@ MAPFRE | HONDURAS N° de Solicitud N° de Péliza’ SOLICITUD DE SEGUROS SOBRE AUTOMOVILES ‘Cédigo de Asegurado Primer Apelido |Segundo Apellido|Primer Nombre] Segundo Nombre Ps sung ae “ (Cédigo del Contratante Razén Social: Fecha de Nac| Sexo Mase. O| Fem. O| oi MA Juridica O| Direccién exacta Domiclio: Edad Teléfono casa Direcci6n de Cobro (exacta) Licencia N° Vence Gare lp IM IA DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE Correo Electrénico Celular Teléfono Oficina Tarjeta de Identidad RTN/RUC. Numero de Documento|Lugar de Nacimiento] Estado Civil | Nacionalidad — |Profesién, Oficio u Ocupacién| Municipio Departamento Pais Empresa donde Trabaja ‘Area Cargo [Tiempo de Laborar| DIRECCION| — Municipio Departamento LABORAL, Pais Teléfono Fax Correo electrénico Nombre Comercial RTN./RUC. Municipio Departamento Pais Teléfono Fax Sitio Web Tipo de Empresa PublicaQ —PrivadaQ Ot”. 0 PERSONA JURIDICA Actividad Econémica: Industrial Comercial Transporte 0 ConstrucciénO Agricola O Civil © Servicios Financieros OQ Otra O Cuat ‘Ha tenido vineulos comerciales con la empresa? SIQ NO, © en caso de tener especificar: DATOS Y ACTIVIDAD ECONOMICA Persona Natural © Persona Juridica Q] Camet de Residencia Pasaporte 0 Liviana O Jao | Sito del negocio de Ta empresa: No. Licencia de Conducir: Motocicleta © Posada O Profesién u Oficio: DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS Y ACEPTACION DE CLAUSULA. Declaro expresamente que: 41 Tanto mi actividad, profesién u oficio es licita y la ejerzo dentro de los marcos legales y los recursos que poseo no provienen de ninguna actividad ifcta de las contempladas en el cbdigo penal hondurefio. 2- La informacién que he suministrado en la solictud y en este documento es veraz y verficable y me obligo a actualizarla anualmente, 3 Acepto el hecho que de demostrarse falso testimonio en lainformacién aqui presentada, las Compafias de Seguros estan facultadas @ dar por terminado el contrato de seguro segin se indica en el atficulo 1141 del Cédigo de Comercio, sin que esto implique responsabilidad alguna de la Comparia Aseguradora frente al asegurado. VIGENGCIA DE LA POLIZA Tipo ‘SUB-RAMO UNIDADES ASEGURADAS Desde Hasta View | © -01- Individual po im ja [> [wa | 0 +020 Colestive DEDUCIBLE LIMITE ESPECIFICACIONES DE RIESGOS ation (Por Persona) ‘SUMA ASEGURADA, (A). Colisiones y Vuelcos Acidertales L L DE RIESGO (8) 1. Incendio, rayo y autoignici: 2. Huelgas y alborotas populares. ESPECIFICACIONES Fo1/001 (8) 3. Robo total del automévil (8) % Este producto fué autorizado y registrado por la Comisién Nacional de Bancos y Seguros, mediante resolucién SS No. 1937/14-11-2011 1ESPECIFICACIONES DE RIESGO (0) Responsablidad civil por dafos a terceros fen sus bienes (0) Responsabilidad civil por dafios a terceros en sus personas . (©) Rotura de cristales por cualquier causa excepto a Colisién y vueleo % ‘AMPARADO EXCLUIDO oo (F) Equipo Especial (Detalar el equipo en seccién indicada al reverso de esta pagina). (©) Giclén, huracdn y otros fenémenas andlogos L AMPARADO EXCLUIDO AMPARADO [) ° ° O_EXCLUIDO (H)_Extension teritorial Por ocupante Por das 0 mas (0) Gastos médicos L L () Seguro para ocupantes Total D_AMPARADO ASISTENCIA TOTAL (cobertura adicional) D_exciuioo DETALLE DE PRIMA PRIMA NETA RECARGO POR MENOR DE EDAD RECARGO POR MAYORIA DE EDAD. RECARGO POR OCUPANTES ADICIONALES RIESGO | RECARGO POR OCUPANTES ADICIONALES RIESGO J RECARGO POR EXTENSION TERRITORIAL