FORMULIR ASUHAN GIZI TERSTANDA R

PASIEN RAWAT JALAN

UPTD PUSKESMAS WATUBAING

A. ASSESSMENT
1. ANAMNESIS
a. Identitas Pasien
Nama : Pendidikan :
Tgl Lahir : Pekerjaan :
Usia : Agama :
Jenis Kelamin : Alamat :

b. Riwayat Penyakit

Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga

c. Riwayat Gizi

Data Sosio ekonomi Penghasilan :

Jumlah anggota keluarga :
Aktifitas fisik Jumlah jam kerja : Jenis olahraga :
Jumlah jam tidur sehari : Frekuensi olahraga :
Alergi makanan Makanan . : Jenis diet khusus :
Penyebab alergi : Alasan diet khusus :
Yang Menganjurkan :
Masalah Nyeri ulu hati ( ), Mual ( ), Muntah ( ), diare ( ), konstipasi ( ),
gastrointestinal Anoreksia ( ), perubahan pengecapan/penciuman ( )
Penyakit kronik Jenis penyakit :
Modifikasi diet : Jenis dan lama pengobatan :
Kesehatan mulut Sulit menelan ( ), Stomatitis ( ), Gigi lengkap ( )
Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain :
Frekuensi dan jumlah :
Perubahan berat
badan
Mempersiapkan Fasilitas memasak (akses makan) :
makanan
Fasilitas menyimpan makanan :

Formulir Asuhan Gizi UPTD Puskesmas WatubaingPage 1

Riwayat makan di Kebiasaan frekuensi makan harian di rumah :
rumah (pola makan Makanan Pokok: Sayuran:
sehari-hari
khususnya bahan Lauk hewani : Buah-buahan:
makanan yang
diduga sebagai faktor Lauk nabati : Minuman:
risiko pemicu sakit)

2. ANTROPOMETRI

BB: PB/TB: LLA: IMT:

BB/U BB/TB TB/U IMT/U

3. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Satuan/ Awal masuk Kategori
Pemeriksaan urin/darah Nilai Normal

4. PEMERIKSAAN FISIK DAN KLINIK

a. Kesan Umum : Sadar
b. Vital Sign :
- Tensi :
- Respirasi :
- Nadi :
- Suhu :
c. Thorax :
d. Ektrimitas :
e. Pemeriksaan penunjang :

5. ASUPAN ZAT GIZI

Hasil Recall 24 jam diet :
Diet :

Formulir Asuhan Gizi UPTD Puskesmas WatubaingPage 2

 Energi (kcal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)
Implementasi

Asupan

Parenteral (NaCl 0,9%)

Standar Diet
% Total Asupan/Standar
Diet
Keterangan

6. TERAPI MEDIS

Fungsi Interaksi dengan zat gizi

Jenis Obat

7. RIWAYAT PERSONAL

B. DIAGNOSIS GIZI

NI-

NB-

NC-

C. INTERVENSI GIZI

1. PLANNING
a. Tujuan Diet
b. Syarat / Prinsip Diet
1) Prinsip Diet

2) Syarat Diet

c. Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi

d. Terapi Diet, Bentuk Makanan, dan Cara Pemberian
Terapi Diet :
Bentuk makanan :

Formulir Asuhan Gizi UPTD Puskesmas WatubaingPage 3

 Cara pemberian :

e. Rencana monitoring dan evaluasi

Anamnesis Yang diukur Pengukuran Metode Evaluasi/

target

f. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keteranga

n

Formulir Asuhan Gizi UPTD Puskesmas WatubaingPage 4

 FOOD RECALL 24 JAM

Nama :
Umur :
Tanggal :
Alamat :

Berat
Waktu Nama Bahan Penukar Gram Protein Lemak KH (gram)
Energi (kcal)
Makan Masakan Makanan (gram) (gram)
Pagi

Siang

Formulir Asuhan Gizi UPTD Puskesmas WatubaingPage 5

Malam

Petugas :

Tanda tangan : .....................................

Formulir Asuhan Gizi UPTD Puskesmas WatubaingPage 6