PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING

STATUS ANESTESIA Tanggal : _____________

M.R. NAMA PENDERITA LK/PR DIAGNOSA PRABEDAH dr. ANESTESI / ASISTEN

UMUR : STATUS FISIK 1 2 3 4 5 E DIAGNOSA PASCABEDAH PENATA ANESTESI

GOL. DARAH A B O AB Rh +/-
BB : …….. Kg TINDAKAN dr. OPERATOR / ASISTEN
TB : ……. Cm

TANDA VITAL : TD : / mmHg Nadi : x/menit RR : x/menit Suhu : C VAS : / 10

Waktu 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 Jml
O2 L/mnt
N2O Vol%
Isofluran Vol%

Midazolam mg
Fentanyl µg
Propofol mg
Atrakurium mg
Rocuronium mg
Ketamin mg
Ondansentron mg
Ketorolac mg

Epidural/Spinal
`````````````````````````````````````````````````````````````````

200

180

160

140

120

100

80

60

40

Tanda (kode)
Rsp. spontan/kontrol
Saturasi O2 %

INPUT :
Ringer Laktat/asetat
NaCl 0,9%

OUTPUT :
Perdarahan
Urine

MASALAH JENIS ANESTESI :

o General : GETA / TIVA / LMA / Face Mask
o Regional : SAB / Epidural / Caudal
PROSEDUR ANESTESI o ……………………………………………..
- Loading cairan : JALAN NAPAS :
- Premedikasi : : o Nasal Kanul o Face Mask o LMA

- o Orotrakeal o …………………………

POSISI :
o Supine o Lateral o Prone
o Lithotomi o …………………………