INSTRUMENTO DE SUPERVISION DE ESTANDARES DE CALIDAD - SEDES LA PAZ

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

CONDICION : ACREDITADO NO ACREDITADO

RED: N° DE AUTOEVALUACIONES DE LA PRESENTE GESTION :
RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO:
SUPERVISIÓN N°: ADMINISTRADOR:

HORARIO DE ATENCION: SELLO DEL ESTABLECIMIENTO

FECHA: / / Nº DE FUNCIONARIOS TOTAL ESTABLECIMIENTO:
Nº DE FUNCIONARIOS SEDES:
Nº DE FUNCIONARIOS ALCALDIA:
Nº DE FUNCIONARIOS OTROS:
INTRUCTIVO: NO TOCAR TODO LO QUE ESTA PINTADO POR QUE TIENE FORMULA
INTRUCTIVO: Se considera SATISFACTORIO cuando cumple desde 75 a 99 % los estándares. NECESITA MEJORA de 65 a 75% y NO DISPONE 0 %.
ACCECIBILIDAD Y CONTINUIDAD EN LA ATENCION (ACA)

CALIFICACION
18 VARIABLE MEDIOS DE VERIFICACION CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
OBTENIDA
MANUAL DE PROCESOS, OPERACIONES Y PROCEDICIMEINTOS 6 0
MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES 6 0
REGLAMENTO DE VIGENCIA DE DERECHOS EN LA SEGURIDAD SOCIAL / REGLAMENTO DE ADMISION
5 0
DEL ESTABLECIMIENTO
REGLAMENTO DE ADMISION DE LOS SEGUROS PUBLICOS LEY 475 5 0
NORMAS Y PROTOCOLOS DE ATENCION ACTUALIZADO (EMERGENCIAS) 5 0

REGLAMENTO DE TRANSFERENCIAS FORMULARIO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 6 0

LISTA DE PARTICIPANTES EN CAPACITACIONES 5 0

ACCECIBILIDAD Y PROGRAMA (o) PLAN DE CAPACITACION CONTINUA 5 0

ACA CONTINUIDAD EN LA DOCUMENTO DE IDENTIFICACION DE BARRERAS 5 0
ATENCION (ACA) HORARIO DE ATENCION, ROL DE TURNOS DEL PERSONAL , ROL DE VACACIONES 6 0
ACTAS DEL COMITÉ DE GESTION DE CALIDAD Y AUDITORIA MEDICA 6 0
FILES PERSONALES 6 0
IDENTIFICACION DEL PERSONAL 6 0
REGLAMENTO DE MANEJO Y USO DEL EXPEDIENTE CLINICO ( EPICRISIS) 6 0
LISTA DE ESTABLECIMIENTOS DE REFERENCIA (ISOCRONAS) TELEFONOS DE REFERENCIA 6 0
CONVENIOS Y CONTRATOS SUJETOS A NORMAS VIGENTES 5 0
RESUMEN DE EGRESO O NOTA DE ALTA MEDICA O ALTA SOLICITADA SI CORRESPONDE 5 0
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 6 0
TOTAL 100 0

EVALUACION DEL PACIENTE (EDP)

CALIFICACION
7 VARIABLE MEDIOS DE VERIFICACION CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
OBTENIDA

REGISTRO DE PACIENTES ADMITIDOS Y ATENDIDOS 14 0

INTRUCTIVO DE APLICACION DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS Y PROTOCOLOS DE ATENCION 14 0

EVALUACION FISICA SOCIAL ECONOMICA 14 0

EVALUACION DEL PACIENTE
EDP
(EDP) NOTAS DE EVOLUCION (SI CORRESPONDE) 14 0
EVALUACION INICIAL DE ENFERMERIA 16 0
NOTAS DE INTERCONSULTA O TRANSFERENCIA 14 0
JUNTAS MEDICAS, INTERCONSULTAS 14 0
TOTAL 100 0 0

ATENCION A LOS PACIENTES (AAP)

