Sveučilište Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku

Medicinski fakultet u Osijeku

EKG
U KLINIČKOJ PRAKSI
UVOD U ELEKTROKARDIOGRAFIJU

Udžbenik

Jure Mirat
EKG U KLINIČKOJ PRAKSI

Osijek, 2014
© Sva prava pridržana. Ova je knjiga zaštićena autorskim pravima i ne smije se ni
djelomično reproducirati, pohraniti u sustavu za reproduciranje, niti prenositi u bilo
kojem obliku i na bilo koji način bez pismenog dopuštenja autora.

IV
Sadržaj
Poglavlje 1 – OSNOVE STANIČNOG ELEKTRICITETA

Stanični elektricitet.................................................................................................................................. 2
Polarizacija, depolarizacija i repolarizacija................................................................................... 4
Refrakterni period ................................................................................................................................... 7
Nastanak i širenje srčanog električnog impulsa.......................................................................... 8
Elektrokardiogram i vektokardiogram......................................................................................... 10
Nomenklatura i značenje EKG-oblika............................................................................................ 11
Čimbenici koji oblikuju EKG sliku................................................................................................... 14

Poglavlje 2 - ODVODI I POSTAVLJANJE ELEKTRODA

Ravnine elektrokardiografskog zapisa.......................................................................................... 18

Odvodi i postavljanje elektroda....................................................................................................... 19
Periferni odvodi – frontalna ravnina.............................................................................................. 20
Prekordijalni odvodi – horizontalna ravnina............................................................................. 24
Dodatni odvodi........................................................................................................................................ 25
Desni odvodi............................................................................................................................................. 25
Stražnji (posteriorni) odvodi............................................................................................................ 26
Alternativne pozicije elektroda........................................................................................................ 27
Monitorski i Holter-EKG odvodi....................................................................................................... 27
Ezofagealni odvodi................................................................................................................................. 28

Poglavlje 3 - SUSTAVNO OČITAVANJE ELEKTROKARDIOGRAMA I PRAVILA

SNIMANJA

Sustavna analiza elektrokardiograma u deset koraka........................................................... 32

Brzina snimanja...................................................................................................................................... 33
Baždarenje................................................................................................................................................ 35
Greške u postavljanju elektroda...................................................................................................... 37
Artefakti..................................................................................................................................................... 39
Pozicijski Q-zubac u III odvodu........................................................................................................ 42
Greške u kompjutorskoj interpretaciji EKG-a............................................................................ 43

Poglavlje 4 – ANALIZA RITMA I FREKVENCIJE

Određivanje srčanog ritma................................................................................................................. 46

Sustavno očitavanje srčanog ritma u 4 koraka.......................................................................... 47
Određivanje srčanog ritma uz pomoć šestara........................................................................... 48
Određivanje srčanog ritma uz pomoć papira i olovke............................................................ 49
Ekstrasistole............................................................................................................................................. 50
Srčani ritmovi.......................................................................................................................................... 55
Sinusni ritam............................................................................................................................................ 55
Sinusna respiratorna aritmija........................................................................................................... 55
Multiformni atrijski ritam ili lutanje centra vodiča................................................................. 56
Sinusna bradikardija............................................................................................................................. 56

V
EKG U KLINIČKOJ PRAKSI

Sinusna tahikardija................................................................................................................................ 57
Atrijska tahikardija................................................................................................................................ 57
Fibrilacija atrija....................................................................................................................................... 58
Undulacija atrija...................................................................................................................................... 60
Nodalni ritam........................................................................................................................................... 62
Atrioventrikularna nodalna tahikardija....................................................................................... 62
Ubrzani nodalni ritam.......................................................................................................................... 64
Ritam atrija i ventrikula kod potpunog atrioventrikularnog bloka.................................. 65
Ventrikularni ritam................................................................................................................................ 66
Ventrikularna tahikardija................................................................................................................... 66
Idioventrikularni doknadni ritam................................................................................................... 66
Aritmije bez pulsa.................................................................................................................................. 67
Fibrilacija ventrikula............................................................................................................................ 67
Asistolija..................................................................................................................................................... 67
Ritam srčanog elektrostimulatora.................................................................................................. 70
Mjerenje srčane frekvencije............................................................................................................... 72
Metode određivanja srčane frekvencije kod pravilnog ritma............................................. 72
Mjerenje srčane frekvencije pomoću mjerača........................................................................... 74
Metode određivanja srčane frekvencije kod nepravilnog ritma........................................ 75
Preračunavanje trajanja srčanog ciklusa u srčanu frekvenciju.......................................... 76

Poglavlje 5 – ELEKTRIČNA OS

Električna os – smjer aktivacije srca.............................................................................................. 81

Električna os u frontalnoj ravnini................................................................................................... 84
Fiziološke promjene električne osi ................................................................................................ 86
Metode određivanja električne osi u frontalnoj ravnini........................................................ 90
Varijante normalne električne osi u frontalnoj ravnini......................................................... 94
Patološko skretanje električne osi ulijevo................................................................................... 96
Patološko skretanje električne osi udesno.................................................................................. 98
Električna os u horizontalnoj ravnini..........................................................................................100

Poglavlje 6 – VALOVI, ZUPCI I INTERVALI

Valovi, zupci i intervali.......................................................................................................................107

P-val............................................................................................................................................................108
Normalan P-val......................................................................................................................................108
Patološki P-valovi.................................................................................................................................110
Proširen i nazubljen P-val.................................................................................................................110
Visok i zašiljen P-val............................................................................................................................110
P-val na T-val..........................................................................................................................................111
Promjenjiv oblik P-vala......................................................................................................................111
Negativan P-val......................................................................................................................................112
Retrogradna aktivacija pretklijetki...............................................................................................112
Odsutan P-val.........................................................................................................................................114
Hiperkaliemija.......................................................................................................................................114
PQ-interval i PQ-segment.................................................................................................................118
Produljen PQ-segment.......................................................................................................................120
Kratak PQ-segment..............................................................................................................................122