C. A. OTROS RECARGOS SUB-TOTAL PRIMA NETA IMPUESTOS SOBRE VENTAS GASTOS DE EMISION ‘TOTALES MONTO ASEGURADO Y PRIMA DESCRIPCION DEL VEHIGULO POR MARCA FABRICA Alo | MODELO TIPO USOS DEL VEHICULO CAPACIDAD CAPACIDAD EN O Toneladas PLACA N° MOTOR DE: N° cLINDROs| COLOR 0 1,Diesel_ 03, Otro Q 2. Gasolina SERIE N° MOTOR N° EQUIPO ESPECIAL ORadio 0 Tocacintas O Aire Acondicionado OReloj © Camper OParila OEcualizador ——_O Spoilers O Faros de Niebla O Antena Manual 0 Otros: ASEGURAR FECHA DE COMPRA ] ESTADO EN QUE LO COMPRO| VALOR DEL VEHICULO mes Aiio Nuevo _OUsado Con dispensa L. Con impuesto L ZEXISTE ALGUN GRAVAMEN SOBRE EL VEHICULO? SiO NOO FAVOR DE. PAGO DE LA PRIMA FORMA DE PAGO. N° DE RECIBOS O CONTADO OCREDITO O MENSUAL OANUAL Este producto fué autorizado y registrado por la Comisién Nacional de Bancos y Seguros, mediante resolucién SS No, 1937/14-11-2011PRIMA EN DEPOSITO LUGAR Y FECHA DE PAGO L CONVENIOS DE PAGOS FRACCIONADOS Primera Letra de: Letra de: Letra de: Letra de: Letra de: Letra de: No obstante el convenio de pagos fraccionados arriba indicado, de la prima anual de L. La Compaiiia se reserva elderecho de exigir al Asegurado ol pago total del saldo pendiente al ocurrir un siniestro total o parcial, amparado conforme las Condiciones Generales de la péliza EN CASO DE SER RAZON SOCIAL, ESPECIFICAR NOMBRE DE LOS SOCIOS: 1) 4) 2) 5) 3) 8) DECLARO HABERME ENTERADO DEL CONTENIDO DE LAS CONDICIONES GENERALES DE LAPOLIZA; ¥ MANIFIESTOQUE LOS DATOS ASENTADOS EN LA PRESENTE SOLICITUD SON VERDADEROS. Facilitamos el Pago de sus Pélizas Ponemos a su disposicién las mejores opciones para el pago de sus primas, de forma que garantice la cobertura de sus pélizas, mediante: 1. Cargo Automatica a Tarjeta de Crédito. Pague sus primas mediante Cargo a su tarjeta, o de acuerdo ala forma de pago contratada en la péliza, trabajamos con todas las tarjetas del mercado, ella la de su conveniencia: wa HBO Bo 2o0 2. Extra financiamiento, Si eres tarjetahabiente de Credomatc 0 Banco Promeria, paga ts primas con 0% de intereses, con plazos hasta de 12 meses. a % ea @cmoune pe gO Completa el Formulario de Autorizacién para el pago mediante Tarjeta de Crédito y acumula puntos de acuerdo a los programas vigentes con su proveedor de tarjetas. LUGAR Y FECHA FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL AGENTE NOMBRE Y CODIGO DEL AGENTE ADVERTENCIAS: a) ES REQUISITO INDISPENSABLE EN CADA ACCIDENTE, DAR AVISO INMEDIATO PARA QUE LA COMPANIA INTERVENGA.No se tramitaré reclamaciones que no sean autorizadas por la Compaiiia 0 por alguna persona designada por ella ©) La Compania no asumira ninguna responsabilidad y, en consecuencia, quedard exenta de toda indemnizacén, con relacén acvalauier reclamo cuando el respecivo accidente haya tendo ligar mientras el conductor es menor de edad, ya sea que estéautorzado para manejar con licencia Provisional o Defra, en viru de estar cllo en contradcccién con el Reglamento vigentepara la Ciculacién de Vehiculos y Peatones en las Vias Piiblcas. ‘Asimismo la Compafifa opondré la anterior excepcién, cuando el conductor, siendo mayor de edad, conduzea con licencia Provisional.ya que ésta no es més que el medio legal para aprender a manejar. Cuando por cualquier otro motivo se ostente una licencia Provisional,la anterior estipulacién no tendra aplicacién Este producto fué autorizado y registrado por la Comisién Nacional de Bancos y Seguros, mediante resolucién SS No, 1937/14-11-2011