Asuhan Keperawatan

Pada Ny. A dengan post partum normal di R. VK RS. Salak

I. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Cipaku RT 03 RW 12
Tanggal pengkajian : 7 Juni 2018

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. W
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Chef
Alamat : Cipaku RT 03 RW 12

2. Data Subjektif
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di luka episiotomi

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dikaji pada tanggal 7 juni 2018, klien datang ke Rumah Sakit Salak
diantar oleh suaminya, klien mengeluh nyeri karena luka episiotomi. klien
mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk di luka episiotomi. klien mengatakan
skala nyeri 7 dari (1-10). Klien mengatakan nyeri timbul jika bergerak dan
hilang jika istirahat.

c. Riwayat Persalinan
Jenis persalinan : Spontan, dengan total lama persalinan 12 jam
Jenis kelamin : Perempuan
BB : 3,48 Kg
TB : 47 cm
Perdarahan : 250 cc selama persalinan
Masalah persalinan : tidak ada
 d. Riwayat Menstruasi
Menarche : 10 tahun
Lamanya : 7-8 hari
Siklus : 28 hari, jumlah darah yang keluar banyak
HPHT : 31 Agustus 2017
HPL : 7 Juni 2018

e. Riwayat Obstetri, G2P2A0

No Jenis Kelamin Riwayat Persalinan

Umur Lahir Usia Penolong BBL Ket
Hamil
1. . Lak-laki 7 tahun normal 38 mgg bidan 2900 gr -

f. Riwayat Kesehatan Lalu

- Penyakit : klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit apapun
- Alergi : klien mengatakan alergi terhadap seafood
- Merokok : klien mengatakan tidak merokok
- Obat-obatan : klien mengatakan tidak mengonsumsi obat -
obatan
g. Riwayat Keluarga / Genogram

Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

: Garis keluarga

Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki penyakit keturunan.

h. Keadaan Psikososial
1) Perubahan Keluarga
Klien mengatakan sangat senang dengan bertambahnya anggota keluarga
yang baru, dikeluarganya pun sangat diharapkan cucu ke dua.
2) Respon Klien
Kien tampak kooperatif saat berinteraksi dengan petugas kesehatan
maupun klien lainnya.
3) Harapan Selama di Rumah Sakit
Klien mengatakan ingin cepat pulih dan menimang bayinya karena saat ini
bayinya ada di ruang perawatan anak.

i. Riwayat Keluarga Berencana

Klien mengatakan belum pernah menggunakan KB, namun klien berencana
untuk menggunakan pil/suntik KB.

j. Pola Kebiasaan Sehari – hari

1) Makan dan Minum
Klien makan tiga kali sehari, dengan nafsu makan baik, makan dengan
porsisedang dan tidak mengalami pantangan makanan. Klien minum ±8
gelas sehari
2) Eliminasi
Klien mengatakan BAB satu kali sehari kadang lebih tanpa ada hambatan.
Klien BAK ±3 kali sehari tanpa ada hambatan.
3) Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan semenjak ingin melahirkan bayinya sulit untuk tidur.
Biasanya klien tidur sekitar 7 – 8 jam sehari.
4) Personal Hygiene
- Klien mandi dua kali sehari, namun klien sesekali merasakan ngilu
terhadap perutnya.
- Frekuensi gosok gigi : dua kali sehari (bersamaan dengan mandi)

k. Pemeriksaan Fisik
1) Secara Umum
- Tanda – tanda vital
TD : 120/90 mmHg
N : 88x/mnt
S : 36,6oC
R : 24x/mnt
- Antropometri
BB sekarang : 70 Kg
BB sebelum hamil : 50 Kg
TB : 158 cm
LILA : 25,5 cm
 2) Head to Toe
- Kepala
Inspeksi : Rambut berwarna hitam, tidak ada lesi dan ketombe.
Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan.
- Mata
Inspeksi : Konjungtiva an-anemis, sklera an-ikterik, bola mata
simetris, pupil isokord
- Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
- Mulut
Inspeksi : Mukosa lembab, tidak ada stomatitis, karies (-)
- Leher
Inspeksi : Tidak nampak benjolan tyroid, tidak nampak lesi.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan tyroid, tidak ada nyeri tekan.
- Dada (Paru dan Jantung)
Inspeksi : Dada simetris, tidak terdapat retraksi dada
Palpasi : (tidak terkaji)
Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonchi(-), wheezing(-)
Perkusi : (tidak terkaji)
- Payudara (tidak terkaji)
Pemeriksaan puting, benjolan, lesi.
- Abdomen
Inspeksi : Tampak linea nigra, stria gravidarum, bentuk simetris.
Auskultasi : Bising usus 6x/menit.
Palpasi : TFU 1 jari dibawah pusat 12 cm, kontraksi tegang.
- Perineum
Inspeksi : Terdapat luka episiotomi, REEDA (-), jahitan rapi,
kebersihan baik, hemoroid (-), terdapat 4 hecting.
- Lokhea
Inspeksi : Terdapat lokhea rubra berwarna merah tua, dengan
jumlah ±200 mL, konsistensi kental.
- Ekstremitas
Inspeksi : Tidak ada lesi, edema (-), varises (-), infus RL lengan
kiri 15 tpm.
Palpasi : nyeri tekan (-), edema (-)
Kekuatan 5 5
5 5
l. Data Penunjang
HB : 12,3 gr/dL (normal 12,0 gr/dL – 16,0 gr/dL)

