KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Berkas Kiaim Individual Pasien 19/10/2018 Kode Rumah Sakit 3217002 Kelas Rumah Sakit > Nama RS SUD CLIN Jenis Tarit ‘TARIF RS KELAS D PEMERINTAH, amar Prenrtn fannaayaa7ii4 Nomar SF nagaronarniavnng27a Nomar Rekam Meds 028203 Tanggal Mesuk 19/10/2018 Umur Tahun 25 Tanggal Keluar 19/10/2018, Umur Hari 9470 Jenis Perawatan 41> Rawat Inap ‘Tenggal Lahir 33/11/1992 Cara Pulang 1 Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 2- Perempuan Los Phat Kelas Perawatan 3 Kelas 3 Berat Lahir : Diagnosa Utama B24 Benign neoplasm of breast Diagnosa Sekunder 7 Prosedur 85.21 Local excision of lesion of breast ‘ADL Sub Ate 7 ADL chronic Hasit Grouping INA-CBG —:L-1-S0L_—_PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) Rp 4,234,100.00 Subacute: - : Rp 0.00 Crone ss : ®p °. Special CMG: ~ : ® 0.00 Tota Tart Rp 4,234,100.00 Generated Exim 52.2 201806060597 @ 201-1026 1609 areei TtRM 23 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT . UPTD RSUD CILILIN Ss JI. Pasir Alu, Blok Cinta Karya Desa Cililin Kecamatan Cililin Se” Kabupaten Bandung Barat 40562 SURAT PENGANTAR DIRAWAT Dengan ini ; Nama Umur Alamat Diagnosa Dengan ini menyataka bahwa saya SETUJU / FIDAK- SETUJU dilakukan perawatan dan dilakukgn tindakanAnedis setelah mendapatkan penjelasan yang benar dan lengkap dati pétugas kesehatan di UPTD RSUD Cililin. Demikian Persetujuan Medis ini saya tandatangani dalam kondisi tanpa paksaan dan tidak menuntut dikermudian hari. Cililia, .. Dokter yang memeriksa Tid Pasiew/KeluargaRM 16.0 RUMIAT Now reciee ie] i | Nama : We “Ne WA er . je BIA 118 % Tpllahir/Umur ene 6 : “ote [enti Ruangan Br ses | oi » : | Toran mesa samt we angen Kear uae, Bere | 1 Pa -Sotam. Rusng Rawat Terakhir J INDIKASY RAAT INR [en Poo 3 bin wage. « : | vrcnagay nave rena Boers ili Pylol ca ; ou “ie De a SAAN PENUNIANG ‘TeRApyPENGOBATAY SELAMA DI RUMAKSART | RaKsIoBaT Ove inv We Noma Gee Tram Faneasi Kinks Rewerargan | \ ~ Ra yeh bom” oe op pidab Blot Payal. oo DIAGNOSE TAMAAHAN eo 30 e010 eo18 e010 eo 18 e019 e020 of rex. an DUE 6. evans sepseq/201?