CALIFICACION
3 VARIABLE MEDIOS DE VERIFICACIÓN CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
OBTENIDA
ACTAS DE COMITÉ DE GESTION DE CALIDAD 20 0
ATENCION A LOS PACIENTES
AAP EXPEDIENTE CLINICO (CUMPLIMIENTO DE NORMAS) 60 0
(AAP)
MEMORANDOS DE DESIGNACION 20 0
TOTAL 100 0 0

ATENCION A LOS PACIENTES (AAP) ENFERMERIA

4 VARIABLE MEDIOS DE VERIFICACIÓN REFERENCIA NO DISPONE CALIF. OBSERVACIONES

JEFA DE ENFERMERAS 25 0
ATENCION A LOS PACIENTES
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 25 0
AAP (AAP)
ENFERMERIA SUPERVISION A LOS PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 25 0
REPORTES DE ENFERMERIA EN EL EXPEDIENTE CLINICO 25 0
TOTAL 100 0

ATENCION A LOS PACIENTES (AAP) ESTERILIZACION

CALIFICACION
5 VARIABLE MEDIOS DE VERIFICACIÓN CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
OBTENIDA
 FLUJOGRAMA DE PROCEDIMIENTOS 20 0

ATENCION A LOS PACIENTES CONTROL DE CALIDAD FISICO Y BIOLOGICO 20 0

AAP (AAP) MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LOS EQUIPOS 20 0
ESTERILIZACION
COMITÉ DE BIOSEGURIDAD 20 0
LISTA DE DESINFECTANTES Y ESPECIFICACIONES DE USO 20 0
TOTAL 100 0

ATENCION A LOS PACIENTES (AAP) FARMACIA

CALIFICACION
11 VARIABLE MEDIOS DE VERIFICACIÓN CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
OBTENIDA
LINAME 9 0

REGLAMENTO DE GESTION DE MEDICAMENTOS 9 0

LEY DE MEDICAMENTO 9 0

MANUAL DE FIM 9 0

SNUS 8 0
ATENCION A LOS PACIENTES
ACTA DE COMITÉ DE FARMACIAS 8 0
AAP (AAP)
FARMACIA AUDITORIAS DE RECETAS 8 0

STOCK EN EL SERVICIO DE URGENCIAS (KARDEX) 8 0

LISTA DE PERSONAL QUE PRESCRIBE RESOLUCION MINISTERIAL 0478 8 0

5 CORRECTOS PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS 8 0

HOJA DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS 8 0

TARJETA DE EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS 8 0
TOTAL 100 0

DERECHOS DE LOS PACIENTES Y SU FAMILIA (DPF)

CALIFICACION
15 VARIABLE MEDIOS DE VERIFICACIÓN CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
OBTENIDA
REGLAMENTO DE DERECHOS DE LOS PACIENTES Y SU FAMILIA 7 0

ACTAS DE COMITÉ DE GESTION DE CALIDAD Y AUDITORIA MEDICA 7 0

CARTILLA DE DERECHOS EN LUGAR DE TRABAJO 7 0

LEY 3131 7 0

UNIDAD DE INFORMACION EN IDIOMA NATIVO 6 0

LISTA DE ESTABLECIMIENTOS DE REFERENCIA 7 0

DERECHOS DE LOS LISTA DE PRACTICAS CULTURALES Y CREENCIAS DE LA COMUNIDAD 7 0

DPF PACIENTES Y SU FAMILIA REGISTRO DE IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES 7 0
(DPF)
REGLAMENTO DE SEGURIDAD 7 0

CONSENTIMIENTO INFORMADO 7 0
REGISTRO DE RECLAMOS (BUZÓN DE SUGERENCIAS) 7 0
LISTA DE PROCEDIMIENTOS QUE NECESITAN CONSENTIMIENTO INFORMADO 6 0

MISION 6 0

CODIGO DE ETICA 6 0
OFERTA DE SERVICIOS 6 0
TOTAL 100 0

EDUCACION Y COMUNICACIÓN AL PACIENTE (EPF)

CALIFICACION
5 VARIABLE MEDIOS DE VERIFICACION CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
OBTENIDA
PLAN DE EDUCACION ANUAL A LA POBLACION PROTEGIDA 20 0

EDUCACION Y UNIDAD DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION 20 0

