A

 CASE  OF  BLOODY  DIARRHEA

Resident:  Quang  Nguyen,  MD  
Attending:  Muneeb  Ahmed,  MD  
Program:  Beth  Israel  Deaconess  Medical  Center,  Boston,  MA
CHIEF  COMPLAINT  &  HPI

▪ Chief  Complaint  
▪ 37-­‐year-­‐old  male  who  presents  with  abdominal  pain  and  blood  diarrhea

▪ History  of  Present  Illness  

▪ Symptoms  started  approximately  one  month  ago,  initially  with  
constipation  and  progressed  to  abdominal  pain  and  watery  diarrhea  
▪ Initially  diagnosed  with  uncomplicated  diverticulitis  and  treated  with  
antibiotics  
▪ Symptoms  persisted  and  progressed  to  severe  abdominal  pain,  
decreased  oral  intake  and  hourly  bloody  diarrhea  
RELEVANT  HISTORY

▪ Past  Medical  History  

▪ None.  
▪ Past  Surgical  History  
▪ None  
▪ Family  &  Social  History  
▪ Denies  history  of  Inflammatory  bowel  disease,  gastrointestinal  malignancy,  or  autoimmune  
disease  
▪ Review  of  Systems  
▪ Negative  except  per  HPI  
▪ Medications  
▪ Dilaudid,  Ativan  and  Ciprofloxacin  
▪ Allergies  
▪ Nickel
DIAGNOSTIC  WORKUP

▪ Physical  Exam  
▪ Vital  Signs:      T:  98.0    HR:  86    BP:  115/70      RR:  18    SaO2:    98%  on  RA  
▪ General:  young  male,  no  acute  distress,  resting  comfortably  
▪ Abdominal:  Palpable  tender  masses  within  the  left  upper  and  lower  quadrant;  soft,  non-­‐
tender  in  the  right  abdomen  without  peritoneal  signs  
▪ Rectal:  no  perianal  lesions,  no  stool  on  digital  rectal  exam  
▪ Otherwise,  negative  physical  exam  findings  
▪ Laboratory  Data

14.0
21.8 599
41.9
DIAGNOSTIC  WORKUP

1) What  are  the  salient  imaging  findings?  

A:        Small  colonic  outpouchings  with  irregular  wall  

thickening  and  pericolonic  fat  stranding  
B:        Circumferential,  symmetric  colonic  wall  thickening,  

luminal  narrowing  and  fascial  thickening.  
C:        Focal  asymmetric  colonic  mural  thickening  

               with  luminal  narrowing  
D:        Small,  oval  pericolonic  fatty  nodule  with

               hyperdense  ring  and  surrounding  inflammation
 CORRECT
1) What  are  the  salient  imaging  findings?  
A:        Small  colonic  outpouchings  with  irregular  wall  

thickening  and  pericolonic  fat  stranding  
B:        Circumferential,  symmetric  colonic  wall  thickening,  

luminal  narrowing  and  fascial  thickening.  
C:        Focal  asymmetric  colonic  mural  thickening  

               with  luminal  narrowing  
D:        Small,  oval  pericolonic  fatty  nodule  with

               hyperdense  ring  and  surrounding  inflammation

Continue  with  case

 SORRY,  THAT’S  INCORRECT
1) What  are  the  salient  imaging  findings?  
A:        Small  colonic  outpouchings  with  irregular  wall  

thickening  and  pericolonic  fat  stranding  
B:        Circumferential,  symmetric  colonic  wall  thickening,  

luminal  narrowing  and  fascial  thickening.  
C:        Focal  asymmetric  colonic  mural  thickening  

               with  luminal  narrowing  
D:        Small,  oval  pericolonic  fatty  nodule  with

               hyperdense  ring  and  surrounding  inflammation

Continue  with  case

DIAGNOSTIC  WORKUP

▪ Initially  diagnosed  with  colitis,  likely  inflammatory


spanning  from  rectum  to  splenic  flexure    (i.e.  Ulcerative  Colitis)  

▪ Colonoscopy  
Erythema  and  congestion  in  the  rectum  &  sigmoid  colon  with

biopsy  of  sigmoid  colon  

▪ Pathology  
Colonic  mucosa  with

ischemic-­‐type  injury
DIAGNOSTIC  WORKUP
DIAGNOSTIC  WORKUP

2)      What  are  the  salient  imaging  findings?  

A:      Contrast  blush  that  takes  upon  a  

rounded  shape  
B:      Focal  tangle  of  vessels  centered  

in  the  mesentery.  
C:      Dilated  arteries  with  prominent  

             accumulation  of  contrast  material  

             in  the  bowel  parenchymal  
D:      Abnormal  clusters  of  small  arteries

             with  intense  opacification  of  the  bowel  wall
 CORRECT!

2)      What  are  the  salient  imaging  findings?  

A:      Contrast  blush  that  takes  upon  a  

rounded  shape.  
B:      Focal  tangle  of  vessels  centered  

in  the  mesentery.  
C:      Dilated  arteries  with  prominent  

             accumulation  of  contrast  material  

             in  the  bowel  parenchymal  
D:      Abnormal  clusters  of  small  arteries

             with  intense  opacification  of  the  bowel  wall

Continue  with  case

 SORRY,  THAT’S  INCORRECT.