VI
 Wolff-Parkinson-White sindrom...................................................................................................123
Promjenjiv PQ-segment.....................................................................................................................128
Spušten PQ-segment ..........................................................................................................................130
QRS-kompleks.......................................................................................................................................131
QRS-kompleks ne slijedi P-val.......................................................................................................134
Visok R i dubok S-zubac....................................................................................................................136
Q-zubac.....................................................................................................................................................138
Nizak QRS-kompleks – Mikrovoltaža...........................................................................................142
QRS promjenjive veličine – Električni alternans....................................................................144
Široki QRS-kompleks..........................................................................................................................145
Ventrikularna tahikardija.................................................................................................................146
Blokovi grana.........................................................................................................................................149
Blok lijeve grane...................................................................................................................................150
Blok desne grane..................................................................................................................................152
Fascikularni blokovi............................................................................................................................154
Odsutan QRS-kompleks – Aritmije bez pulsa...........................................................................158
ST-segment..............................................................................................................................................159
Podignut (eleviran) ST-segment....................................................................................................160
Infarkt miokarda...................................................................................................................................162
Ostali uzroci podignutog (eleviranog) ST-segmenta............................................................168
Perikarditis.............................................................................................................................................168
Rana repolarizacija..............................................................................................................................170
Brugada sindrom..................................................................................................................................172
Spušten (deniveliran) ST-segment................................................................................................176
Nekoronarni uzroci spuštenog ST-segmenta...........................................................................177
T-val............................................................................................................................................................178
Visok i šiljat T-val..................................................................................................................................178
Plitak T-val...............................................................................................................................................179
Negativan T-val......................................................................................................................................180
QT-interval...............................................................................................................................................183
Produljen QT-interval.........................................................................................................................186
Kratak QT-interval................................................................................................................................190
U-val...........................................................................................................................................................192
Izražen U-val..........................................................................................................................................192

Poglavlje 7 – HIPERTROFIJA KLIJETKI I UVEĆANJE PRETKLIJETKI

Hipertrofija lijeve klijetke ................................................................................................................198

Lažne slike hipertrofije lijeve klijetke.........................................................................................201
Hipertrofija lijeve klijetke kod pojedinih bolesti....................................................................201
Hipertrofija lijeve klijetke kod blokova grana..........................................................................203
Hipertrofija desne klijetke...............................................................................................................206
Plućna embolija – Akutno plućno srce........................................................................................213
Hipertrofija obiju klijetki – biventrikularna hipertrofija....................................................216
Dilatacija lijeve i desne pretklijetke.............................................................................................217
Dilatacija desne pretklijetke............................................................................................................218
Dilatacija lijeve pretklijetke.............................................................................................................218
Dilatacija obiju pretklijetki..............................................................................................................218

VII
Predgovor autora
U hrvatskoj kardiološkoj literaturi o elek-
trokardiografiji su napisane knjige profesora
Ljube Barića i suradnika: Elektrokardiografi-
ja u praksi, objavljena 1976. godine koja je
doživjela više izdanja, te profesora Zijada
Durakovića i suradnika: Elektrokardiogram,
objavljena 1994. Nakon ova dva vrijedna dje-
la 1997. godine pojavila se i knjiga profesora
Mije Bergovca: Praktična Elektrokardiografi-
ja, oblikovana više kao elektrokardiografski
atlas. U svjetskoj medicinskoj literaturi pos-
toje brojni praktični i teoretski priručnici iz
elektrokardiografije, koji početnika stavljaju
pred dilemu izbora.
Na pisanje ovog djela odlučio sam se još
2008. godine. Tada sam započeo skuplja-
ti materijale i preslagivati ih. Ono što me
ponukalo na ovaj korak je želja napisati
udžbenik prikladan onima koji ulaze u svi-
jet elektrokardiografije, a to su prvenstveno
studenti medicine. Cilj je bio kako ih naučiti
misliti u elektrokardiografiji, bez obzira na
njihovo poznavanje bolesti i elektrokardio-
grafskih prezentacija bolesti te kako pristu-
piti rješavanju elektrokardiografskih rebusa,
ma koliko oni bili zbunjujući. Kako izana-
lizirati elektrokardiogram i na taj način doći
smisleno do odgovora - Što je to?
Kako su se materijali skupljali djelo je posta-
jalo sve obimnije, dok nisam shvatio da idem
krivim smjerom. Naime, našao sam se pred
dilemom - kako u isto vrijeme biti jednosta-
van i prikazati svu kompleksnost elektrokar-
diografije? Shvatio sam da to nije moguće i
riješio enigmu tako da sam reducirao sav
taj materijal i ostavio ga za sljedeće knjige
koje će obrađivati specifične elektrokardio-
grafske cjeline, ako za to budem imao snage
i mogućnosti.
Knjiga je strukturirana u 7 poglavlja. Temel-
jni teoretski pojmovi elektrokardiografije
opisani su sažeto u prvom poglavlju. Prak-
tične osnove izvođenja elektrokardiograma,
prvenstveno vezane za postavljenje elek-
trode opisane su u drugom poglavlju. Treće
poglavlje prikazuje korake u sustavnom
očitavanju EKG-a i osnovne greške koje
se moraju izbjeći. U četvrtom poglavlju su
opisani različiti ritmovi i metode određivanja
srčane frekvencije. U ovom su poglavlju u
kratkim crtama prikazani određeni elek-
trokardiografski entiteti, a opasnim, život-
no ugrožavajućim situacijama dano je više
važnosti. Sheme pojedinih ritmova pomažu
boljem razumijevanju teksta. U drugom
dijelu poglavlja ponuđeno je više metoda
u određivanju srčane frekvencije koje se
koriste u kliničkoj praksi. Peto poglavlje je
posvećeno električnoj osi i načinima njez-
inog određivanja. Slikovni prikazi pomažu u
njezinom boljem oslikavanju i razumijevan-
ju. Najopsežnije je šesto poglavlje koje ana-
lizira pojedine segmente P-QRS-T sekvence i
intervale koji se unutar nje javljaju. Analiza
pojedinih segmenata nameće potrebu uk-
lapanja i znakova drugih segmenata u prib-
ližavanju pravom uzroku dotičnog slikovnog
fenomena. Tamo gdje se to nije moglo izbjeći
ukratko sam morao ubaciti opis određenih
bolesti koje se posebnim oblikom prepozna-
ju u dotičnom elektrokardiografskom seg-
IX
EKG U KLINIČKOJ PRAKSI
mentu.Opisujući pojedini segment nude se u
tablicama i mogućnosti koje dotični oblik st-
vara i koje otvaraju diferencijalno-dijagnos-
tička razmišljanja. Studentu treba skrenuti
pozornost da se tablice ne uče napamet, već
služe kao popis kojeg treba početi razumije-
vati, a iskustvo koje se stiče s vremenom, po-
lako će nadograđivati taj suhi skelet. Zadnje
poglavlje obrađuje temu hipertrofije srca i
njezinih pojedinačnih dijelova. Ovo poglavlje
je obrađeno nešto temeljitije iz razloga što
se neće moći ukomponirati u sljedeće knjige
koje će obrađivati specifične elektrokardi-
ografske problematike. Na kraju se nalazi
X
indeks pojmova, koristan kad se određeni
pojam želi sagledati iz više aspekata.
Likovni pečat ovom djelu dao je gospo-
din Boris Adamek koji je kroz prijateljska
druženja pridonio da knjiga poprimi ovakvu
slikovnu formu.
Nadam se da će knjiga ispuniti svoj cilj i da će
opravdati trud koji je u nju uložen.
Prof.dr.sc. Jure Mirat, dr.med.,F.E.S.C.
Zagreb, rujna 2014. godine
 Poglavlje 1.

OSNOVE STANIČNOG
ELEKTRICITETA I
ELEKTROKARDIOGRAM

EKG U KLINIČKOJ PRAKSI
Stanični elektricitet
Srce se sastoji od dvije vrste stanica:
1. Prvu grupu čine stanice koje imaju
sposobnost automatizma, to jest st-
varanja i provođenja električnog im-
pulsa. Ove stanice, međutim, nemaju
sposobnost mehaničke kontrakci-
je (stezanja). One su prirodni elek-
trostimulator (engl. pacemaker) srca,
jer u njima nastali električni impuls
stvara depolarizacijski val koji se širi
kroz pretklijetke prema atrioventri-
kularnom čvoru, pa Hisovom snopu,
Purkinjeovim nitima i na kraju u radnu
muskulaturu klijetki. Tek nakon pro-
laska električnog impulsa događa se
stezanje, odnosno kontrakcija srčanog
mišića. Drugim riječima, nedostaje li
električni impuls, nema ni stezanja
srca. Neuroendokrini sustav je samo
regulator ubrzavanja ili usporavanja
srčanog rada u skladu s potrebama or-
ganizma, ali nema sposobnost njegova
stvaranja.
2. Stanice radne srčane muskulature
druga su grupa stanica koje stvara-
ju kontrakciju srčanog mišića. One
2
nemaju sposobnost automatizma. Da
bi se ove stanice kontrahirale moraju
dobiti podražaj u obliku električnog
impulsa u vidu depolarizacije, koja
služi kao okidač mehaničke kontrakci-
je. Stanice radne muskulature ne mogu
se depolarizirati same od sebe, već se
depolarizacija prenosi s drugih već de-
polariziranih stanica.
Unutrašnjost srčanih stanica ima veću kon-
centraciju kationa kalija [K]+ dok je u iz-
vanstaničnom prostoru veća koncentracija
kationa natrija [Na]+. Membrana srčanih
stanica sposobna je uz pomoć natrijske
pumpe aktivno održavati ovu razliku u
kemijskom gradijentu iona između izvan-
staničnog i unutarstaničnog prostora, tako
da aktivno izbacuje katione natrija iz stani-
ca i vraća katione kalija u stanicu. Posljedi-
ca održavanja kemijskog gradijenta je elek-
trični gradijent, odnosno tzv. membranski
potencijal u mirovanju. Razlika u po-
tencijalu između unutarstaničnog i izvan-
staničnog prostora varira između - 70 do
- 100 mV. Promjene u koncentraciji [Na]+ i
[K]+ iona rezultiraju u promjenama mem-
branskog potencijala u mirovanju [1-5].
 OSNOVE STANIČNOG ELEKTRICITETA I ELEKTROKARDIOGRAM

Slika 1.1. Polarizirana srčana stanica u stanju mirovanja kada je visoka koncentracija
[Na]+ kationa u izvanstaničnom prostoru, a [K]+ kationa u unutarstaničnom prostoru.
Razlika u kemijskom gradijentu stvara električni gradijent s transmembranskim
potencijalom - 90 mV, odnosno negativizacijom unutarstaničnog prostora

Slika 1.2. Depolarizirana srčana stanica u stanju kada je pozitivizirana na + 20 mV

naglim ulaskom [Na]+ kationa u unutarstanični prostor.

3
EKG U KLINIČKOJ PRAKSI

Polarizacija, depolarizacija i repolarizacija

Polarizacija je stanje mirovanja srčane ove osobine, s obzirom da nema ni inter-

stanice. Karakterizira je pozitivan polaritet
izvanstaničnog prostora u odnosu na neg-
ativitet unutarstaničnog prostora. Trans-
membranski je potencijal - 70 mV.
Depolarizacija se događa kada je stanica
stimulirana električnim, mehaničkim ili
termalnim podražajima. Stanična membra-
na postaje permeabilna za [Na]+ ione, omo-
gućavajući im ulazak u stanice. Ako je ulaz
iona toliki da spusti membranski potenci-
jal na razinu praga, što znači - 40 do - 60
mV, događa se brzi, snažni ulaz iona [Na]+
u unutarstanični prostor srčane stanice
što dovodi do pozitivizacije membranskog
potencijala na oko + 20mV. Ovaj fenomen
brzo se širi na susjedne stanice u obliku
fronte depolarizacije preko diskova koji
spajaju citoplazmatske membrane susjed-
nih srčanih stanica i junkcijske komplekse.
Ovo je posebnost samo srčanih stanica jer,
na primjer, skeletna muskulatura nema
kalarne diskove, pa se stimulacija i depo-
larizacija pojedinih stanica ne prenose na
cijeli skeletni mišić, kako je to svojstveno
srčanom mišiću.
Repolarizacija je proces obrnut od depo-
larizacije u kojem se stanica vraća u prvo-
bitno stanje polariteta, koje je bilo prisutno
prije početka depolarizacije. Ona se događa
aktiviranjem natrijske pumpe u mem-
branama, počinjući aktivno izbacivanje
[Na]+ iz unutrašnjosti stanica i dovodeći do
ponovnog uspostavljanja bazalnog mem-
branskog potencijala u mirovanju.
Stanični elektrokardiogram, u obliku
transmembranskog akcijskog potenci-
jala miokardnih stanica može se odred-
iti postavljanjem mikroelektroda u unu-
trašnjost stanice i izvanstanični prostor i
mjerenjem transmembranskog potencijala
[6,7]. On se može podijeliti u sljedeće faze:

Depolarizacija Faza 0 Period brzog ulaska [Na]+ iona u stanicu radne

muskulature ili [Ca]++ u stanicama provodnog sustava
stvara unutarstanični električni pozitivitet.

Repolarizacija Faza 1 Brza repolarizacija se događa zbog izlaska [K]+ kationa

izvan stanice, smanjujući na taj način unutarstanični
pozitivitet koji je nastao u prethodnoj fazi 0.
Faza 2 Plateau. Period relativnog električnog stabiliteta, kada
je izlazak [Na]+ iz stanice balansiran ulaskom [Ca]++.
Ulaz [Ca]++ je važniji u stanicama gdje nastaje električni
impuls nego u radnim stanicama miokarda.
Faza 3 Finalna repolarizacija. Period završne repolarizacije
kojeg karakterizira [Na]+ i [K]+ izlazak iz stanice i [Ca]++
ulazak u stanicu.

4
 OSNOVE STANIČNOG ELEKTRICITETA I ELEKTROKARDIOGRAM

Dijastola Faza 4 Spontana dijastolička depolarizacija je faza koju

imaju samo srčane stanice u kojima se stvaraju
električni impulsi u vidu depolarizacijskog vala. Događa
se u dijastoli, tako da laganim ulazom [Na]+ i [Ca]++ u
stanicu i u isto vrijeme padom permeabilnosti za [K]+
dolazi do postupnog smanjenja transmembranskog
potencijala u mirovanju. Kad se dosegne razina praga,
tada počinje faza 0. Ova je faza pod utjecajem
neurovegetativnog sustava koji je ubrzava ili usporava
prema potrebama organizma.

Srčane stanice koje imaju sposobnost u stanice u fazi 0, nazivaju se «stanice

stvaranja električnog impulsa (automa-
tizma), jer imaju spontanu dijastoličku
depolarizaciju (faza 4 akcijskog potencija-
la), nalaze se u stanicama sinoatrijskog i
atrioventrikularnog čvora. One imaju kar-
akterističan oblik monofaznog akcijskog
potencijala. Vođene sporim ulazom [Ca]++
sporog odgovora». Stanice radne musku-
lature imaju drugačiji oblik monofaznog
akcijskog potencijala. Vođene u fazi 0 brzim
ulaskom [Na]+ u stanice, nazivaju se «stan-
ice brzog odgovora». Razlike u obliku
monofaznog akcijskog potencijala između
ovih stanica prikazane su na Slici 1.3.

Slika 1.3. Oblik monofaznog akcijskog potencijala kod struktura sa sporim odgovorom
(sinoatrijski i atrioventrikularni čvor) prikazan je lijevo, a oblik monofaznog akcijskog
potencijala kod struktura s brzim odgovorom (Purkinjeova mreža te atrijske i ventrikularne
muskularne stanice), prikazan je desno. Ukoliko je spontana dijastolička depolarizacija (4)
strmija (isprekidana linija), srčana frekvencija je brža, a ako se strmost smanjuje, (kontinuirana
linija) srčana frekvencija se usporava. Stanice u sinoatrijskom čvoru imaju najviši automatizam,
odnosno najbržu spontanu dijastoličku depolarizaciju pa se prve depolariziraju i šire električni
impuls na sve ostale stanice. Ostale stanice provodnog sustava imaju sporiju spontanu dijastoličku
depolarizaciju, pa nemogu biti vodiči srčanog ritma, osim ukoliko zakažu sinoatrijske stanice, pa
one preuzmu vodstvo kao doknadni vodiči ritma.

5
EKG U KLINIČKOJ PRAKSI

Slika 1.4. Transmembranski akcijski potencijal u različitim srčanim strukturama.

Legenda: SA – sinoatrijski; AV – atrioventrikularni

6
 OSNOVE STANIČNOG ELEKTRICITETA I ELEKTROKARDIOGRAM

Refrakterni period

Refrakterni period označava nesposob- ziteta. To je osjetljivi (vulnerabilni) period,

nost miokarda da reagira na električni im-
puls.
Apsolutni ili efektivni refrakterni pe-
riod označava fazu miokarda u kojem on
ne reagira na nikakav podražaj. Počinje s
QRS-kompleksom i traje do vrha T-vala.
Relativni refrakterni period označava
fazu miokarda u kojem on može reagirati
depolarizacijom na podražaje jačeg inten-
s obzirom na to da impulsi koji se tada po-
javljuju mogu izazivati ventrikularne arit-
mije: ventrikularnu tahikardiju ili fibrilaci-
ju. On traje od vrha do kraja T-vala.
Supranormalni period slijedi relativni
refrakterni period. Slabiji impulsi u ovom
periodu mogu depolarizirati miokard. Na
elektrokardiogramu odgovara periodu na-
kon završetka T-vala.

Slika 1.5. Apsolutni refrakterni period (1), relativni refrakterni period (2) te supranormalni
period (3), prikazani na krivulji transmembranskog akcijskog potencijala i EKG krivulji.
Legenda: ARP – apsolutni refrakterni period, RRP – relativni refrakterni period, ERP – efektivni
refrakterni period

7
EKG U KLINIČKOJ PRAKSI
Nastanak i širenje
električnog impulsa
Električni impuls koji je srcu neophodan za
kontrakciju nastaje u sinoatrijskom čvoru.
Sinusni ili sinoatrijski čvor (SA) smješten
je u desnoj pretklijetki na ušću gornje
šuplje vene. Veličine je 15 x 3 mm. Sinusni
čvor normalno vodi srčani ritam stvarajući
obično 60 do 100 impulsa u minuti, a pre-
ma potrebama organizma može stvoriti i
do 190 impulsa u minuti.
Električni impuls nastao u sinoatrijskom
čvoru širi se kroz muskulaturu atrija i dola-
zi do atrioventrikulskog čvora.
Atrioventrikularni čvor smješten je u
bazalnom dijelu desne pretklijetke, nep-
osredno iza trikuspidalnog prstena pre-
ma Eustahijevoj valvuli. Veličine je 6 x 2
mm. Predstavlja jedini prolaz električnog
impulsa iz pretklijetki u klijetke. U atrio-
ventrikularnom čvoru električni impuls
se usporava. Atrioventrikularni čvor ima
sposobnost stvarati električne impulse
kada ih sinusni čvor ne šalje, ali je njegova
sposobnost stvaranja impulsa niža. Vlasti-
ta frekvencija atrioventrikularnog čvora je
oko 50 impulsa u minuti.
8
Atrioventrikularni čvor se nastavlja u
Hisov snop koji se dijeli na lijevu i desnu
granu, a lijeva se grana na prednji i stražnji
fascikul (snop) [8].
Provodni sustav dalje se grana na Purkin-
jeova vlakna i s njih se impuls prenosi na
radnu muskulaturu srca.
Ukoliko sinusni i atrioventrikularni čvor
ne odašilju impulse, His-Purkinjeov sus-
tav može stvarati impulse, ali s nižom
frekvencijom od 30 impulsa u minuti.
U klijetkama se najprije depolarizira sred-
nji dio lijeve strane septuma, a sumacijski
je vektor usmjeren desno, gore i naprijed.
Zatim se depolarizacijski val širi od en-
dokarda prema epikardu u obje klijetke i
skreće sumacijski vektor ulijevo. Posljednji
se depolariziraju bazalni, stražnji dijelo-
vi lijeve klijetke i crista supraventricularis
desno, koji usmjeravaju depolarizacijski
vektor prema gore i unatrag [9].
Repolarizacija se događa u suprotnom sm-
jeru od depolarizacije, dakle od epikarda
prema endokardu.
 OSNOVE STANIČNOG ELEKTRICITETA I ELEKTROKARDIOGRAM

Slika 1.6. Provodni sustav srca.

Legenda: DA - desni atrij, DV – desni ventrikul ili desna klijetka, LV –lijevi ventrikul ili lijeva
klijetka, SA – sinoatrijski, AV - atrioventrikularni

Slika 1.7. Širenje električne osi u klijetkama počinje depolarizacijom srednjeg dijela lijeve strane
interventrikularnog septuma. Nakon toga, depolarizira se endokard i širenje ide prema epikardu.
Na kraju se depolarizira bazalni dio lijeve klijetke.

9
EKG U KLINIČKOJ PRAKSI
Elektrokardiogram i
vektokardiogram
Elektrokardiogramom snimamo srčanu el-
ektričnu aktivnost i zapisujemo ju na mili-
metarski papir koji se pokreće određenom
brzinom, dobivajući na taj način grafički
zapis. Električni potencijali nastali u srcu
šire se po cijelom tijelu ovisno o provod-
ljivosti pojedinih tkiva. Otpor pojedinih
struktura tijela umanjuje početnu veličinu
potencijala. Na površini tijela postavljene
elektrode na točno dogovorenim mjestima
na ekstremitetima i prsnom košu, hvataju
te razlike u potencijalima i spojene s galva-
nometrom, stvaraju otklone u pozitivnom
Slika 1.8. Vektokardiografski i elektrokardiografski zapis električne aktivnosti srca.
10
ili negativnom smjeru, bilježeći karakter-
istične sekvence P-QRS-T, koje se ponav-
ljaju u pravilnom ritmu i intervalima. Ovis-
no o načinu zapisa električne aktivnosti,
možemo dobiti elektrokardiografski ili vek-
tokardiografski zapis, a oni predstavljaju
dva različita oblika zapisa jednog te istog
električnog događanja u srcu. Spajanjem
vrhova sumacijskih vektora dobivamo vek-
tokardiografske krivulje u prostoru, dok
se elektrokardiografska krivulja dobiva
praćenjem visine sumacijskog vektora u
vremenu (Slika 1.8).
 OSNOVE STANIČNOG ELEKTRICITETA I ELEKTROKARDIOGRAM

Nomenklatura i
značenje EKG-oblika

Polaritet (plus ili minus) uzet je dogovor- elektrodi s pozitivnim polom, a ispod izo-
no. Pomicanje elektrokardiografske linije električne linije otklon prema elektrodi s
iznad izoelektrične linije označava kreta- negativnim polom.
nje vektora električnog potencijala prema

Slika 1.9. Smjer kretanja depolarizacijskog vala usmjeren prema desnoj elektrodi stvara na njoj
pozitivni električni otklon. Elektroda postavljena lijevo stvara negativni električni otklon jer
se depolarizacijski vektor od nje udaljuje. Elektroda koja se nalazi na pola puta ima bifazični
otklon, koji je pozitivan u prvoj fazi, dok joj se depolarizacijski val približava. U drugoj fazi, kad
se depolarizacijski val od nje udaljuje, otklon postaje negativan.

Slika 1.10. Smjer kretanja depolarizacijskog vala ide u obrnutom smjeru pa lijeva elektroda
stvara pozitivni, a desna negativni otklon.

11
EKG U KLINIČKOJ PRAKSI
P-val predstavlja depolarizaciju atrija,
QRS-kompleks depolarizaciju ventriku-
la, T-val repolarizaciju ventrikula, a U-val,
ukoliko je vidljiv, repolarizaciju Purkinjeo-
vog sustava. Repolarizacija atrija je skrive-
na pod QRS-kompleksom koji je prekriva
svojim snažnim potencijalom.
Slika 1.11. Elektrokardiografska sekvenca P-QRS-T i značenje svake pojedine oscilacije.
12
Sekvenca P-QRS-T karakteristična je za nor-
malan EKG-zapis i ponavlja se u pravilnim
intervalima, ovisno o brzini srčanih otkuca-
ja. Valovi P, U i T se uvijek označavaju velik-
im slovima, dok se Q, R i S mogu označavati
velikim i malim slovima ovisno o veličini
oscilacija (vidi poglavlje 5, stranica 133).
 OSNOVE STANIČNOG ELEKTRICITETA I ELEKTROKARDIOGRAM

Slika 1.12. Elektrokardiografske oscilacije mogu biti pozitivne, negativne ili bifazične, a njihov
oblik može biti izražen s visokim, šiljatim vrhovima, spušten, plitak ili dvogrb.

13
EKG U KLINIČKOJ PRAKSI
Čimbenici koji
oblikuju EKG sliku
Visina odstupanja od ravne linije ovisi
o više čimbenika. U prvom redu ovisi o
veličini i smjeru sumacijskog električnog
vektora u prostoru i njegovog prostornog
odnosa s elektrodama koje primaju te
potencijale i pretvaraju ih u grafički EKG-
zapis.
1. Veća masa stvara veći potencijal, dok
manja masa stvara manji potencijal.
Lijevi ventrikul koji je najdeblji, stvara
najviši električni potencijal. Desni ven-
trikul koji je u normalnim prilikama
tri puta tanji, stvara manji električni
potencijal i uglavnom je u sjeni elek-
tričnih potencijala lijevog ventrikula,
s obzirom na to da se oba događaja
odvijaju istovremeno. Potencijali atrija
koji je tanji, daleko su manji u odnosu
na ventrikularne potencijale, a vidlji-
vi su iz razloga što se pojavljuju prije
ventrikularnih kompleksa, te ih ovi ne
prekrivaju.
14
2. Položaj elekrode prema kojoj je usm-
jeren sumacijski električni vektor daje
pozitivnu oscilaciju, dok elektroda koja
je postavljena iza smjera sumacijskog
vektora, odnosno od koje se sumacijski
vektor udaljuje, daje negativan EKG-
zapis. Ukoliko su elektrode postavl-
jene pod određenim kutom smanjuje
se visina zapisa, ovisno o veličini kuta
između smjera sumacijskog vektora
i same elektrode. Također, ukoliko se
elektroda nalazi okomito na smjer su-
macijskog vektora, dobiva se +/- zapis,
ni pozitivan ni negativan.
3. Udaljenost elektrode od srca smanjuje
visinu zapisa jer se električni potenci-
jal smanjuje s udaljenošću. Također,
ukoliko je stijenka prsnog koša tanja,
dobivamo viši zapis u odnosu na pretile
osobe, kod kojih sloj masnog tkiva
prigušuje detekciju električnih potenci-
jala.
 Poglavlje 2.

ODVODI I
POSTAVLJANJE
ELEKTRODA
EKG U KLINIČKOJ PRAKSI

Ravnine elektrokardiografskog zapisa

Uobičajeni elektrokardiogram sastoji se trična događanja srca u frontalnoj ravnini,

od 6 perifernih i 6 prekordijalnih odvoda. a prekordijalni odvodi su V1, V2, V3, V4, V5
Ukupno 12 odvoda. Periferni odvodi su i V6 i oni snimaju električna događanja srca
I, II, III, aVR, aVL i aVF i oni snimaju elek- u horizontalnoj ravnini.

Slika 2.1. Frontalna (plava) i horizontalna (crvena) ravnina. Električna događanja na plavoj
ravnini snimaju odvodi ekstremiteta (I, II, III, aVR, aVL i aVF), a na crvenoj ravnini prekordijalni
odvodi (V1,V2,V3,V4,V5 i V6).

18
 ODVODI I POSTAVLJANJE ELEKTRODA

Odvodi i postavljanje elektroda

Odvodi se dobivaju spajanjem elektroda razlike u električnom potencijalu između

koje su postavljene, prema dogovoru, na tih mjesta i u vremenskom slijedu daju ele-
određena mjesta na tijelu. One ukazuju na ktrokardiografski zapis [1-4].

Slika 2.2. Prva 3 odvoda ekstremiteta su bipolarni, a druga 3 su unipolarni i nastaju spajanjem
prikazanim na slici. Oni pokazuju električnu aktivnost srca u frontalnoj ravnini. Prekordijalnih 6
odvoda su unipolarni i snimaju električnu aktivnost srca u horizontalnoj ravnini.

19
EKG U KLINIČKOJ PRAKSI

Periferni odvodi - frontalna ravnina

Periferni odvodi snimaju električne po- Različitim kombinacijama spajanja dobiva

tencijale srca u frontalnoj ravnini. Sastoje
se od 6 odvoda (3 standardna, bipolarna
odvoda i 3 unipolarna). Ovih 6 odvoda dob-
iju se postavljanjem 3 elektrode na određe-
na mjesta na ekstremitete, dok četvrta el-
ektroda služi kao uzemljenje. Boje kojima
su označene služe njihovu raspoznavanju
[5-8].
se 6 perifernih odvoda.
Standardni bipolarni odvodi ekstrem-
iteta su I, II, III ili D1, D2, D3 (od engl. D =
derivation) koji zatvaraju Einthovenov tro-
kut (Slika 2.3).

crvena elektroda postavlja se na zapešće desne ruke

žuta elektroda postavlja se na zapešće lijeve ruke
zelena elektroda postavlja se na lijevu nogu
crna elektroda postavlja se na desnu nogu i služi kao uzemljenje kako
bi se smanjili artefakti prilikom snimanja

I ili D1 odvod spaja desnu i lijevu ruku

II ili D2 odvod spaja desnu ruku i lijevu nogu
III ili D3 odvod spaja lijevu ruku i lijevu nogu

Unipolarni odvodi ekstremiteta su aVR, aVR dominantni utjecaj desne ruke

aVL i aVF (po Goldbergeru) dobivaju se
drugačijim načinom povezivanja elektroda.
Jedna elektroda je tzv. eksplorativna, a os-
tale su spojene u centralni terminal koji el-
ektrički odgovara 0 (Slika 2.2 i 2.3). Ovaj
način snimanja zahtijeva pojačanje signala
koje je uveo Goldberger 1942. godine pa se
oznaka „a“ u označavanju odvoda odnosi
na to, prema engl. augmented i upućuje na
eksplorativnu elektrodu koja je dominant-
na prema engl. R - right = desno, L – left =
lijevo i F – foot = noga, dok slovo V označava
voltažu prema engl. Voltage.
aVL dominantni utjecaj lijeve ruke
aVF dominantni utjecaj lijeve noge
Odvod aVR ima normalno negativan
QRS otklon i zrcalni izgled normalnog
QRS-kompleksa, jer snima unutrašnjost
ventrikula prema endokardu, pa ga naziv-
aju i «endokavitarni ili endokardijalni» od-
vod, za razliku od svih drugih odvoda koji
snimaju potencijale s površine srca pa ih
možemo nazvati epikardijalnim odvodima.

20
 ODVODI I POSTAVLJANJE ELEKTRODA

Slika 2.3. Einthovenov trokut čine tri elektrode: crvena elektroda (desno rame ili desna ruka),
žuta elektroda (lijevo rame ili lijeva ruka) i zelena elektroda (lijeva noga). Između crvene
(negativne) i žute (pozitivne) elektrode snima se I odvod, koji je usmjeren prema lijevo (0°) i koji
dijeli frontalnu ravninu na desno negativno polupolje (od +90° do -90° idući u smjeru kazaljke na
satu) i lijevo pozitivno polupolje (od -90° do +90°, idući u smjeru kazaljke na satu). S obzirom na
to da je glavni vektor kod normalnog srca usmjeren prema lijevo, prvi će odvod davati pozitivan
otklon. Drugi odvod (II) spaja crvenu (negativnu) i zelenu (pozitivnu) elektrodu i usmjeren je
prema +60° te dijeli frontalnu ravninu na pozitivno polupolje (od -30° do +150° idući u smjeru
kazaljke na satu) i na negativno polupolje (od +150° do -30° idući u smjeru kazaljke na satu).
Treći odvod (III) spaja žutu (negativnu) i zelenu (pozitivnu) elektrodu, usmjeren je prema
120° i dijeli frontalnu ravninu na pozitivno polupolje koje ide od +30° do -150°, idući u smjeru
kazaljke na satu i na negativno polupolje koje ide od -150° do +30° idući u smjeru kazaljke na
satu. Centralni terminal u sredini spaja dominantnu, eksplorativnu elektrodu s ostalima i snima
dodatna tri odvoda ekstremiteta, koji su za razliku od prethodnih unipolarni. To su aVR čiji je
glavni vektor usmjeren prema -150°, zatim aVL, čiji je glavni vektor usmjeren prema -30° i aVF
s usmjerenjem glavnog vektora prema +90°. Oni, također, dijele frontalnu ravninu na polupolja
koja se vide na Slici 2.6.

21
EKG U KLINIČKOJ PRAKSI

Slika 2.4.A. Baileysova triaksijalna podjela frontalne ravnine dobiva se iz Einthovenovog trokuta,
pomicanjem stranica prema središtu srca, tako da se križanjem triju linija dobije 6 polja po 60°;
B. Baileysova triaksijalna podjela, dobivena iz linije unipolarnih odvoda ekstremiteta, također
dijeli frontalnu ravninu na 6 polja po 60°.

Slika 2.5. Baileysov heksaaksijalni sustav dobiva se preklapanjem dva triaksijalna sustava koji
dijele frontalnu ravninu na 12 polja po 30°

22
 ODVODI I POSTAVLJANJE ELEKTRODA

Slika 2.6. Svaki odvod ima pozitivno i negativno polupolje. Najviši pozitivni otklon dobiva se
ako je vektor usmjeren prema pozitivnoj elektrodi, a najviši negativni otklon ukoliko ide od nje.
Kako se kut u odnosu na elektrodu povećava dobiva se sve manji otklon, a kada je smjer glavnog
vektora u odnosu na elektrodu okomit dobiva se izoelektrični +/- ili -/+ otklon.

23
EKG U KLINIČKOJ PRAKSI
Prekordijalni odvodi – horizontalna ravnina
Za potpuni 12-kanalni elektrokardiograf-
ski zapis kojim se obično koristimo po-
trebno je postaviti još 6 elektroda i to na
lijevu stranu prsnog koša kako bi snimili
električne potencijale srca u horizontalnoj
ravnini. Iz ovih unipolarnih prekordijalnih
elektroda dobivamo 6 odvoda po Wilsonu
koje označavamo kraticama V1, V2, V3, V4,
V5, V6 [9-11]. Ovi odvodi nalaze se najbliže
srcu i postavljaju se na sljedeća mjesta:
Slika 2.7. Mjesta na prsima na kojima se postavljaju prekordijalne elektrode.
24
V1 4. interkostalni prostor uz desni
rub sternuma
V2 4. interkostalni prostor uz lijevi
rub sternuma
V3 na pola puta između V2 i V4
V4 5. interkostalni prostor na lijevoj
medioklavikularnoj liniji
V5 u visini V4 u prednjoj aksilarnoj
liniji
V6 u istoj visini u srednjoj aksilarnoj
liniji

Dodatni odvodi
Desni odvodi
Desni odvodi dobivaju se postavljanjem
elektroda na desnu stranu prsnog koša.
Oni se označavaju oznakama V1R, V2R, V3R,
V4R, V5R, V6R. V1R je u stvari V2, a V2R je V1
odvod. Elektrode na desnu stranu prsnog
koša postavljaju se simetrično elektroda-
ma na lijevoj strani prsnog koša. Navedeni
odvodi se obilježavaju na isti način, samo
što iza svakog stoji veliko slovo «R» (engl.
right = desno):
Slika 2.8. Desni prekordijalni odvodi postavljaju se simetrično lijevim prekordijalnim odvodima,
ali na desnu stranu prsnog koša.
Dodatne desne prekordijalne odvode po-
trebno je snimiti u sljedećim situacijama:
ODVODI I POSTAVLJANJE ELEKTRODA
V1 R 4. interkostalni prostor uz lijevi
rub sternuma
V2 R 4. interkostalni prostor
uz desni rub sternuma
V3 R na pola puta između V2R i V4 R
V4 R 5. interkostalni prostor na desnoj
medioklavikularnoj liniji
V5 R u visini V4R u prednjoj aksilarnoj
liniji, desno
V6 R u istoj visini u srednjoj aksilarnoj
liniji, desno
a) infarkt miokarda inferoposteriorne
lokalizacije
b) dekstrokardija
25
EKG U KLINIČKOJ PRAKSI
Stražnji (posteriorni) odvodi
Ostali dodatni odvodi snimaju se posteri-
orno na stražnjem dijelu prsnog koša. Pos-
teriorni odvodi su V7, V8 i V9, te V7R, V8R
V9R. Elektrode za njihovo snimanje postav-
ljaju se na sljedećim pozicijama:
Slika 2.9. Mjesta postavljanja elektroda na leđima za snimanje stražnjih (posteriornih) odvoda.
26
V7 5. interkostalni prostor lijevo na
stražnjoj aksilarnoj liniji
V8 5. interkostalni prostor lijevo na
skapularnoj liniji
V9 5. interkostalni prostor lijevo na
paravertebralnoj liniji
V 7R 5. interkostalni prostor desno na
stražnjoj aksilarnoj liniji
V 8R 5. interkostalni prostor desno na
skapularnoj liniji
V 9R 5. interkostalni prostor desno na
paravertebralnoj liniji
 ODVODI I POSTAVLJANJE ELEKTRODA

Alternativne pozicije elektroda

Monitorski i Holter-EKG odvodi

Kod kontinuiranog monitoriranja u hitnim za uzemljenje, postavlja se na suprotnu

službama, koronarnim i intenzivnim jed-
inicama, koriste se uglavnom 3 elektrode
koje služe za stalno praćenje srčanog rit-
ma i brzo uočavanje ili snimanje životno
ugrožavajućih aritmija. Pozitivna elektroda
se obično postavlja u V1 položaj, negativna
pored lijevog ramena, dok treća koja služi
stranu prsnog koša pored desnog ramena
(Slika 2.10.A). Ukoliko se želi praćenje i
drugih srčanih fenomena, kao što je ST-seg-
ment, pozitivna elektroda se može pomak-
nuti prema V4 ili V5 poziciji ili bilo kojoj
drugoj koja bolje bilježi dotična događanja
[12].

Slika 2.10. Monitorski odvodi. A.B. Standardne pozicije s 3 elektrode, dostatne za praćenje
srčanog ritma. C.D. Pozicije s 4 elektrode. E.F. Pozicije za više (5 i 8) elektroda kod kojih se
elektrode s ekstremiteta premještaju na torzo kako bi se smanjili mišićni potencijali koji stvaraju
smetnje u EKG signalima, kada je potrebno snimanje kod pacijenta koji je u pokretu.

27
EKG U KLINIČKOJ PRAKSI
Ezofagealni odvodi
Ezofagealni odvodi snimaju srčane po-
tencijale iz jednjaka (lat. esofagus) koji
prolazi iza samog srca i s kojim je u kon-
taktu, te na taj način bolje bilježi električ-
na događanja u tom dijelu srca. Posebno je
koristan za snimanje atrijskih električnih
događaja i onih na stražnjoj ventrikularnoj
stijenci.
Ezofagealni odvodi se dobiju tako da se son-
da s elektrodom guta i postavi na željenu
dubinu u jednjaku. Elektroda se spaja na
prekordijalni odvod. Ponekad se točna lok-
acija može odrediti uz pomoć fluoroskopi-
je. Odvod koji dobijemo označavamo sa
slovom E i brojem koji označava dubinu
Slika 2.11. Ezofagealni odvodi na različitim visinama. Odvodi u distalnom dijelu jednjaka
snimaju kvalitetno električne potencijale iz lijeve pretklijetke.
28
postavljanja sonde.
E15-25 sonda je na dubini 15-25 cm i
obično snima pretklijetke
E25-35 sonda je na dubini 25-35 cm i
obično snima područje
atrioventrikularnog sulkusa
E40-50 sonda je na dubini 40-50 cm i
obično snima klijetke sa stražnje
strane
Postoje znatne razlike u anatomskim od-
nosima, veličini pacijenata, pa obično treba
učiniti serijski elektrokardiografski zapis
na različitim dubinama.