GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

FECHA 02/08/2018 ELABORO: PAGAZA MENDOZA JULIO ADRIAN

Iniciales del paciente VD R/N Fecha de ingreso 26/07/2018

Edad 16 DIAS DE VIDA Sexo FEMENINO Estado civil: SOLTERA

Escolaridad: Ocupación: Religión: DE PADRES CATOLICOS

Servicio UNIDAD DE CUIDADOS No. Cama 402 No. Expediente 41311

INTENSIVOS NEONATALES
Diagnostico medico: R/N PRETERMINO 38 SDG + SINDROME DE DIFULTAD RESPIRATORIA+RETRASO NEUROLOGICO

Medicamentos prescritos antes del ingreso:

Antecedentes heredofamiliares
PADRE Y MADRE SANOS, ABUELOS MATERNOS SANOS, PATERNOS ABUELO HIPERTENSO, ABUELA DM TIPO 2

Enfermedades padecidas en el último año

NINGUNA

Medicamentos prescritos en la estancia hospitalaria

Nombre genérico del medicamento Dosis Vía Horario Observaciones
ORAL C/12 HORAS
ORAL C/24 HORAS

SOMATOMETRIA SIGNOS VITALES

Peso 1.890 g ¤ Presión arterial 60/35
Talla 42 Temperatura 36.5
Perímetro cefálico 33 Frecuencia cardiaca 150
Perímetro torácico 34 Respiración 42
Perímetro abdominal 28 Spo2 90%

Estudios de laboratorio Fecha de realización Normal Alterado Observaciones

Biometría hemática 28/07/2018 x
Química Sanguínea 28/07/2018 x
Tiempos de coagulación
Grupo y RH
Examen general de orina (EGO)
Otros

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino

 I.- PATRON PERCEPCIÓN MANTENIMIENTO DE LA SALUD*

HABITA EN CASA HABITOS HIGIENICOS DEL ¿Presenta alguna alteración

X Propia INDIVIDUO mental?
 Rentada Baño X Si
 Prestada X Diario  No
SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA Cada tercer día Especificar
X Agua  Cada semana _____RETRASO
X Luz Aseo bucal NEURONAL____________
X Drenaje  3 veces al día
X Teléfono  2 veces al día Existencia de toxicomanías
X Internet X Una vez al día  Si
 No realiza aseo X No
CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA Cambio de ropa personal Especificar
Material de construcción de la casa _DIARIO ____________________________
_____CONCRETO______________ Cambio de ropa de cama
Material del techo DIARIO________________ Percepción sobre el estado de su
_________LOZA_____________ ¿El usuario muestra interés por su salud
Tipo de Piso salud?  Buena
__________LOZETA________________  Si  Regular
No. De habitaciones______4_____ X No  Mala
No. De ventanas________8______ ¿Tiene contacto con enfermos N/A
infectocontagiosos? Asistencia periódica al medico
HIGIENE DE LA VIVIENDA X Si  Semanal
Aseo No Mensual
X Diario ¿Tiene contacto con animales  Anual
 Cada tercer día domésticos?  Solo cuando se enferma *
 Cada semana  Si  No asiste
 No realiza aseo X No
¿Cuáles? Seguimiento del tratamiento en el
Existencia de hacinamiento  Perros No.____________ hogar
 Si  Gatos No.____________ Si
X No  Aves No.____________  No
Cuantas personas duermen en cada  Otros_________________
habitación Factores de riesgo en Existencia de automedicación
X 1 - 3 personas  Comunidad  Si
 4 - 6 personas X Hogar X No
 Más de 6 personas  Laboral
¿Cuáles? ___RIESGO DE CAIDAS