m. Program Therapy
1) Program supp 1x1
2) Infus RL 500 mL 15 tpm
II. Analisa Data
Data Senjang Etiologi Masalah
DS : Post Partum Nyeri Akut
P : Klien mengatakan
nyeri di bagian luka
episiotomi Pispek Fisiologis
Q : Klien mengatakan
nyeri seperti ditusuk -
tusuk Sistem Reproduksi
R : Klien mengatakan
nyeri di bagian
episiotomi Involusi Uteri
S : Klien mengatakan
nyeri
dengan skala 7 dari 1- Luka Perinium
10
T : Klien mengatakan
nyeri ketika bergerak, Nyeri Akut
dan hilang ketika
bergerak

DO :
- TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 88 x/mnt
S : 36,6oC
R : 24 x/mnt
- Klien tampak berhati –
hati dalam bergerak
- Klien tampak meringis
- Tampak luka
episiotomi 4 hecting
DS : Post Partum Hambatan Mobilitas Fisik
- Klien mengatakan sulit
bergerak
- Klien mengatakan Aspek Fisiologis
masih ragu untuk
berjalan
Sistem Reproduksi
DO :
- Klien tampak bergerak
sedikit perlahan – lahan Involusi Uteri
- Klien tampak dibantu
keluarga saat
melakukan aktivitas Luka Pada Perinium
- Klien tampak belum
bisa miring kanan dan
kiri Nyeri Akut
 Keterbatasan Fisik

Hambatan Mobilitas Fisik

DS : Post Partum Gangguan Pola Tidur
- Klien mengatakan sulit
tidur pasca persalinan
- Klien mengatakan Aspek Fisiologis
biasanya tidur 7-8 jam
DO :
- Klien tampak Sistem Reproduksi
mengantuk
- Klien tampak sering
menguap Involusi Uteri
- Klien tampak lemah
- Tampak lingkaran
hitam pada kantung Luka Pada Perinium
mata

Nyeri Akut

Gangguan Pola Tidur

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d luka episiotomi
2. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri akut
3. Gangguan pola tidur b.d nyeri post partum
 IV. Rencana Keperawatan

Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Nyeri Akut b.d luka Tupan : Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan umum dan 1. Mengetahui keadaan umum
episiotomi Nyeri keperawatan selama 2 x 24 TTV klien
berkurang/hilang jam diharapkan klien : 2. Kaji skala nyeri’ 2. Mengetahui skala nyeri
1. TTV dalam keadaan 3. Ajarkan teknik relaksasi 3. Mengurangi rasa nyeri
Tupen : normal keadaan napas dalam 4. Memberikan kenyamanan
Luka episiotomi umum klien baik 4. Atur posisi klien senyaman 5. Membantu proses
sembuh 2. Mampu mengenali mungkin penyembuhan
nyeri 5. Kolaborasi pemberian obat
3. Melaporkan bahwa analgetik
nyeri berkurang
4. Mengatakan rasa
nyaman
Hambatan mobilitas Tupan : Setelah dilakukan tinidakan 1. Kaji tingkat kemampuan 1. ROM aktif dapat
fisik b.d nyeri akut Tidak terjadi keperawatan 2 x 24 jam ROM aktif klien membantu dalam
hambatan diharapkan klien : 2. Anjurkan klien untuk mempertahankan /
mobilitas fisik 1. Klien melakukan ambulasi meningkatkan kekuatan
mampumelakukan (miring kanan – miring otot
Tupen : ROM aktif ambulasi kiri, duduk, berdiri) 2. Ambulasi merupakan usaha
Nyeri teratasi dengan perlahan 3. Anjurkan cara – cara yang koordinasi diri
2. Klien mampu benar dalam melakukan muskuloskeletal dan sistem
melakukan macam – macam ambulasi saraf
mobilisasi 3. Agar klien terhindar dari
kerusakan pada anggota
tubuh yang luka
Gangguan pola Tupan : Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola tidur klien 1. Sebagai indikator cukup 0
tidur b.d nyeri post Tidak terjadi keperawatan selama 2 x 24 2. Ciptakan lingkungan yang tidaknya kebutuhan tidur
partum gangguan pola jam diharapkan klien : nyaman 2. Memberkan kenyamanan
tidur 1. Mengetahui pola 3. Beri posisi yang nyaman 3. Membantu klien tidur
tidur yang normal 7 4. Edukasi kebutuhan dengan nyenyak
Tupen : – 8 jam per hari istirahat tidur 4. Membantu proses
Nyeri teratasi 2. Dapat tidur nyenyak penyembuhan