EPF COMUNICACIÓN AL PROGRAMA LOCAL DE EDUCACION EN SALUD 20 0
PACIENTE (EPF)
POA, PRESUPUESTO ASIGNADO 20 0

INSTRUMENTOS DE EDUCACION ACORDES A LA POBLACION 20 0

TOTAL 100 0

GOBIERNO LIDERAZGO Y DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO (GLD)

CALIFICACION
4 VARIABLE ESTANDAR CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
OBTENIDA
ORGANIGRAMA INSTITUCIONAL 25 0
GOBIERNO LIDERAZGO Y
PLAN ESTRATEGICO Y DE GESTION 25 0
GLD DIRECCION DEL
ESTABLECIMIENTO (GLD) FORMACION EN GESTION DE CALIDAD Y AUDITORIA MEDICA 25 0
PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD (PLAN DE MEJORA CONTINUA) 25 0

TOTAL 100 0

FORMACION Y CALIFICCACIONES DEL PERSONAL (FCP)

CALIFICACION
4 VARIABLE MEDIOS DE VERIFICACIÓN CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
OBTENIDA
MANUAL DE INDUCCION 25 0
FORMACION Y 25 0
ACTAS DE SESIONES CLINICAS
FCP CALIFICCACIONES DEL
PERSONAL (FCP) DERECHOS DEL MEDICO 25 0

ESTATUTO Y REGLAMENTO DEL COLEGIO MEDICO VIGENTE 25 0

TOTAL 100 0
GESTION Y MEJORA DE LA CALIDAD (GMC)

CALIFICACION
3 VARIABLE MEDIOS DE VERIFICACIÓN CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
OBTENIDA
COMPONENTES DEL PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD (INDICADORES) 25 0
GESTION Y MEJORA DE LA
GMC MEMORANDUMS DEL COMITÉ DE GESTION DE CALIDAD 25 0
CALIDAD (GMC)
PLAN DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD (SEGUIMIENTO) 50 0

TOTAL 100 0

SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD (SVE)

CALIFICACION
10 VARIABLE MEDIOS DE VERIFICACIÓN CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
OBTENIDA

PROGRAMA DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LA INFECCCION 10 0

MANUAL DEMANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS 10 0

ELIMINACION DE OBJETOS PUNZANTES 10 0

PROTOCOLOS DE AISLAMIENTO 10 0
SISTEMA DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA EN BARRERAS FISICAS 10 0
SVE
ESTABLECIMIENTOS DE 10 0
PROCEDIMIENTO DE DESINFECCION Y LAVADO DE MANOS
SALUD (SVE)
PROGRAMA Y REGISTRO DE INMUNIZACION DEL PERSONAL 10 0

ACTAS DEL SUB COMITÉ DE MANEJO DE RESIDUOS GENERADOS EN EL ESTABLECIMIENTO 10 0

PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS GENERADOS EN EL ESTABLECIMIENTO 10 0

PROGRAMA ANUAL DE CONTROL MEDICO 10 0

TOTAL 100 0

GESTION DE LA INFORMACION (GIN)

CALIFICACION
7 VARIABLE MEDIOS DE VERIFICACIÓN CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
OBTENIDA
INTRUMENTOS DE CAPTACION, SISTEMATIZACION, CONSOLIDACION Y RETROALIMENTACION 15 0

NORMA DE MANEJO DE LA INFORMACION 15 0

INFORME DE LAS UNIDADES 14 0

GESTION DE LA
GIN REGISTRO DE ENVIO DE INFORMACION AL SNIS 14 0
INFORMACION (GIN)
COMITÉ DE ANALISIS DE INFORMACION 14 0

INFORME DE RESULTADOS DE CASI (SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES) 14 0

CLASIFICACION SEGÚN CIE-10 14 0
TOTAL 100 0

GESTION DE SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (GSI)

CALIFICACION
3 VARIABLE MEDIOS DE VERIFICACIÓN CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
OBTENIDA

PROGRAMA CONTRA INCENDIOS 50 0

GESTION DE SEGURIDAD DE
GSI 25 0
LAS INSTALACIONES (GSI) LEY DE PROHIBICION DEL USO DE TABACO (AFICHES DE PROHIBICIÓN)
(PLAN) PROGRAMA DE MANTENIMIENTO DE EQUPOS MEDICOS 25 0
TOTAL 100 0

