Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-6: Rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong

-Based Learning 4-6: Rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ
Bài giảng trực tuyến Biến đổi sinh lý và bệnh lý của biến dưỡng carbohydrate trong thai kỳ

Bài Team-Based Learning 4-6: Rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ

Biến đổi sinh lý và bệnh lý của chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ.
Ngô Thị Kim Phụng 1, Trương Ngọc Diễm Trinh 2
Mục tiêu bài giảng
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng
1. Trình bày phân loại đái tháo đường
2. Trình bày biến đổi chuyển hóa carbohydrate trong giai đoạn đầu thai kỳ
3. Trình bày biển đổi chuyển hóa carbohydrate trong giai đoạn sau thai kỳ

THAI KỲ CÓ BẢN CHẤT NHƯ MỘT TÁC NHÂN SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Insulin là một hormone có vai trò quan trọng trong chuyển hóa carbohydrate, bị biến đổi mạnh trong thai kỳ.
Insulin là một hormone polypeptide với 51 amino acid, gồm 2 chuỗi A và B gắn kết với nhau bằng cầu nối disulfide. Insulin được tiết
ra từ tế bào β của đảo tụy. Thụ thể của insulin là một glycoprotein xuyên màng với khoảng 300000 phân tử.
Insulin giữ nhiều vai trò về chyển hóa như tăng tích trữ glucose, các acid béo, amino acid, ion K + ở tế bào. Bình thường, insulin đóng
một vai trò quan trọng trong kiểm soát đường huyết, giúp đưa glucose vào trong tế bào. Insulin thúc đẩy việc giải phóng lipase từ tế
bào nội mạch, giúp ly giải các triglycerides trong máu thành các acid béo tự do, sau đó giúp đưa các acid béo tự do này đến các tế bào
mỡ. Trong thai kỳ, nói đến insulin gần như đồng nghĩa với nói đến chuyển hóa carbohydrate. Vai trò chủ đạo của insulin trong đái tháo
đường thai kỳ là ở chuyển hóa glucose và lipid.
Trong giai đoạn đầu thai kỳ có hiện tượng tăng sinh tế bào β đảo tụy và tăng tiết insulin.
Từ lúc bắt đầu thai kỳ cho đến 22 tuần tuổi thai, nồng độ estrogen và progesterone tăng cao gây tăng sinh tế bào β đảo tụy, dẫn đến
tăng tiết insulin. Tăng tiết insulin dẫn đến tăng dự trữ glucose trong gan, giảm thủy giải glycogen thành glucose, tăng sử dụng glucose
ngoại biên, gây giảm đường huyết lúc đói.
Trong giai đoạn sau của thai kỳ có hiện tượng đề kháng insulin.
Trong giai đoạn sau của thai kỳ, bánh nhau là nguồn gốc sản xuất các nội tiết tố hPL (human Placental Lactogen), cortisol, prolactin,
estrogen và progesterone. Đây là những chất gây kích thích sự tiết glucagon. Nồng độ hPL tăng theo sự lớn dần của bánh nhau, dẫn
đến một loạt các ảnh hưởng của đề kháng với insulin gồm giảm dự trữ glycogen, tăng sự thủy giải glycogen thành glucose ở gan, giảm
dung nạp đường ở các mô ngoại biên gây nên tình trạng tăng đường huyết. Để cân bằng lại hiện tượng đề kháng insuline, người mẹ
buộc phải tăng cường sản xuất insulin.
Đề kháng insulin ảnh hưởng lớn cho mẹ và thai. Bệnh suất và tử suất thai nhi và sơ sinh tăng cao khi có bất dung nạp glucose.
Biểu đồ biến động đường huyết ở thai phụ có đề kháng insulin là những đỉnh cao đường huyết lẫn với các hõm thấp của đường huyết.
Sau ăn, do tình trạng kháng insulin nên đường huyết tăng cao vọt. Người mẹ phải sản xuất insulin để điều chỉnh lại sự tăng quá cao
của glycemia. Hiệu quả của điều chỉnh này diễn ra khá chậm chạp, hệ quả của kháng insulin.
Do glucose từ mẹ qua thai nhi bằng cơ chế khuếch tán, nên tình trạng tăng glucose ở mẹ làm cho đường huyết của con tăng rất nhanh.
Trong khi đó, insulin của mẹ không thể qua nhau được. Đứa bé buộc phải tự điều chỉnh. Tình trạng tăng đường huyết trong máu thai
nhi sẽ kích thích đảo tụy tăng sinh tế bào β làm tăng tiết insulin ở con. Insulin ở con tiết ra có thể bị lệch pha với tăng đường huyết
trong máu mẹ, thậm chí khi mẹ đang ở hõm đường huyết làm cho thai nhi ở trong tình trạng bất ổn về đường huyết. Một mặt, thai phải
cố gắng tiêu thụ một cách nhanh chóng một lượng đường quá lớn do sự khuếch tán ồ ạt glucose qua nhau, gây thai to… Một mặt khác
tình trạng insulin thai không đồng bộ với biến động đường huyết mẹ. Cả hai hiện tượng này làm tăng tỷ lệ bệnh suất và tử vong ở trẻ.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ LÀ MỌI TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN BIẾN DƯỠNG ĐƯỜNG XẢY RA KHI MANG THAI
Theo ADA, trong thai kỳ, mọi rối loạn biến dưỡng đường đều được gọi là đái tháo đường thai kỳ.
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ (American Diabetes Association - ADA) phân biệt 3 dạng rối loạn dung nạp đường:
Đái tháo đường type 1: là loại đái tháo đường phụ thuộc insulin, thường xuất hiện sớm ở người trẻ tuổi. Bệnh này do các tế bào β đảo
tụy không đáp ứng với mọi kích thích sinh insulin, do đó trong huyết tương không có insulin. Đái tháo đường type 1 dễ bị biến chứng
toan chuyển hóa. Nguyên nhân đái tháo đường type I thường là do di truyền, môi trường, viêm nhiễm nặng, hóa chất hay miễn dịch.