II.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO*

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino

Aumento de peso en los últimos 6 Características de la piel
meses X Rosado Encías
X Aumento ______2 _kg. Pálida X Normales
 Disminuyo _________Kg.  Ictérica  Sangradas
Estado  Blanquecinas
Peso actual_______84_________ X Integra  Con gingivitis
Talla __________1.69___________ Deshidratada Labios
IMC ______________________  Grasa X Íntegros
Glucosa capilar _____180_______  Con lesiones  Hidratados
Lesiones en la piel Resecos
Presencia de :  Flictenas  Sangrantes
 Apetito  Heridas  Lesionados
 Nausea  Quemaduras Dentadura
 Vomito  Dermatitis  Completa
 Pirosis  Ulceras por presión  Incompleta
Polifagia Especificar sitio X Sin dentadura
 Polidipsia ___________________________ Prótesis
 Regurgitaciones  Cariada
 Disfagia Sondas y drenajes Piezas faltantes_________________
 Edema  Nasogástrica Alergia o intolerancia
 Dolor gastrointestinal  Orogástrica  Alimentos
 Anorexia  Nasoyeyunal  Lactosa
 Bulimia  Sonda vesical Tipo de acceso vascular
 Onicofagia  Gastrostomía Periférico
 Comedor compulsivo  Ileostomía  Central
No. De comidas que hace en 24 hrs.  Colostomía X Percutáneo
 1  Penrose  Línea arterial
 2  Sello de agua  Otros,
 3* Cabello especfificar_______________
 4 X Normal
 5  Escaso
Dieta indicada  Alopecia
____________ Color
X Natural
Ingesta de líquidos en 24 hrs Cano
durante la hospitalización  Teñido
______FORMULA _____________ Uñas
 Normales Describir características de acceso
Cantidad de líquidos indicados vía X Alteradas vascular: _ PERCUTANEO MIEBRO
parenteral ____________________ Mucosa Oral SUPERIOR IZQ__________
Capacidad para comer X Hidratada ____________________________
X Dependiente Deshidratada
Independiente  Integra Fluidos parenterales indicados
 Lesionada _______________
_________________________

III.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN*

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino

INTESTINAL URINARIO OTROS
Características del abdomen  Continente Superficie corporal ____________
X Blando X Incontinente Perdidas insensibles _____4______
X Depresible Edema
 Doloroso a la palpación Micciones en 24 hrs durante la  Si
 Globoso hospitalización._______3________ X No
 Peristalsis presente Volumen urinario______________ Secreciones
 Peristalsis disminuida Micción habitual ______________  Si
 No
Presencia de ostomias Características de la orina Características
Especificar____________________ X Clara ___________________________
Turbia ___________________________
Eliminación intestinal  Coluria
Hora habitual__ESPONTANEO Alteraciones Terapia de reemplazo
No veces al día_______3______  Goteo o salida de orina
Evacuación durante la estancia  Anuria  Diálisis
hospitalaria _________1________  Oliguria
 Disuria Tipo de solución ________________
Características  Piuria No. De baños___________________
Solida  Hematuria Balance______________________
 Blanda  Proteinuria
X Pastosa  Polaquiuria  Hemodiálisis
 Liquida  Nicturia Peso al inicio_________________
Coloración  Teesmo urinario Peso al final__________________
X Dorada amarillenta X Incontinencia urnaria
Marrón café  Retención urinaria
 Verdosa  Urgencia para orinar
 Melena Sonda urinaria
Alteraciones Fecha de instalación ____
X Incontinencia fecal No. De calibre_______________
 Diarrea Gasto urinario_______________
 Estreñimiento
 Constipación intestinal
 Hemorroides
 Urgencia para defecar
 Masa rectal palpable
 Dolor al evacuar
 Flatulencias
 Otros; especificar
_____________________________

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino

 IV PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO*

Frecuencia cardiaca ___150_______ Respiración Apoyo ventilatorio

Presión arterial_____60/35_________ Normal X Fase I
Presión arterial media___________ X Disnea  Fase II
Presión venosa central__________  Polipnea  Fase III
Frecuencia respiratoria____42______  Apnea Especificar dispositivo
Temperatura______36.5____________  Ortopnea PUNTA NASAL
Llenado capilar__2______________ Presencia de Lts. Por minuto____3___________
Características de pulso X Disnea Spo2. ___90_________________
___________GALOPEO______________ X Aleteo nasal
Características del ritmo cardiaco X Cianosis Presencia de:
____________RITMICO CON PRESENCIA  Estertores  Soplos
DE TAQUICARDIA_____________  Tos  Piel marmórea
Movilización en la cama  Disfonía  Diaforesis
X Si X Tiraje intercostal  Palpitaciones
 No X Retracción xifoidea  Vértigo
Tipo de reposo X Quejido respiratorio  Lipotimias
Relativo  Sibilancias  Acufenos
 Absoluto  Epistaxis  Fosfenos
 Libre  Ortopnea  Falta de energía
Actividades de recreación habituales  Secreciones  Malestar y debilidad al
____________________________ realizar ejercicio
Actividades que puede realizar para el
 Dolor muscular
autocuidado
Limitación para el
 Alimentación movimiento
 Higiene
 Funciones de eliminación
 Funciones de vestido