CALIFICACION OBTENIDA POR ESTANDARES DE CALIDAD OBTENIDAS EN LA SUPERVISION - SEDES LA PAZ

N° VARIABLES DE SUPERVISION Y SEGUIMIENTO REFERENCIA CALIF. OBSERVACIONES

1 1 ACCECIBILIDAD Y CONTINUIDAD EN LA ATENCION (ACA) 75 0

2 2 EVALUACION DEL PACIENTE (EDP) 75 0
3 3 ATENCION A LOS PACIENTES (AAP) 75 0
4 4 ENFERMERIA ( AAP) 75 0
5 5 ESTERILIZACION ( AAP) 75 0
6 6 FARMACIA (AAP) 75 0
7 7 DERECHOS DE LOS PACIENTES Y SU FAMILIA (DPF) 75 0
8 8 EDUCACION Y COMUNICACIÓN AL PACIENTE (EPF) 75 0
9 9 GOBIERNO LIDERAZGO Y DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO (GLD) 75 0
10 10 FORMACION Y CALIFICCACIONES DEL PERSONAL (FCP) 75 0
11 11 GESTION Y MEJORA DE LA CALIDAD (GMC) 75 0
12 12 SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD (SVE) 75 0
13 13 GESTION DE LA INFORMACION (GIN) 75 0
14 14 GESTION DE SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (GSI) 75 0

CALIFICACION PROMEDIO OBTENIDA DE LOS ESTANDARES DE CALIDAD OBTENIDAS EN LA SUPERVISION - SEDES LA PAZ
N° VARIABLES DE SUPERVISION Y SEGUIMIENTO REFERENCIA CALIF. OBSERVACIONES

1 ACCECIBILIDAD Y CONTINUIDAD EN LA ATENCION (ACA) 100 0

2 EVALUACION DEL PACIENTE (EDP) 100 0
3 ATENCION A LOS PACIENTES (AAP) 100 0
4 ENFERMERIA ( AAP) 100 0
5 ESTERILIZACION ( AAP) 100 0
6 FARMACIA (AAP) 100 0
7 DERECHOS DE LOS PACIENTES Y SU FAMILIA (DPF) 100 0
8 EDUCACION Y COMUNICACIÓN AL PACIENTE (EPF) 100 0
9 GOBIERNO LIDERAZGO Y DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO (GLD) 100 0
10 FORMACION Y CALIFICCACIONES DEL PERSONAL (FCP) 100 0
11 GESTION Y MEJORA DE LA CALIDAD (GMC) 100 0
 12 SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD (SVE) 100 0
13 GESTION DE LA INFORMACION (GIN) 100 0
14 GESTION DE SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (GSI) 100 0

TOTAL PUNTOS
0

PUNTUACION GENERAL OBTENIDA DURANTE LA SUPERVISION DE LOS ESTANDARES DE CALIDAD : % 0

INSTRUMENTO DE SUPERVISION DE ESTANDARES DE CALIDAD - SEDES LA PAZ

OBJETIVOS DE LA SUPERVISION ACTUAL:

A. Monitorizar y evaluar de forma sostenida el proceso de mejora continua de la calidad del establecimiento de salud
B. Seguimiento al cumplimiento de compromisos adquiridos en la anterior supervision
C. Busqueda de soluciones operativas y tangibles a los problemas identificados
D. Planteamiento de nuevos compromisos de solucion y agendamiento del seguimiento oportuno de los mismos

PLA DE MEJORA CONTINUA DE LA SUPERVISION Y ACUERDOS DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS DURANTE LA SUPERVISION - SEDES LA PAZ

PROBLEMAS
Nº ACUERDOS PARA LA SOLUCION DE PROBLEMAS RESPONSABLE FECHA DE SOLUCION
IDENTIFICADOS

10

Nombre, Apellidos y firmas de los supervisores Nombre, Apellidos y firmas de los Supervisados