1
Phó Giáo sư, Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: drntkphung@hotmail.com
2
Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: bsdiemtrinh.noitrusan@gmail.com

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 1
01
Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-6: Rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ
Bài giảng trực tuyến Biến đổi sinh lý và bệnh lý của biến dưỡng carbohydrate trong thai kỳ

Đái tháo đường type 2: là loại đái tháo đường không phụ thuộc insulin, thường xuất hiện ở người trưởng thành. Nguyên nhân chủ yếu
do tế bào đích không còn nhạy cảm với insulin, thường ít khi tiến tới nhiễm toan chuyển hóa.
Đái tháo đường thai kỳ: là tình trạng rối loạn về biến dưỡng đường xảy ra khi mang thai và sẽ trong phần lớn các trường hợp, sẽ trở về
bình thường sau khi sanh khoảng 6 tuần.
Theo phân loại White, đái tháo đường thai kỳ được chia ra 2 loại: (A1) điều trị bằng tiết chế, và (A2) phải điều trị với insuline.
Một hệ thống phân loại khác của White về đái tháo đường, trong đó có đái tháo đường thai kỳ:
Loại Tuổi khởi bệnh Bệnh kéo dài Loại bệnh lý mạch máu Nhu cầu insulin
A1 Bất kỳ Có thai Không Không
A2 Bất kỳ Có thai Không Có
B ≥ 20 < 10 Không Có
C 10-19 hoặc 10-19 Không Có
D < 10 hoặc ≥ 20 Bệnh võng mạc nhẹ Có
F Bất kỳ Bất kỳ Bệnh thận Có
R Bất kỳ Bất kỳ Võng mạc tăng sinh Có
T Bất kỳ Bất kỳ Ghép thận Có
H Bất kỳ Bất kỳ Bệnh mạch vành Có

Hình 1: Insulin
Insulin là một hormone polypeptide với 51 amino acid, gồm 2 chuỗi A
và B gắn kết với nhau bằng cầu nối disulfide. Insulin được tiết ra từ tế
bào β của đảo tụy. Thụ thể của insulin là một glycoprotein xuyên
màng với khoảng 300000 phân tử.
Insulin giữ nhiều vai trò về chyển hóa như tăng tích trữ glucose, các
acid béo … ở tế bào. Bình thường, insulin đóng một vai trò quan trọng
trong kiểm soát đường huyết, giúp đưa glucose vào trong tế bào.
Insulin thúc đẩy việc giải phóng lipase từ tế bào nội mạch, giúp ly giải
các triglycerides trong máu thành các acid béo tự do, sau đó giúp đưa
các acid béo tự do này đến các tế bào mỡ.