V. PATRÓN REPOSO SUEÑO

Horas de sueño habituales: Presenta Utiliza algún medicamento para

Postura de cansancio conciliar el sueño
Prácticas habituales para conciliar el  Temblor de manos  Si
sueño _______________________ Ojeras X No
Parpados inflamados Cual _________________________
Presenta dificulta para conciliar el  Enrojecimiento de
sueño conjuntivas Horas de sueño en 24 hrs. En la
Si Bostezos estancia hospitalaria
No Indiferencia _____________________________
Calidad del sueño Confusión
 Bueno  Falta de concentración Presenta dificultades para conciliar el
X Malo Habla pausada sueño durante la estancia
Regular  Habla con dificultad hospitalaria
Insomnio Si
Periodos de descanso durante el día Irritabilidad  No
_______________3____________  Bruxismo ¿Por qué?
sonambulismo ______________________________
______________________________

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino

 ______________________________

VI. PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL

Estado de conciencia Escala de Glasgow Escala de sedación de ramsay

___________________________ Apertura ocular
Orientación  Espontanea (4 )x  1.- Paciente ansioso, agitado
 Tiempo  A la orden verbal (3 )  2.- Paciente cooperador,
 Espacio  Al estímulo doloroso(2 ) orientado y tranquilo*
Persona  Ausente ( 1 )  3.-Paciente dormido con
respuesta a ordenes
Capacidad para la toma de Respuesta verbal  4.- Dormido con breves
decisiones  Orientado (5 ) respuestas a la luz y ala
 Si  Paciente confuso(4 )x sonido
X No  Lenguaje inapropiado(2)  5.- Dormido con solo
Alteración en los sentidos  No responde (1) respuesta al dolor
Vista  6.- No hay respuesta
 Olfato Respuesta motora
Audición  Obedece ordenes (6) Presencia de dolor
 Gusto  Localiza estímulos no
 Equilibrio dolorosos (5) Según su duración
Especificar  Evita estimulo doloroso (4)x  Agudo
_____________________________  Flexión anormal de las  Crónico
extremidades ( 3)
Presencia de:  Extensión anormal de las Escala del dolor
 Crisis convulsivas extremidades (2)
 Midriasis  Ausencia de respuesta (1)
 Miosis Puntuación final
 Anisocoria _____________________________
 Irritabilidad
 Ataxia Problemas de
 Afasia Memoria Características del dolor
 Hipertestesia Concentración ____________________
 Hipoestesia Razonamiento
 Parestesia Analgésico prescrito
 Paralisis ____________________________

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino

 VII. PATRÓN AUTOIMAGEN AUTOCONCEPTO

Percepción que tiene el paciente de Estado de ánimo del usuario El embarazo fue planeado
sí mismo Alegre  Si
 Excelente  Triste  No
Buena Ansioso Aceptación de su imagen corporal
 Regular  Preocupado durante el embarazo
 Mala Indiferente  Buena
Acepta su imagen corporal Estado de ánimo de los familiares  Regular
Si  Alegre  Mala
 No  Triste Existencia de preocupaciones por el
Preocupación por su aspecto físico  Ansioso recién nacido
 Si X Preocupado  Si
X No  Indiferente  No
Preocupaciones o temores Satisfacción en el cumplimiento de La usuaria coopera con los cuidados
 Si su rol del recién nacido
X No  Si  Si
¿Cuáles?________________  No  No
_____________________________ Rol de cumple Estado de ánimo delos padres ante
_____________________________ el recién nacido
Cooperación del paciente con sus Presencia de trastornos conductuales  Alegres
cuidados  Si  Tristes
 Si  No  Preocupados
X No ¿Cuáles?  indiferentes
______________________________
______________________________

