkan pembentukan
endofrin, mengubah transmisi nyeri. Teknik distraksi telah menunjukkan dapat mengurangi nyeri dan
ansietas selama mengganti balutan latihan pernafasan dan teknik relaksasi menurunkan konsumsi
oksigen, frekuensi pernafasan, frekuensi jantung, dan ketegangan otot yang menghentikan siklus nyeri –
ansietas-ketegangan otot.

4) Lakukan tindakan untuk menurunkan nyeri selama mengganti balutan.

Rasional : penggantian balutan menimbulkan nyeri karena manipulasi luka, pemajanan terhadap udara,
dan karena debridement.

(a) Berikan analgesik 30 menit sebelum tindakan. Pertimbangan tambahan bolus intravena selama
tindakan bila diperlukan.

Rasional : pemberian dini memungkinkan efek penuh obat selama mengganti balutan.

(b) Basahi balutan yang menempel pada kulit tandur atau luka yang sedang menyembuh dengan sedikit
drainase.

Rasional : luka ini tidak memerlukan debridment saat mengangkat balutan. Balutan basah
memudahkanpengangkatan dan mengurangi ketidaknyamanan serta perdarahan.

(c) Berikan dorongan pada klien untuk terlibat dalam perawatan luka jika memungkinkan.

Rasional : keterlibatan klien memungkinkan ia mempunyai rasa kontrol.

2.5 Nyeri berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, trombosis vena dalam.
Tujuan :

1) Mengajarkan tindakan pereda nyeri bagi klien.

2) Melancarkan peredaran darah balik vena.

Intervensi :

1) Tinggikan tungkai bawah yang sakit lebih tinggi dari ketinggian jantung untuk meningkatkan
drainase vena..

Rasional : nyeri vena biasanya diperburuk dengan posisi kaki menggantung dan sedikit menghilang
dengan meninggikan kaki.

2) Jelaskan perlunya menghindari :

(a) Aspirin

(b) Obat-obatan yang mengandung aspirin, misal : Bismuth, Pepto-Bismol, Alka-Selizer, beberapa
ramuan tradisional yang dingin dan menimbulkan alergi.

(c) Oabt non-steroid antiinflamasi, misal : Advil, Midol, Motrin, Indocin, Felden.

Rasional : produk ini mempengaruhi koagulasi trombosit plasma.

2.6 Nyeri berhubungan dengan interupsi struktur tubuh, flatus dan imobilitas bedah.

Tujuan :

1) Mengajarkan tindakan nyeri bagi klien.

2) Tercapainya kenyamanan bagi klien.

Kriteria hasil :

1) Klien akan melaporkan penurunan progresif dan nyeri dan peningkatan dalam aktivitas.

Intervensi :

1) Kolaborasikan dengan klien untuk menentukan intervensi pereda nyeri yang efektif.

Rasional : klien yang mengalami dapat merasa kehilangan kontrol terhadap tubuh dan hidupnya.
Kolaborasi dapat membantu meminimalkan perasaan ini.

2) Kurangi rasa takut klien dan luruskan setiap misinformasi dengan melakukan hal :
(a) Menyuluh apa yang diperkirakan, menggambarkan sensasi yang sejelas mungkin, mencakup
beberapa lama ini akan berlangsung.

(b) Menjelaskan metode pereda nyeri, seperti distraksi, pemasangan kompres panas, dan relaksasi
progresif.

Rasional : klien yang disiapkan untuk prosedur yang menimbulkan nyeri dengan penjelasan detail
tentang sensori yang akan dirasakannya biasanya mengalami sedikit stres dan nyeri dari pada klien yang
menerima penjelasan samar atau tak menerima penjelasan.

3) Berikan klien privasi untuk pengalaman nyerinya, misal : menutup tirai dan pintu ruangan, minta
orang lain meninggalkan ruangan.

Rasional : privasi memungkinkan klien mengekspresikan nyeri dengan caranya sendiri, yang dapat
membantu mengurangi ansietas dan menurunkan nyeri.

4) Ajarkan klien untuk mengeluarkan flatus dengan mengikuti tindakan ini :

(a) Berjalan sesegera mungkin setelah pembedahan.

(b) Mengubah posisi secara teratur, sesuai kemungkinan (misal: berbaring tertelungkup atau memilih
posisi lutut-dada)

Rasional : pada pasca operasi, perlambatan peristaltic menimbulkan akumulasigas yang tak dapat
diserap. Nyeri terjadi bila segmen usus yang tak sakit berkontraksi dalam upaya utnuk mengeluarkan
gas. Aktivitas mempercepat pulihnya peristaltik dan pengeluaran flatus, posisi yang tepat membantu gas
bergerak keatas untuk dikeluarkan.