Hình 2: Bất dung nạp dường trong thai kỳ

Trong thai kỳ bình thường, các tế bào β đảo tụy sẽ có đáp ứng bù trừ
với việc gia tăng hoạt động của glucagon. Việc bù trừ này được thực
hiện chủ yếu bằng các biến đổi của tế bào β đảo tụy như tăng sinh, phì
đại và gia tăng chất bài tiết insulin (Glucose-Stimulated Insulin
Secretion - GSIS). Các thay đổi của tế bào β đảo tụy thường là thoáng
qua. Sau sanh, các biến đổi sẽ mất đi và trở về trạng thái như trước khi
có thai. Các biến đổi ở tế bào α còn chưa được hiểu rõ. Do sự chưa
biết rõ này, các cơ chế sâu xa của việc bất dung nạp glucose chỉ xuất
hiện ở một số thai phụ mà không phải ở mọi thai phụ cũng chưa được
hiểu rõ. Một cách tổng quát, sản phụ, sản phụ nhanh chóng đạt được
trạng thái bình thường về đường huyết sau sanh, tuy nhiên các thai phụ
với bất dung nạp đường có nguy cơ trở thành người mắc đái tháo
đường type 2 sau này. Hiện nay, người ta vẫn chưa hiểu thấu đáo được
các hiệu quả bất lợi của việc biến đổi các tế bào β trong thai kỳ, và đái
tháo đường type 2 sau này có thực sự là sự tiếp nối của rối loạn chức
năng tế bào β đảo tụy hay là do các yếu tố nguyên nhân khác.
Nhánh trên cho thấy các thai đổi ở người không có GDM.
Nhánh dưới cho thấy sự khác biệt xảy ra ở người có GDM.

Hình 3: Biến động đường huyết ở người có đái tháo đường thai kỳ
Biểu đồ biến động đường huyết ở thai phụ có đề kháng insulin là
những đỉnh cao đường huyết lẫn với các hõm thấp của đường huyết.
Sau ăn, do tình trạng kháng insulin nên đường huyết tăng cao vọt.
Người mẹ phải sản xuất insulin để điều chỉnh lại sự tăng quá cao của
glycemia. Do glucose từ mẹ qua thai nhi bằng cơ chế khuếch tán, nên
tình trạng tăng glucose ở mẹ làm cho đường huyết của con tăng rất
nhanh. Trong khi đó, insulin của mẹ không thể qua nhau được. Đứa bé
buộc phải tự điều chỉnh. Insulin ở con tiết ra có thể bị lệch pha với
tăng đường huyết trong máu mẹ, làm tăng bệnh suất và tử vong ở trẻ.

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 2
02
Kết cục sản khoa về mẹ và con trong đái tháo đường thai kỳ
[1] [2]
Trương Ngọc Diễm Trinh , Ngô Thị Kim Phụng
© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày kết cục sản khoa ở mẹ có đái tháo đường thai kỳ
2. Trình bày kết cục sản khoa ở con có mẹ đái tháo đường thai kỳ
3. Trình bày cách theo dõi đái tháo đường thai kỳ và dự phòng kết cục xấu

Đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus) (GDM) được định nghĩa là tình trạng bất dung nạp đường xuất hiện trong
thai kỳ hay được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ.
Hiện nay, đang có sự gia tăng tần suất của GDM trên toàn cầu. Việt Nam không nằm ngoài xu hướng chung đó. Tần suất GDM ở
thai phụ Việt Nam tăng đáng kể trong những thập niên gần đây. Nhìn chung khoảng 10% thai kỳ có xảy ra tình trạng GDM.
Vấn đề quan trọng nhất của GDM là khả năng nó có thể gây ra các kết cục sản khoa bất lợi cho cả mẹ và con. Cơ sở dữ liệu cho
thấy có mối liên quan giữa GDM không điều trị và bệnh suất cũng như tử suất chu sinh. Cơ sở dữ liệu chưa đủ mạnh để chứng
minh mối liên quan giữa một GDM đã được kiểm soát với tử suất chu sinh. Hiện nay, chưa có một điểm cắt chẩn đoán rõ ràng mà
trên mức đó, có thể có mối liên quan mạnh với kết cục sản khoa bất lợi ở mẹ và con.
CÁC VẤN ĐỀ CỦA GDM GÂY RA CHO CON LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN ĐỘNG BẤT LỢI CỦA GLYCEMIA
Tần suất xảy ra thai to tăng cao trong GDM.
Đặc điểm của biến động đường huyết ở thai phụ với GDM là sự xuất hiện các đỉnh cao đường theo sau các bữa ăn. Các đỉnh
glycemia này là hệ quả của tình trạng rối loạn dung nạp đường. Insuline không được phóng thích đủ để điều chỉnh glycemia ngay
sau khi nó tăng cao. Nồng độ cao glycemia ở mẹ làm nồng độ glycemia ở con tăng cao do glycemia khuếch tán dễ dàng qua hàng
rào nhau thai. Thai đáp ứng lại bằng cách tăng tiết insulin, để sử dụng hết lượng đường vượt nhu cầu được chuyển sang, chuyển số
glucose thừa sang dạng lipid tồn trữ tại mô mỡ và gây ra thai to so với tuổi thai.
Thai to, được định nghĩa là trẻ có trọng lượng khi sinh ≥ 4,000 gram, có thể thấy ở 12% sơ sinh từ người mẹ bình thường, và tỉ lệ
này tăng lên đến 15-45% sơ sinh ở mẹ có GDM. Việc kiểm soát đường huyết tốt bằng chế độ tiết chế và có thể bằng insulin nếu
cần, giúp ngăn ngừa sự phát triển thai quá mức.
Thai to trong GDM có thể bị đột tử trong tử cung.
Thai chết trong tử cung trước sanh: Sau khi glycemia đạt đỉnh trong máu mẹ, nó trở về mức bình thường. Glycemia trong máu con
cũng giảm theo. Insulin ở con tiết ra có thể bị lệch pha với tăng đường huyết, do thai vừa phải ứng phó với một tình trạng glycemia
cao bằng cách tiết ra một lượng lớn insulin, nên lượng thừa insulin khi glycemia đã giảm có nguy cơ gây hạ glycemia ở thai.
Như vậy, ở thai nhi cũng xảy ra một biến động lớn về glycemia sau bữa ăn của mẹ. Biến động này càng lớn khi mức biến động
glycemia ở mẹ càng lớn. Hạ đường huyết quan trọng có thể dẫn đến cái chết của thai nhi trong tử cung. Trong trường hợp GDM,
thai chết là một thai rất to, và trước đó không có bất cứ một bất thường nào về phía thai. Do nguy cơ thai đột tử trong tử cung nên
cần phải tiến hành các thăm dò tiền sản tăng cường cho thai phụ với GDM kể từ sau tuần lễ thứ 30-32 của thai kỳ.

Hình 1: Thai to ở thai phụ có GDM

Thai to do tăng ch trữ mỡ. Thai to chủ yếu là phần thân và vai, vì thế, dễ xảy ra biến chứng kẹt vai khi sanh qua đường âm đạo.