VIII. PATRÓN ROL RELACIONES

Dificultad para comunicarse Relación con los integrantes de la Relación con la pareja
X Si familia  Excelente
 No X Excelente Buena
Rol que ocupa en la familia  Buena  Regular
________________________  Regular  Mala
 Mala
Persona que cuida al paciente Existencia de dificultades en la Los familiares muestran interés por
_________________________ familia los cuidados que se brindan al
 Si paciente
Dificultad para cumplir con su rol X No X Si
X Si ¿Cuáles?  No
 No _____________________________ Presencia de
Sentimientos de perdida reciente Cambios en el estado de
Personas con las que convive  Si animo
diariamente _______________ X No  Tristeza
_____________________________  Llanto
Tipo de familia Existe una persona significativa  Cólera
X Integrada _____________________________ Aislamiento
 Desintegrada  Dificultad para concentrarse
 Substituto de familia

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino

 IX. PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN

Estado físico actual MUJER Fondo y tono uterino

Alteración en genitales externos Menarquia _____________________________
 Si ____________________ _
X No Días por ciclo Loquios (cantidad y características)
¿Cuáles?________________________ __________________ _____________________________
Estado de las glándulas mamarias Fecha de ultima menstruación _
 Normal ____________________________ _____________________________
 Con alteraciones _ _
¿Cuáles? Vida sexual activa Mamas (características)
______________________________  Sí; Edad ______________ _____________________________
Ha padecido alguna enfermedad de  No _
transmisión sexual Presencia de
 Si No. Hijos_____________________  Hemorragia transvaginal
 No  Varices vulvares
¿Cuál?______________________ Papanicolaou  Congestión mamaria
Fecha________________________  Heridas quirúrgicas
HOMBRE Resultado____________________  Episiotomía
No. De hijos__________________ Realiza exploración mamaria  Ruptura prematura de
Ultimo examen de próstata  Si membranas
________________SIN  No
REALIZAR_____________ Método anticonceptivo que ha
Ultimo examen testicular No. Embarazos________________ utilizado
___SIN No. Partos____________________ _____________________________
REALIZAR_________________________ No. Cesáreas__________________ Deseo de planificar su familia
_ No.  Si
Existencia de limitación en la actividad Abortos___________________ X No
sexual No. ¿Qué método?
X Si Legrados__________________ _____________________________
 No _

X. PATRÓN AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

Presencia de signos de estrés Reacción personal ante el estrés Actividades que realiza para
 Tranquilo relajarse
Inquietud  Agresivo  Intelectuales
 Tensión muscular X Indiferente  Manuales
Postura rigida  Deprimido  Convivencia social
 Manos húmedas Reacción familiar ante el estrés  Técnicas de relajación
Boca seca X Tranquilo*  Deportivas
 Sin signo aparente  Agresivo  Diversión
 Negación del problema  Indiferente Existencia de respuesta ante el
 Hipersensibilidad a la critica  Deprimido estrés
 Conducta manipuladora Busca y acepta los cuidados para  Drogas
 Autocompasión recuperar su salud  Tabaco
 Conducta autodestructiva  Si  Alcohol
 Cambios en el estilo de vida No  Bebida de cola

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino

 Busca y acepta los cuidados para el  Café
recién nacido  Ninguna
 Si 
 No

XI. PATRÓN VALORES Y CREENCIAS

Religión Necesidad espiritual y/o servicio Mitos o creencias que podrían

______PADRES religiosos por el paciente o familiar interferir con su tratamiento
CATOLICOS___________________  Visita de sacerdote  No transfusión
 Imágenes  No utilizar métodos
Actitud religiosa ante su  Amuletos anticonceptivos
padecimiento  Oraciones  No poder realizarse alguna
 Confianza ( fe )  Bautizo intervención quirúrgica
 Desconfianza  Rito  No realizar trasplantes
(Desesperanza)  Culto  No consumir ciertos
 Oración alimentos
 Otro  No vacunas
Especificar_____________________  En los cuidados post mortem
 Otros
Especificar______________________

Ayuda que la enfermera le puede brindar

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Gracias…

Elaboro: LE Rosario de Jesús Tranquilino