(© Ratoral 1 anual Moderne Fieve sn cnet Cas PRO OCOLO Bateria de Evaluacién Neuropsicolégica para Preescolares mp ‘Historia clinica _ Dra. Feggy Ostrosky Shejet, Dra. Asucena Lozano Gutiérrez, Dra. Maria Guadal |, FICHA DE IDENTIFICACION Y MOTIVO DE CONSULTA Nombre del nifto Fecha de nacimiento___/_/_ Edad, Fecha de consulta Lugar de origen Nacionalidad Direccién Lateralidad, Nombre del padre o tutor responsable del menor Parentesco con el menor. Teléfono, Motivo de referencia o consulta para ol menor Il. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Indique si alguno de los familiares directos del menor (padres, hermanos, tios o abuelos) padece o padecié alguna de las siguientes enfermedades: Enfermedad Si_| No Parentesco Epilepsia Pardlisis cerebral Demencias ‘Sindrome de Down Retraso mental “Problemas de aprendizaje “Problemas de lenguaje ‘Ansiedad TDAH Depresion Trastomo bipolar Esquizofrenia Drogadicci6n Otra (describa):ill, ANTECEDENTES PRENATALES Las siguientes preguntas son respecto al embarazo: 2Qué edad tenia la madre al momento del embarazo? __ Qué nlimero de gesta fue?, Elmenor en consulta fue Un hijo planeado Un hijo deseado Recibi6 cuidado médico en el embarazo? eA partir de qué mes? Durante el embarazo: La madre suftié alguna enfermedad? {Recibié medicamento?, cual? Tuvo rubéola, varicela 0 algin padecimiento similar 2Estuvo expuesta a alguna sustancia toxica? Por cuanto tiempo?, Consumia bebidas alcohdlicas, tabaco u otra droga? Frecuencia Tuvo caidas, golpes fuertes o algun acontecimiento que considere relevante? Presenté amenaza de aborto? (zCual fue la razén?) IV. ANTECEDENTES PERINATALES G Condiciones del parto y nacimiento: eCuantas semanas duré la gestacion? _Elparto fue’ Natural Cesarea Y:_ | Esponténeo Inducido: Serealizé en: | Hospital Domicilio Ove; eCuanto dur6? ‘Al nacer el nifio: Si No __| Especifique Wezel menlbres de esuSadin, agen, owbadora Ge po moredolamailo Pedecs sufinint fl ar [rae on [APGARE z Por favor indique sie! nifio manifesté las siguientes caracteristicas que son parte de su desarrollo y el rango de edad aproximado que tenia: V. DESARROLLO DE LOS PRIMEROS ANOS DE VIDA Caracteristica Si_| No Rango de edad Sostuvo la cabeza Sostuvo el tronco Gates ‘Se puso de pie MOTOR Caminé CContro¥é esfinteres (anote el rango de edad en el qué lo logré) Vesical: Anal: Diurno: Nocturno: Balbuced Dijo su primera palabra Unié dos palabras Dijo tres palabras LENGUAJE Construyé frases, BANPE e Protocolo(© Eétoria £1 Manoa! Modern Fars aurea es in t VI. HISTORIA MEDICA Ha presentado problemas de audicion 0 vista?__zHan sido corregidos con algun aparato? (_Cual?) eTiene alguna alergia?@_— guar? 1 Ha tenido alguna o mas veces: Convulsiones o crisis epilépticas Edad Frecuencia Varicela, viruela, sarampién Edad Frecuencia, Crisis febriles. Edad Frecuencia Golpes en la cabeza que lo hayan hecho perder Ia conciencia Edad Por cuanto tiempo perdi la conciencia? £1 menor tiene alguna enfermedad infectocontagiosa, neurolgica o psiquldrica? (.Cual?) Edad de diagnéstico {EI menor ha sufrido cirugias 0 enfermedades que requieran hospitalizacién? {Cuéles fueron las causas? Edad cuando ocurrié O Farmacolégico LActualmente el menor toma algin medicamento?. {Para qué lo(s) consume? Nombre ®, Nombre ® ‘Sustancia activa’ Sustancia activa: Grama Grama Dosis. Dosis Frecuencia Frecuencia, VII. INTERACCION SOCIAL Accontinuacién se sugieren algunas opciones de cémo se desenvuelve el niflo socialmente; marque la que mejor coincida con el comportamiento del menor la mayor parte del tiempo. Con las personas se muestra: Normal ( ) Inquisto( —_) Retraldo(_) Irrtante/ molesto(_) Desatento( —) Prefiere jugar con: Nifios de su edad (_) Nios mas grandes) Nole gusta jugar con ninos(—) Con frecuencia agrede fisica o verbalmente a otros nifios sin razén aparente: Si( ) No( ) eTiene dificultad para hacer amigos 0 conservarlos? Si(_) No( —) VIIL, INTERACCION FAMILIAR A continuacién se sugieren algunas opciones de la comportamiento del menor la mayor parte del tiempo. linamica en familia; marque la que mejor coincida con el Cémo considera el trato que recibe el menor: Con ta madre: Permisivo( —) Autoritario (—) Democritico ( ) —Indiferente () (Como reprende conductas indeseables: Verbalmente ( ) Fisicamente/golpes() ‘No trata de reprenderl( _) Con el pad Permisivo( ) Autortario ()-- Democratico ()-—Indiferente (>) (Cémo reprende conductas indeseables: Verbalmente (__) Fisicamente/golpes( ) No trata de reprenderle () Culdador/Parentesco Permisivo( ) Autoritario () Democratico ( ) _—Indiferente (—) ‘Cémo reprende conductas indeseables: Verbalmente ( _) Fisicamentelgolpes( _) No trata de reprenderle (__) En familia procuran actividades recreativas como: asistir a parques, practicar un deporte o hacer excursiones. Frecuentemente( — ) Casinunca() Nunca( Protocolo So BANPE