Ở người có GDM, có thể có thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung do suy chức năng nhau.
Dù thai to là một hiện tượng phổ biến trong GDM, nhưng thai tăng trưởng giới hạn trong tử cung (Intra Uterine Growth Restriction
- IUGR) cũng có thể xuất hiện do suy thoái trao đổi qua nhau. Siêu âm khảo sát tình trạng thai có vai trò quan trọng khi có GDM.
Chậm trưởng thành của các cơ quan như phổi dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp ở sơ sinh và các tình trạng khác.
Ở mẹ có GDM, các cơ quan của thai như phổi, gan, hệ thần kinh, trục tuyến yên-tuyến giáp… thường chậm đạt đến mức trưởng
thành. Hệ quả là thai dễ rơi vào các tình trạng nguy hiểm sau sanh như suy hô hấp cấp, hạ canxi huyết, tăng bilirubin … Do đó,
03
cần tránh chấm dứt thai kỳ trước 39 tuần nếu như không có bằng chứng trưởng thành phổi. Đường huyết phải được duy trì ổn định
trong lúc chuyển dạ.
Hạ đường huyết ở sơ sinh rất thường gặp nếu mẹ bị GDM.
Tình trạng này là hậu quả của gián đoạn đột ngột trao đổi mẹ con sau sanh. Insulin được sản xuất trước khi sanh nhằm tiêu thụ
glucose từ mẹ vẫn còn hiệu lực, trong khi nguồn glucose qua nhau đã bị cắt đứt. Nồng độ cao tồn dư insulin sẽ gây hạ đường huyết
ở sơ sinh.
Cuộc chuyển dạ với thai to tiềm ẩn nhiều nguy cơ, mà trong đó kẹt vai là biến chứng đáng sợ nhất.
Thai to trong GDM chủ yếu là to ở phần thân mình. Do vậy mà đường kính lưỡng mỏm vai của thai rất lớn. Trong chuyển dạ, do
đầu thai không phải là phần rất lớn, nên ngôi chỏm vẫn có thể lọt và tiến triển bình thường trong đường sanh. Sau khi đầu sổ, đến
lượt vai lọt vào tiểu khung. Trong trường hợp bình thường, đường kính lưỡng mỏm vai sẽ thu nhỏ lại dễ dàng để đi vào đường kính
chéo của eo trên. Trong thai to của GDM, đường kính lưỡng mỏm vai không thể thu nhỏ có hiệu quả. Vai lọt rất khó khăn hay
không lọt được vào tiểu khung và kẹt lại ở đó. Đầu đã ra, vai không lọt và xuống đưa đến một sanh khó đòi hỏi can thiệp tối khẩn
với dự hậu nặng nề cho thai, trong đó có thể có tổn thương nặng nề của đám rối thần kinh cánh tay (liệt Erb và liệt Klumpke).

Hình 2a: Liệt Erb

Là kiểu liệt phổ biến nhất sau kẹt vai do sinh thai to ở thai phụ có GDM, liên quan đến tổn thương thân trên của đám rối cánh tay (rễ C5-C7), với các biểu hiện liệt
ở phần trên của tay (cánh tay), kèm theo giới hạn cảm giác do tổn thương thần kinh cơ bì. Hình thể hiện liệt cánh-cẳng tay phải.

04
Hình 2b: Liệt Klumpke
Do tổn thương các phần thấp của đám rối cánh tay (rễ C7-C8 và T1), với các tổn thương rất đặc trưng trên tự thế của cẳng và bàn tay. Cảm giác bàn tay mất hay
giảm nghiêm trọng. Hình thể hiện liệt Klumpke tay phải.

Nguy cơ xảy ra dị tật thai tăng cao ở trẻ có mẹ với GDM

Hai bất thường thường gặp nhất ở thai nhi với mẹ có GDM là bất thường tim và chi. Bất sản xương cùng là một tật chỉ liên quan
với GDM, nhưng là một dị tật rất hiếm. Tỷ lệ dị tật gia tăng khi HbA1c tăng. Do đó cần theo dõi HbA1c, alpha-fetoprotein, siêu
âm thai, siêu âm tim thai, chọc ối và tư vấn di truyền khi cần thiết.
Sẩy thai tăng cao ở những thai phụ có GDM không được kiểm soát.
Trẻ có mẹ với GDM có thể có những kết cục lâu dài bất lợi.
Ở những thai phụ với GDM, trẻ có thể có nguy cơ đái tháo đường do di truyền, dễ bị thiểu năng tâm thần-thần kinh.
KẾT CỤC SẢN KHOA Ở MẸ VỚI GDM
Tiền sản giật.
GDM làm tăng nguy cơ cao huyết áp hai lần so với thai kỳ bình thường. Do đó, đạm niệu 24 giờ và độ thanh thải creatinin cần
được đanh giá trong đái tháo đường và thai kỳ.
Đa ối cũng là một hệ quả trực tiếp của tăng glycemia thai. Đa ối có thể gây nhiều biến chứng.
10% thai kỳ với GDM có tăng thể tích ối, do tăng bài niệu, hệ quả trực tiếp của tăng glycemia thai nhi. Lượng ối đo được vượt quá
2000mL, dẫn đến hệ quả trực tiếp hay gián tiếp trên thai kỳ và cuộc sanh như nhau bong non, chuyển dạ sanh non, đờ tử cung sau
sanh.
Nhiễm trùng đường niệu và viêm âm đạo do nấm.
Tình trạng đường huyết cao là môi trường thuận lợi cho vi trùng phát triển, đặc biệt thường gặp là nhiễm trùng đường niệu và viêm
âm đạo do nấm (Candida spp.). Do đó việc cấy nước tiểu và soi tươi huyết trắng là điều cần thiết.
Mổ lấy thai.
Tỷ lệ mổ lấy thai gia tăng trong GDM liên quan đến thai to và các vấn đề sản khoa của nó như bất xứng đầu chậu, nhưng quan
trọng nhất là kẹt vai, nguy cơ tăng cao của chấn thương đường sinh dục.
Chuyển sang tiểu dường type 2 sau này.
Tỷ lệ tái phát đái tháo đường ở thai kỳ lần sau rất cao 30%-50%. Thai phụ với GDM có nguy cơ sẽ mắc đái tháo đường type 2
(50%).
Lý do vì sao ở một số người, các tế bào β không trở lại được trạng thái bình thường trước sanh vẫn chưa được hiểu rõ. Hiện nay,
người ta vẫn chưa hiểu thấu đáo được các hiệu quả bất lợi của việc biến đổi các tế bào β trong thai kỳ, và đái tháo đường type 2 sau
này có thực sự là sự tiếp nối của rối loạn chức năng tế bào β đảo tụy hay là do các yếu tố nguyên nhân khác.
PHÒNG TRÁNH KẾT CỤC SẢN KHOA BẤT LỢI Ở MẸ VÀ CON TRONG THAI KỲ
Phát hiện sớm GDM là điều kiện tiên quyết. Cần thực hiện một chương trình tầm soát có hiệu quả.
Kiểm soát tốt glycemia có thể đạt được một đơn giản bằng thực hiện tiết chế. Insuline chỉ cần thiết khi tiết chế không thể ổn định
được glycemia. Ngay cả trong trường hợp glycemia ổn định, thai kỳ với GDM vẫn cần được theo dõi tăng cường.
Thực hiện sớm siêu âm trong thai kỳ nhằm xác định một cách chắn chắn tuổi thai, là cơ sở tin cậy cho việc theo dõi các biến động
sinh trắc sau này. Siêu âm tầm soát dị tật thai cần được tiến hành sớm, tập trung vào các tật bẩm sinh có liên quan với GDM như
tim và các đại động mạch.
Các theo dõi tiền sản gồm đếm cử động thai, NST, BPP và CST là các khảo sát có giá trị, cần được quan tâm thực hiện với tần số
thỏa đáng, nhằm giúp theo dõi tốt các biến chứng về phía thai nhi ở thai phụ với GDM. Thông thường, các test này bắt đẩu được
triển khai kề từ tuần lễ thứ 32, khi mà các nguy cơ bắt đầu hiện diện với tần suất cao, do các biến động đường ngày càng trở nên
quan trọng.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

05
Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-6: Rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ
Bài giảng trực tuyến Tầm soát đái tháo đường thai kỳ: công cụ và chiến lược