3.IMPLEMENTASI (TINDAKAN KEPERAWATAN)

a)Terapi Farmakologi

1) Analgesik

Merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri. Walaupun analgesic dapat
menghilangkan nyeri dengan efektif, perawat dan dokter masih cenderung tidak melakukan upaya
analgesic dalam penanganan nyeri karena informasi obat yang tidak benar, karena adanya kekhawatiran
klien akan mengalami ketagihan obat, cemas akan melakukan kesalahan dalam menggunakan analgetik
narkotik, dan pemberian obat yang kurang dari yang diresepkan.

Ada 3 jenis analgetik, yakni :

a. Non Narkotik dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)

b. Analgesik narkotik atau opiate

c. Obat tambahan (adjuvant) atau koanalgesik

Analgesik dan indikasi terapi

Kategori Obat Indikasi

 Analgesik non narkotik  Waktu lebih dari enam bulan

 Asetamifolen (Tylenol)  Daerah nyeri menyebar

 Asam Asetilsalisilat (aspirin)  Nyeri terasa tumpul, seperti linu, ngilu,

dan lain-lain
NSAID
 Reseptor saraf parasimpatis,
 Reseptor saraf simpatis : penurunan tekanan darah, brakikardia,
takikardia, peningkatan respirasi,
kulit kering, panas dan pupil konstriksi
peningkatan tekanan darah, pucat,
lembab, berkeringat dan dilatasi  Penampilan klien tampak depresi dan
pupil menarik diri

 Penampilan klien tampakj cemas,

gelisah, dan terjadi ketegangan otot

2) Analgesik Dikontrol Pasien (ADP)

Klien menerima keuntungan apabila ia mampu mengontrol terapi nyeri. Apabila klien bergantung
kepada perawat untuk analgesia, maka sering kali terjadi siklus yang tidak teratur pada pergantian nyeri
dan status analgesia. Klien merasakan nyeri dan minta obat, tetapi perawat terlebih dahulu harus
mengkaji klien dan kemudian menyediakan obat.

System pemberian obat yang disebut ADP, merupakan metode yang aman untuk penatalaksanaan
nyeri kanker, nyeri pasca operasi, dan nyeri traumatic. Kebanyakan klien lebih menyukai metode
pemberian injeksi berkala. Hal ini merupakan system pemberian obat yang memungkinkan klien
mendapatkan medikasi nyeri ketika mereka menginginkan obat tersebut tanpa resiko overdosis.

3) Anastesi Lokal dan Regional

Anastesi local adalah suatu keadaan hilangnya sensasi pada lokalisasi bagian tubuh. Dokter
menggunakan anastesi local saat menjahit luka membantu persalinan dan melakukan pembedahan
sederhana. Anestesi local dapat dioleskan secara topical pada kulit yang membrane muka atau
diinjeksikan untuk menganestesikan bagian tubuh tertentu. Obat-obatan menyebabkan kehilangan
sensasi sementara dengan menghambat konduksi saraf. Obat-obatan ini juga memblokir fungsi otonom
dan fungsi motorik. Dengan demikian, apabila klien merasa kehilangan sensasi untuk sementara waktu
pada suatu bagian tubuh, maka fungsi motorik dan fungsi otonom juga hilang.

4) Analgesia Epidural

Merupakan anestasia local dan terapi efektif untuk menangani nyeri paska operasi akut, nyeri
persalinan dan melahirkan, dan nyeri kronik, khususnya yang ada hubungan dengan kanker. (Mc Nair,
1990). Analgesia ini memungkinkan pengontrolan atau pengulangan nyeri yang berat tanpa efek
sedative dari narkotik parental atau oral yang lebih serius. Analgesia Epidural berlangsung dalam jangka
waktu pendek / panjang, tergantung pada kondisi klien dan harapan. Terapi jangka pendek digunakan
untuk mengatasi nyeri akibat bedah intratorak, bedah abdomen, dan bedah ortopedi. Terapi jangka
panjang digunakan untuk nyeri yang tidak dapat dikendalikan, pada bagian tubuh bawah, khususnya bila
bagian tubuh itu bilateral.

b) Terapi Non Farmakologi

1. Teknik Distraksi

Adalah mengalihkan perhatian klien dari nyeri. Teknik distrasi yang dapat dilakukan diantaranya adalah
:

 Bernafas lambat dan berirama secara teratur

 Menyanyi berirama dan menghitung ketukannya

 Mendengarkan musik

 Mendorong untuk berkhayal (guided imagery)

 Massage (pijatan)

2. Teknik Relaksasi

Teknik ini didasarkan kepada keyakinan bahwa tubuh berespon pada ansietas yang merangsang pikiran
karena nyeri atau kondisi penyakitnya. Teknik Relaksasi dapat menurunkan ketegangan fisiologis. Teknik
ini dapat dilakukan kepala ditopang dalam posisi berbaring atau duduk di kursi. Hal utama yang
dibutuhkan dalam teknik relaksasi adalah klien dengan posisi yang nyaman, klien dengan pikiran yang
beristirahat dan lingkungan yang tenang. Prinsipnya klien harus mampu berkonsentrasi sambil membaca
mantra atau do’a atau zikir dalam hati seiring dengan ekspirasi udara paru.

