x Pag. ol HOSPITAL MARINO ZULETA RAMIREZ, 004 bod Usuario od FACTURA DE VENTA : H_ 0000298560 NT (000000824000204-5 eG 1 1000/2078: DIRECGION :LA PAZ TELEFONO : 770016 CLIENTE MUNDIAL DE SEGUROS S.A. mT, Nit 860037013-6 conico IPs 206210058001 DIRECCION : CALLE 33 N° 6B - 24 PISO 2 CODIGOERS: 1415 CONTRATO PLAN 04 PACIENTE CANALES MORA ANDREA CAROLINA TIPO OTRO ‘ADMISIONNO, 218500 IDENTIFICACION ‘1007182002 -—«SEXOF © -FECHAINGRESOositarz0v#004009 «ESTRATO. —-NVEL2 DIRECCION CALLE 1N# 5A 51 FECHAEGRESO 051107201801:3000 FEC REMISION COCUPACION EMPRESA GENERAL [AUTORIZACION FECHADE NACIMIENTO 1419/1952 EDAD 25-0 AFILIADO USUARIO 004-EDUAR PERAZA (coaigo Desorpcien cel Service Fecha Cant Valor Unt. Total Copago Valor EPS 01 CONSULTAS 1880701 CONSULTADE URGENCIAS PORMEDICINAGENERAL -«os/102018 «1 1,087—_—51,000 051,000 ——ar1000 09 MATERIALES E INSUMOS 1918020009 QUIPO DE MACROGOTEO osiozoe 4 2am 2425 02425 +918020030¥ELCO NO 20 osrozos = 22282 4.888 04566 151802001 1JERINGA 5 ML osiozo1s 2 oe 1.268 01268 1518020080JERINGA DE 10.60 osnazoe 2 ea 1268 01268 9527 12 MEDICAMENTOS POS {805880047 SOLUCION SALINA NORMAL FO © BOL osiozs = 338k oat H02AD0087 DEKAMIETASONA SOLUCION INYECTABLE 8 osiozo1e 4 sor. 8073 0 5078 'MOTADDIBTDICLOFENACO AMP 75M osnazoe 1 se 1485 0188. NozATO207 TRAMADOL X SOG osoa1s «= 238d 7.800 o 7608 ‘AOSFMO187 METOCLOPRAMIDA AMPOLLA osioa18 1 1574878 o_ 1878 waa 14 TRASLADO DE PACIENTES S2¥201 SERVICIO DE AMBULANCIA osiozoe = 1185624 186.600 0 186,600 786500 ‘VALOR SUBTOTAL DE SERVIGIOS PRESTADOS zaa5 VALOR GUOTA DE RECUPERACION a VALOR ANTICIPO ° VALOR CUOTA DE RECUPERACION RESPONSABILIDAD DEL USUARIO. ° VALOR IVA ° VALOR DESCUENTO- o ‘VALOR FRANQUICIA PAGADA POR USUARIO ° ‘VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO. 274,288 ora; DOSCIENTOS SETENTA Y CUATRO MIL. DOSCIENTOS CINCUENTA Y CUATRO PESOS CON 0 etvs MCte, ELAGORO REVSO FIRMA HUELLA PAGIENTE ‘AUDITOR ESTA FACTURA PRESTA MERITO EJECUTIVO DE ACUERDO AL ART. 774 DEL.CODIGO DE COMERCIO