Bài Team-Based Learning 4-6: Rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ

Tầm soát đái tháo đường thai kỳ: công cụ và chiến lược.
Ngô Thị Kim Phụng 1, Trương Ngọc Diễm Trinh 2

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong bài, sinh viên có khả năng
1. Trình bày được các yếu tố nguy cơ mắc GDM ở thai phụ
2. Trình bày được thời điểm thực hiện tầm soát GDM ở thai phụ
3. Trình bày cách thực hiện nghiệm pháp OGTT và chiến lược tiếp cận chẩn đoán một giai đoạn

Tại Việt Nam, tần suất của GDM ngày càng tăng. Song song với tăng tần suất của GDM là các vấn đề liên quan đến kết cục xấu của
thai kỳ. Việc tầm soát GDM đang trở thành một vấn đề thiết yếu của chăm sóc tiền sản tại Việt Nam. Hiểu được giá trị của các công
cụ tầm soát, thực hiện đúng chương trình tầm soát sẽ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc thai phụ với GDM.

BƯỚC TIẾP CẬN ĐẦU TIÊN LÀ PHÂN NHÓM NGUY CƠ

Do định nghĩa GDM là thuật ngữ dùng để chỉ mọi tình trạng rối loạn về biến dưỡng đường xảy ra khi mang thai và sẽ, trong phần lớn
các trường hợp, sẽ trở về bình thường sau khi sanh khoảng 6 tuần. Như vậy, ngoài các thai phụ với bất thường đường huyết đã biết từ
trước, tức đái tháo đường type 1 và 2, thì mọi thai phụ đều có thể có nguy cơ phát triển GDM. Do quản lý GDM là khác nhau giữa đái
tháo đường có sẵn từ trước và tình trạng rối loạn chỉ xuất hiện trong khi mang thai, nên việc nhận biết một thai phụ có hay không có
rối loạn đường huyết từ trước, có hay không có yếu tố nguy cơ là một công đoạn quan trọng của chiến lược tầm soát GDM.
Các yếu tố nguy cơ cao của đái tháo đường thai kỳ
Dù rằng mọi phụ nữ có thai đều phải là đối tượng của chương trình tầm soát GDM nhưng cần chú ý đến các đối tượng sau trong chiến
lược tầm soát.
 Một số chủng tộc *: châu Á. tiểu lục địa Ấn Độ, các chủng tộc đa đảo (Polynesian) được xem là một yếu tố nguy cơ của GDM
 Tiền căn gia đình đái tháo đường
 Tuổi mẹ khi mang thai > 40 tuổi
 Béo phì *
 Tiền căn thai kỳ trước có rối loạn dung nạp đường
 Tiền căn sanh con to
 Tiền sử sanh con có dị tật bẩm sinh không tìm được nguyên nhân
 Rối loạn phóng noãn kiểu buồng trứng đa nang
 Sử dụng thuốc: corticosteroids, thuốc kháng virus, hoặc nhiễm HIV
Ngoại trừ BMI thể hiện thừa cân (chưa đủ chuẩn của béo phì) và chủng tộc được xếp hàng thứ yếu, các yếu tố nguy cơ khác đều là
mạnh. Một số yếu tố nguy cơ khác được xem là rất mạnh, như trong trường hợp của tiền căn thai kỳ trước có GDM hay như trường
hợp của rối loạn phóng noãn kiểu buồng trứng đa nang, với các rối loạn biến dưỡng carbohydrate đã xảy ra từ trước, và là một thành
phần của bệnh sinh của tình trạng rối loạn phóng noãn.
Khi có bất cứ một trong các yếu tố nguy cơ trên, một chiến lược tầm soát GDM thích hợp cần được tiến hành.