Langkah-langkah latihan relaksasi autogenic :

a) Persiapan sebelum mulai latihan

o Tubuh berbaring, kepala disanggah dengan bantal, dan mata terpejam

o Atur nafas hingga nafas lebih teratur

o Tarik nafas sekuat-kuatnya lalu buang secara perlahan-lahan

b) Langkah 1 : merasakan berat

o Fokuskan perhatian pada lengan dan bayangkan kedua lengan terasa berat. Selanjutnya secara
perlahan-lahan bayangkan kedua lengan terasa kendur dan ringan.

o Lakukan hal yang sama pada bahu, punggung, leher, dan kaki.

c) Langkah 2 : merasakan kehangatan

o Bayangkan darah mengalir keseluruh tubuh dan rasakan hawa hangatnyaaliran darah. Katakana
dalam hati “ Saya merasa senang dan hangat “.

o Ulangi enam kali.

d) Langkah 3 : merasakan denyut jantung

o Tempelkan tangan kanan pada dada kiri dan tangan kiri pada perut.

o Bayangkan dan rasakan jantung berdenyut dengan teratur dan tenang.

o Ulangi enam kali.

e) Langkah 4 : latihan pernafasan

o Posisi tangan tidak berubah.

o Katakana dalam diri “ nafasku longgar dan tenang “.

o Ulangi enam kali.

f) Langkah 5 : latihan abdomen

o Posisi kedua tangan tidak berubah. Rasakan pembuluh darah pada perut mengalir dengan teratur
dan terasa hangat.

o Ulangi enam kali.

g) Langkah 6 : latihan kepala

o Kedua tangan kembali keposisi awal.

o Katakana dalam hati “ kepala saya benar-benar dingin “.

o Ulangi enam kali.

h) Langkah 7 : akhir latihan

Melekatkan (mengepalkan) lengan bersamaan dengan nafas dalam lalu buang nafas pelan-pelan
sambil membuka mata.

3. Hipnotis

Adalah suatu teknik yang menghasilkan suatu keadaan tidak sadar yang dicapai melalui gagasan-
gagasan yang disampaikan oleh pehipnotis.

4. Imajinasi Terbimbing

Adalah menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang dirancang secara khusus untuk
mencapai efek positif tertentu. Sebagai contoh, imajinasi terbimbing untuk relaksasi dan meredakan
nyeri dapat terdiri atas menggabungkan napas berirama lambat dengan suatu bayangan mental
relaksasi dan kenyamanan. Dengan mata terpejam, individu diinstruksikan untuk membayangkan bahwa
dengan setiap napas yang diekhalasi secara lambat ketegangan otot dan ketidaknyamanan dikeluarkan,
menyebabkan tubuh yang rileks dan nyaman.

5. Prosedur Bedah Saraf

Menghilangkan nyeri kronis yang tidak bisa dikendalikan oleh analgesik (nyeri intractable) dapat
dikurangi atau ditiadakan oleh berbagai macam prosedur bedah saraf. Bentuk-bentuk lain pengendalian
nyeri dicoba sebelum dengan cara bedah saraf. Prosedur-prosedur bedah saraf secara keseluruhan
belum berhasil. Pembatasan utama termasuk yang berlangsung tidak lama, terjadi disesthesia (nyeri
yang dimunculkan dengan meraba kulit akibat bedah yang mengganggu aferen) dan menambah
disfungsi neurologis. Neuroktomi mempunyai keterbatasan pada saraf perifer yang dapat kembali
regenerasi.

6. Stimulator-stimulator Listrik

Berguna untuk modifikasi stimulus dengan memblok atau merubah stimulus nyeri dengan stimulus
yang dirasakan nyeri. Terdapat 2 jenis stimulus-stimulus listrik, yaitu:

a) Stimulator saraf listrik transkutan (TENS) yaitu stimulator bertenaga baterai yang dipakai diluar

b) Stimulator sumsum belakang yaitu penempatan elektroda pada atau dekat sumsum tulang
belakang (Instrusif)
DAFTAR PUSTAKA

Alimul Hidayat, A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep Dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta:
Salemba Medika

Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan.Yogyakarta:Graha Ilmu

Mubarak, Wahid Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC

Prasetyo,Sigit Nian.2010. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperatwatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC