SUTURILE VASCULARE 1. CADRU TEMATIC SUTURA VASCULARA reprezinti un procedeu tehnic elementar si fundamental, de restabilive a integritatii anatomice gi functionale a unui vas sanguin (artera sau vend). II, ANATOMIE CHIRURGICALA Orice perete vascular este structurat pe principiul unor tunici concentrice, diferit dezvoltate pentru artere gi vene, ceea ce le permite o diferentiere anatomica si, respectiv, functionala. Astfel : A. ARTERELE prezinta: é ‘Tunica medie sau MEDIA, tunica cea mai bine reprezentata, alcatuita dit a. fibre elastice, care alcdtuiesc o retea fenestrata, intre ochiurile careia se afla b, fibre musculare, ceea ce realizeaza un complex pulsator activ-elastic. Pe masur ce ne indepartam catre periferie, spre arterele mici gi arteriole, tesutul elastic se reduce in favoarea celui muscular, ceea ce justificd imparfirea arterelor in: Y artere elastice gi ¥ artere musculare. Tunica medie este captugita de alte doua straturi sau tunici : ‘unica interna sau INTIMA, find, alcdtuita dintr-un endoteliu inconjurat de tesut elastic, asigurand o perfecti continuitate gi netezime a lumenului vascular, -\ compatibila cu un flux sanguin continuu, si 3) La exterior, tunica externd sau ADVENTICEA, reprezentata de un tesut conjunctiv organizat, care separa vasul de structurile vecine, fiind in acelagi timp purtatoarea elementelor vasculare si nervoase : Y vasa vasorum si Y plexul nervos periarterial, B. VENELE recunosc aceeagi structura, cu cele trei tunici, cu specificarea ca tunica medie este mai slab reprezentat gi inseparabila de adventice ; in plus, peretele ‘venos este mai sarac in fesut elastic $i muscular, este mai subtire, mai usor de deprimat i mai supus dilatatiei ; spre deosebire de artere, venele sunt dotate cu valvule care asigura fluxului sanguin un sens unidirectional. C. DESCOPERIRI VASCULARE : 1. ARTERA AXILARA continua artera subclaviculara de la mijlocul claviculei pana la marginea inferioara a marelui pectoral, avand 3 portiuni ; supra, retro- gi subpectorala. 39+ directia arterei este aproape orizontala cand membrul superior se afla in abductie de 90; + linia de proiectie a arterei uneste treimea anterioard cu cea mijlocie a bazei axilei sau de-a lungul marginii anterioare a regiunii piroase a axilei ; A. Descoperire : incizie de ca 8 - 10 m in lungul proeminenfei mugchiului toraco- brahial, de la nivelul unde acesta incruciseazi marginea inferioara a marelui pectoral pana la punctul cel mai profund al axilei ; se sectioneaz teaca anterioara a coraco- brahialului gi a scurtei porfiuni a bicepsului, se departeazd mugchii si, dupa sectiunea foifei profunde a tecii, se ajunge pe arterd, inapoia nervului median. 2. ARTERA HUMERALA continua artera axilari, de la marginea inferioara a marelui pectoral pnd la 3 cm deasupra plicii cotului, dupa ce a strabatut sanful bicipital. + linia de proiectie se afl de-a lungul sanfului bicipital intern ; A. Pentru descoperire in 1/3 interna a bratului, incizia este de cca 6 m de-a lungul proeminenfei bicepsului, la 1 cm in afara proiectiei arteriale ; B. sectionand teaca anterioari a bicepsului, dupa reclinarea internd a muschiului si sectiunea tecii posterioare bicipitale, se descopera artera humeral, indaratul nervului median. 3. ARTERA FEMURALA continu iliaca externa, de la nivelul arcadei crurale gi pana la nivelul inelului marelui adductor, de unde continua cu artera poplitee. + linia de proiectie se afla intre mijlocul arcadei crurale gi tuberculul adductorilor, situat pe condilul intern al femurului ; Descoperirea vasului se poate face in mai multe segmente : = in regiunea crural, A. Se practicd 0 incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiectie, ureind cu 1 - 2 om gi deasupra arcadei ; B, Sectiunea pielii, a fesutului celular subcutanat $i a foifei superficiale a fasciei Tata, ne conduce pe artera ; = in triunghiul SCARPA, A, Se descopera prin incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiectie dar la 10 - 12 cm sub arcada ; B. Sectiunea fasciei superficiale, indepartarea in afara a mugchiului croitor si secfiunea foitei posterioare a acestuia descopera vasul ; = in canalul lui HUNTER, A. Se face 0 incizie de ca 10 cm de-a lungul tendonului marelui adductor, pe membrul inferior moderat flectat din genunchi gi rotit in afara ; mijlocul inciziei trebuie sa se afle la nivelul orificiului superior al canalului HUNTER (aflat la 13 - 16 em deasupra condilului) ; B, Se incizeaza fascia lata, se indepirteaza croitorul induntru, ceea ce ne ofera acces asupra orificiului superior al canalului (situat inte mugchiul vast i adductor), prin care ies nervul safen intern si artera genunchiului ; C. Sectiunea, pe sonda canelati, a peretelui anterior al canalului, descopera artera 4, VENELE au aceleasi tehnici de descoperire ca gi arterele. ll. OBIECTIVE si PRINCIPII OBIECTIVELE PRINCIPALE ale interventiei pot fi: 60¢ Refacerea peretelui arterial in cazul unei solutii de continuitate limitate. ¢ Restabilirea continuitatii trunchiului vascular atunci cdnd el a fost complet sectionat sau extirpat. + Reimplantarea unui vas sau a unui grefon intr-un trunchi vascular, ¢ Realizarea unei comunicari directe intre vase sau vas gi grefon etc. Orice restabilire anatomica a unui vas reclamé respectarea unor PRINCIPIL : 4 Sutura vasculara trebuie si se realizeze numai pe pereti vasculari de calitate ; regularizarea trangelor de suturi trebuie si fie foarte economic facuti, cu instrumente fine gi téioase, fara efilogarea marginilor, ¢ Pentru realizarea in bune conditii a unei suturi, vasele reclami eliberarea lor pe o distant convenabil, in ambele sensuri, atat pentru diminuarea tensiunilor din suturi cat si pentru aplicarea comoda si sigura a unor laturi sau pense vasculare ; nu vom neglija si menfiondm ca aceasta eliberare trebuie efectuaté circum- ferential, pastrindu-ne intr-un plan subadventicial. Identificarea vasului care trebuie descoperit poate intimpina unele dificultati din cauza unei circulafii colaterale dezvoltate, a edemului local posibil, a proceselor inflamatorii care pot apare in jurul vaselor trombozate, ca si a unor anomalii vasculare care trebuie identificate. ¢ Plagile fara acces suficient asupra vasului impun realizarea unor incizii clasice de descoperire vasculari, chiar daca parisim “cimpul” oferit de leziunea pirtilor moi. ¢ Nu trebuie si uitim cd orice suturd reduce Iumenul vascular ; eforturile noastre trebuie indreptate spre limitarea acestei reduceri ; cand aceasté reducere depaseste 50% din calibrul vasului apar tulburari ale gradientului circulator si circulatia este pus sub semnul intrebarii. Stenoza este mai importanta in cazul unor solufii de continuitate sau a unor incizii longitudinale decat in cele transversale ; in leziunile longitudinale importante, patchurile sunt de preferat. + Orice suturd trebuie si incarce toate straturile vasului si obligatoriu trebuie si intereseze intima. + Sutura vasculard trebuie si fie etangi, factor care se realizeaz4 prin punerea in contact a intimei : refacerea parietal obtinuta cu preful unei fenestriri sau a discontinuitafii intimei, favorizeaza trombozele. + Firele de sutura se innoada intotdeauna in afara lumenului vascular. + Sutura vascular poate pune in contact: Y vase de acelagi tip : arter’-arterd sau veni-vend ; Y vase de tip diferit: arterd-vena sau Y vase cu proteze : artera-proteza, artera-proteza-artera sau artera-proteza-vena etc. IV. INDICATII $i CONTRAINDICATII INDICATIILE sunt foarte variate: 1. Chirurgia traumatismelor: ¢ contuzii ale vaselor membrelor, in cursul variatelor forme de traumatisme sau plagi directe. in chirurgia cardio-vasculard propriv-zisi : 61