2)      What  are  the  salient  imaging  findings?  

A:      Contrast  blush  that  takes  upon  a  

rounded  shape.  
B:      Focal  tangle  of  vessels  centered  

in  the  mesentery.  
C:      Dilated  arteries  with  prominent  

             accumulation  of  contrast  material  

             in  the  bowel  parenchymal  
D:      Abnormal  clusters  of  small  arteries

             with  intense  opacification  of  the  bowel  wall

Continue  with  case

 DIAGNOSTIC  WORKUP

-­‐  Focal  tangle  of  abnormal  vessels  involving  a  sigmoidal  artery  centered  within  the  mesentery  &  an  
early  draining  dilated  marginal  vein  (which  fills  well  before  mucosal  vessels  fill)      
-­‐  Finding  is  most  consistent  with  a  focal  arteriovenous  malformation  with  associated  shunting.    
 INTERVENTION

Two  4  mm  x  8  cm  coils  were  sequentially  placed  to  focally  occlude  the  marginal  artery  at  the  
site  of  AVM  shunting.      No  significant  filling  of  the  major  portion  of  the  AVM.
CLINICAL  FOLLOW  UP

▪ Clinically  improved  with  decrease  in  frequency  of  diarrhea


and  resolution  of  bloody  bowel  movements  
▪ Sigmoidoscopy  
▪  Abnormal  mucosa  with  erythema  and  congestion  
▪ Pathology  
▪ Colonic  mucosa  with  crypt  regeneration,  focal  crypt  atrophy  

&  and  basal  apoptotic  debris.  
▪ Overall  features  are  in  keeping  with  an  ongoing  

ischemic  type  injury  including  demand  related  vasculitis.    
▪ Underwent  uncomplicated  left  hemicolectomy  &  

end  transverse  colectomy
SUMMARY  &  TEACHING  POINTS

▪ Inferior  mesenteric  arteriovenous  malformations  (AVMs)  are  rare  with  less  

than  15  reported  in  the  English  literature  
▪ AVMs  can  be  classified  as  congenital  or  iatrogenic,  secondary  to  abdominal  
trauma  or  colonic  resection.  
▪ Common  clinical  symptoms  and  signs  of  inferior  mesenteric  AVMs  include  
abdominal  pain,  mass  or  bruit.    
▪ Serious  manifestations  of  mesenteric  AVMs  include  signs  of  portal  
hypertension  such  as  variceal  bleeding,  ascites  and  splenomegaly,  which  is  
present  in  approximately  50%  of  patients  with  splanchnic  AVMs  
▪ May  result  from  increased  blood  flow  into  the  portal  system  and  compensatory  increase  
in  hepatic  vascular  resistance.    
SUMMARY  &  TEACHING  POINTS

▪Patients  less  commonly  present  with  symptoms  of  non-­‐occlusive  

ischemic  colitis  (i.e.  abdominal  pain,  diarrhea,  hematochezia).  
▪ This  is  thought  to  be  due  to  a  steal  phenomenon  from  decreased  arterial  blood  flow  to  
the  colon  beyond  it  and  increased  venous  pressure  distal  to  it.      

▪Transcatheter  embolization  has  been  most  useful  in  patients  who  are  
critically  ill.  

▪ If  treatment  with  embolization  fails,  colectomy  may  be  necessary.    Surgical  

resection  of  the  AVM  and  abnormal  bowel  segment  has  been  the  treatment  
of  choice.  
REFERENCES  &  FURTHER  READING

▪ Justaniah  AI,  et  al.  Congenital  Inferior  Mesenteric  Arteriovenous  Malformation  Presenting  
with  Ischemic  Colitis:  Endovascular  Treatment.  J  Vasc  Interv  Radiol.  2013  Nov;24(11):1761-­‐3.    
▪ Turkvatan  A,  et  al.  Inferior  mesenteric  arteriovenous  fistula  with  ischemic  colitis:  multi-­‐  
detector  computed  tomographic  angiography  for  diagnosis.  Turk  J  Gastroenterol  2009;  
20:67–70.    
▪ Jung  JO,  et  al.  Ischemic  colitis  associated  with  segmental  arteriovenous  malformation  
mimicking  inflammatory  bowel  disease  in  a  familial  adenomatous  polyposis  patient.  Dig  Dis  
Sci.  2007;(52):  2703–2706.  
▪  Metcalf  DR,  et  al.  Ischemic  colitis:  an  unusual  case  of  inferior  mesenteric  arteriovenous  
fistula  causing  venous  hypertension.  Report  of  a  case.  Dis  Colon  Rectum  2008;  (51):1422–
144.    
▪ Nemcek  AA  Jr,  et  al.    SIR  2005  Annual  Meeting  film  panel  case:  inferior  mesenteric  artery-­‐to-­‐
inferior  mesenteric  vein  fistulous  connection.  J  Vasc  Interv  Radiol  2005;16:1179–1182.