a Ingesta oral de 1 L de agua 600: Osmoaridad sérica 400: (mOsm) 200: of Tiempo (minutos) 8 Ingesta oral de 11 de agua 00 Osmolaridad ‘urnaria 600 (mOsm) 300 oti Tiempo (minutos) Ingesta oral de 1 Lde agua e+ Volumen (muminy 21 ot ‘Tiempo (minutos) D Ingesta oral de tL de agua 12 * vinarce 8 (moarvin) oa os oo 620180 Tiempo (minutos) Figura 27-1 Efecto dela ingostion de 1 L de agua sobre la osmolaidad séricay urinaria, as! como del volumen y solutes urinarios, MECANISMOS DE DILUCION Y CONCENTRACION URINARIA En un adulto normal, los rifiones filtran alrededor de 125 ‘mL/min de plasma al tabulo proximal. Dada la naturale- za de la fitracion glomerular, el ultrafiltrado es idéntico al del plasma y, en consecuencia, posee la misma osmolaridad (alrededor de 290 mOsm/L}, Entre 65 y 70% del filtra- do se reabsorbe en el tubulo proximal, pero esto no ejerce efecto alguno sobre la regulacidn de la osmolaridad ni tam- poco sobre la concentracion o dikciSn urinarias, va que la, reabsorcion es isosmitica, esto es, se reabsorben solutos y agua en la misma proporcién y por tanto el liquido tubu- lar que llega al final del tibulo proximal es isosmético en relacion con el plasma, En el cuadro 27-1 se resumen las caracteristicas del transporte en cada region de la nefrona respecto de la permeabilidad al agua, la sal y la urea. Mecanismos regulatorios del asa de Henle En el asa de Henle se producen dos excepciones al trans- porte de iones exclusivas de esta region del organismo, En todos los epitelios, salvo el del asa de Henle, la movi- lizacién de sal y agua siempre es proporcional. En el asa de Henle, éstos se transportan de manera independiente Ja una a la otra, De este modo logra concentrarse Ia sal en el intersticio de la médula renal por medio de un proceso denominado mecanismo multiplicador de contracorriente. Cuadro 27-1. Permeabilidad a sal, urea y agua en diversas regiones de la nefrona “bute clees" ‘cota Alexanderson. Fisiologia cardiovascular, renal y respiratoria era 1 Manel Madame Flin tectMecanismo multiplicador de contracorriente Este mecanismo se inicia cuando la reabsorcién selectiva de sal en el asa ascendente de Henle genera un gradiente de osmolaridad entre la hz del asa y el intersticio. Los ele- mentos de tal gradiente de osmolaridad son 200 mOsma/L. para la luz del asa ascendente y 400 mOsm/L. para el in- tersticio, esta diferencia de 200 mOsm/L es la maxima ‘que puede lograrse entre estas dos regiones (figura 27-2) Debido a la hipertonicidad generada en el intersticio por la reabsorcidn intensa de sodio en el asa ascendente grue~ sa y aunado a la alta selectividad de la porcién descen- dente del asa de Henle por el agua sin dejar pasar sodio u otros osmolitos, el ultrafiltrado se concentra en esta ultima region en proporcisn ala diferencia de osmolaridad entre el intersticio y el asa (100 mOsma/L), por consiguiente, el liguido intratubular se concentra 400 mOsm/L. Cuando el liquido pasa por el asa ascendente gruesa de Henle, se reabsorbe con intensidad sal, cloro y potasio mediante el cotransportador de Na‘-K'-2Ct, el canal de K’, ambos de la membrana apical, y el canal de CF de la membrana basolateral, esto sin dejar pasar agua, lo cual incrementa la tonicidad del intersticio entre 400 y 600 mOsm/L segin sea la profundidad del asa. En el siguiente ciclo, la osmo- laridad del intersticio medular ¢s de 600 mOsm/L y en el liquido tubular del asa descendente de 400 mOsma/L, el siguiente paso es la igualacién de las osmolaridad intratu- bular del asa descendente y la intersticial por reabsorcin especifica de agua. Este proceso se repite sucesivamente a lo largo del asa de Henle, asi el intersticio médular se hace mas y mis hiperténico aftadiendo mis solutos si- guiendo un patron axial, esto quiere decir que a mayor profundidad de la médula, mayor sera la tonicidad. El re- sultado final es un gradiente de hipertonicidad creciente desde la corteza hasta la médula que en el ser humano oscila entre 300 y 1 200 mOsm. ‘Allecho vascular que irriga la médula renal se le de- signa en conjunto como vasa recta , esta vasculatura dis- curre adosada al asa de Henle, en disposicion descendente yascencente adoptando forma de U. Debido a su alta per- ‘meabilidad al sodio y al agua, es importante para climinar cl exceso de sal y agua que se reabsorben en esta region renal. Por el vaso que desciende, con una osmolaridad ini- cial de 290 mOsm/L, sale agua hacia el intersticio, lo cual concentra el plasma hasta los 1 200 mOsm/L en la punta, de la papila, Por el contrarin, en el vaso que asciende des- de la papila hasta la corteza se diluye el plasma hasta los, 350 mOsm/L, en parte por la reabsorcién del agua que salié de la regién vascular descendiente, esto permite que haya un equilibrio entre el agua que entra y sale de la meédula via vasa recta y se pueda conservar la médula hi- perténica. Cabe mencionar [a importancia del flujo ya que la mayor velocidad de este en la vasa recta condiciona tuna mayor tasa de aclaramiento de solutos, disminucién de la tonicidad medular y por consecuencia menor capa cidad para concentrar orina y todo lo contrario cuando disminuye el flujo, como se podria observar en un estado de choque en donde el aumento de la tonicidad por este mecanismo aunado al de Ia hormona antidiurética (HAD) ayuda a conservar més agua, Es posible peguntar de qué forma las células que se encuentran embebidas en el intersticio medular pueden sobrevivir a tal incremento de la tonicidad del medio. La 300 400. 300 300 — 400. — 400 soo 400 400 300 300, 300 700 —_— 500, — 400 00 1200 500 400 Figura 27-2. Mocanismo contracortionte olasaderazon de esto es la sintesis y acumulaci6n intracelular de osmolitos organicos (p. ¢j., betaina, mioinositol, taurina) ‘que hacen posible el equilibrio de la osmolaridad del me- dio extracelular ¢ intracelular. En este aspecto, la activa- ‘ion del factor de transcripcién TonEBP (tonicity responsive enhancer binding protein, proteina de unién con intensifi- cador de respuesta a la tonicidad) juega un papel muy importante al promover el aumento de la expresion de proteinas como la aldosa reductasa, cotransportador de Na/Cl/betaina y transportador de taurina, entre otros, {que hacen posible esta homeostasia y, por ende, la sobre- vivencia de las células en un medio tan adverso. Diuresis y antidiuresis del agua La primera excepcién al transporte normal se produce en la porcién descendente del asa de Henle. En ésta se observa, alta permeabilidad al agua y practicamente nula permeabi- lidad a la sal. Debido a la expresién intensa y constitutiva de poros de agua (acuaporina) y a la ausencia de expresisn de la Bomba de Na’-K*-ATPasa en la membrana basolate- ral, se impide la generacién de gradiente de Na’. En con- secuencia, el transporte de agua en el asa descendente de Henle es mucho mayor que el transporte de sal En la diuresis de agua (dilucion de orina en ausencia de ADH), sila maxima tonicidad de la médula renal es de 600 mOsm, se produce la reabsorcién de agua en el asa descendente, hasta que la osmolaridad entre el liquido tu- bular y el intersticio medular sea la misma, en este caso a) Disminuye Ia tasa de reabsorcion de sal en el ase ascendente de Henle, lo cual reduce la tonicidad de Ia médula renal. b) Decrece la actividad de los transportadores de urea en el tabulo colector; este déficit induce dos efectos basicos: reduccién de la reabsorcién de urea y dismi- nucién de la osmolaridad del intersticio, 6) Las acuaporinas 2 se inactivan; por consiguiente, dismi- nuye la permeabilidad del agua en el tibulo colector, En la antidiuresis de agua (concentracién de la orina en presencia de ADH), la osmolaridad que alcanza la orina es directamente proporcional a la osmolaridad en la médula renal, siendo el maximo 1 200 mOsm/kg. En el caso del liquido tubular, la hipertonicidad se debe en su totalidad a la concentracién de sal, mientras que en el intersticio de la médula renal la fuerza osmotica esta determinada en parte por la sal y en parte por la urea. A su vez, la urea es el osmolito mas importante en la concentracién urinaria debido a su mayor concentracién y accion osmética en el intersticio medular alrededor del tubulo colector, en la antidiuresis se llevan a cabo tres fenémenos importantes, los cuales se listan a continuacion: 1.Se intensifica sl méximo Ia actividad del asa ascen- dente gruesa de Henle. Este fendmeno produce una notable reabsorcién de sal, potasio y cloro sin reab- 184 sorcion de agua lo cual contribuye ala hipertonicidad de la médula 2.La actividad de los transportadores de urea también se incrementa, de tal manera que hay acimulo de urea en el intersticio medular, favoreciendo el au- mento de la tonicidad del intersticio, 3.Se estimula Ia actividad de la acuaporina 2 en el tie bulo colector. Esto acentua la permeabilidad al agua cen esta region, asi el paso de agua es potenciado por Ia ya de por si elevada concentracién de iones osmé- ticamente activos en la médua. En el cuadro 27-2 se resumen [as diferencias entre diuresis y antidiuresis de agua, TRANSFORMACIONES DEL LIQUIDO TUBULAR El liquido tubular que entra al asa ascendente de Henle es hipertonico y atraviesa dos porciones, una delgada y una gruesa. La porcion delgada es impermeable al agua, pero permeable a la sal y la urea. No se conoce si existe algtin sistema activo de transporte de Na, pero la actividad de la Na’-K’-ATPasa en esta region es muy baja, En cam- bio, en este sitio la urea atraviesa de forma preferencial la membrana mediante el transportador de urea conocido como UT-A2, La sal del liquido tubular pasa por gradien ‘te hacia el intersticio medular, debido a que la concentra- cion de NaCl es mayor en el liquido tubular, mientras que la urea del intersticio se moviliza al asa de Henle. ‘Al llegar al asa ascendente gruesa de Henle, el liquido ‘tubular todavia es hipertinico en relacion con el plasma. 1 Reabsorcin de agua en el tibulo colector 1 Actividad dela acvaperina 2 1 Acide del conranspotador de Ne’, 21 | Ache dl coral eK" Alexanderson. Fisiologia cardiovascular, renal y respiratoria era 1 Manel Medame Flin cin