CÔNG CỤ TẦM SOÁT GDM

Các công cụ tầm soát: glycemia bất kỳ, glycenia đói và sau ăn, tiếp cận 2 thì, tiếp cận chẩn đoán 1 thì.
Có rất nhiều công cụ tầm soát GDM và do đó cũng có nhiều chiến lược tầm soát GDM khác nhau.
Cho đến năm 2010, tầm soát GDM vẫn chưa được chính thức đưa vào các Chương trình Quốc gia, cũng như chưa được đưa vào
Hướng dẫn Quốc Gia của Bộ Y tế nước ta. Tầm soát GDM chỉ được thực hiện tại các tuyến có điều kiện mà thôi. Do đó, chưa có một
hướng dẫn chính thức về tầm soát GDM.
Tại Việt Nam, thực hành tầm soát GDM chủ yếu dựa trên các khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization -
WHO), của Nhóm nghiên cứu của Hiệp hội đái tháo đường và thai kỳ thế giới (International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups - IADPSG) và của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabete Association - ADA).

1
Phó Giáo sư, Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: drntkphung@hotmail.com
2
Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: bsdiemtrinh.noitrusan@gmail.com

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyến 1
06
Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-6: Rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ
Bài giảng trực tuyến Tầm soát đái tháo đường thai kỳ: công cụ và chiến lược

Một cách tổng quát, tầm soát GDM có thể được thực hiện bằng:
 Đường huyết đói và đường huyết sau ăn: Thai phụ được thực hiện glycemia đói và glycemia 2 giờ sau một bữa ăn bình thường.
Test này không đòi hỏi sự chuẩn bị trước của sản phụ.
 Chiến lược tiếp cận 2 thì (two-step approach) gồm định lượng glycemia sau uống 50 gram glucose mà không cần nhịn đói trước.
Nếu kết quả bất thường, thì bệnh nhân sẽ dược thực hiện thì 2 là một định lượng glucose 3 giờ sau một liều nạp 100 gram glucose
trước đó có chuẩn bị bằng nhịn đói. Các cut-off của test dung nạp 100 gram glucose đường uống như sau:
o Glycemia đói ≥ 95 mg/dL
o 1 giờ sau ≥ 180 mg/dL
o 2 giờ sau ≥ 155 mg/dL
o 3 giờ sau ≥ 140 mg/dL
 Chiến lược tiếp cận chẩn đoán 1 thì (one-step diagnostic approach) sử dụng test dung nạp 75 gram glucose (Oral Glucose
Tolerance Test - OGTT): Thai phụ duy trì chế độ ăn bình thường 10 giờ trước khi thực hiện nhịn 8 giờ. Glycemia được đo vào lúc
đói. Cho thai phụ uống 75 gram glucose. Định lượng lại glycemia một giờ, và hai giờ sau uống glucose. Theo IADPSG và ADA,
chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi 3, 4:
o Glycemia đói ≥ 5.1 mmol/L (92 mg/dL) và / hoặc
o Glycemia sau 01 giờ ≥ 10 mmol/L (180 mg/dL) và / hoặc
o Glycemia sau 02 giờ ≥ 8.5 mmol/L (153 mg/dL)
Những trường hợp có giá trị cao đáng kể cũng được xem là đái tháo đường trong thai kỳ:
o Glycemia đói ≥ 7 mmol/L (OGTT hay ĐH đói) và/hoặc
o Glycemia sau 02 giờ ≥ 11 mmol/L (OGTT)
Test dung nạp 75 gr Glucose là test được khuyến cáo.
Chiến lược tầm soát 2 giai đoạn có ưu thế lý thuyết là không đẩy bệnh nhân đi quá nhanh vào tiến trình chẩn đoán.
Tuy nhiên, chiến lược tiếp cận chẩn đoán 1 giai đoạn cho phép nhận diện được nhiều trường hợp GDM hơn. Việc có nhiều GDM được
nhận diện hơn sẽ giúp quản lý rối loạn dung nạp carbohydrate trong thai kỳ tốt hơn và có thể làm giảm được kết cục xấu trong thai kỳ,
do một nghiên cứu đáng tin cậy cho thấy rằng kết cục xấu vẫn có thể xảy ra,
dù rằng nồng độ glycemia ở người mẹ là không thật cao.5

LỊCH TẦM SOÁT GDM

Tất cả phụ nữ có thai đều nên thực hiện nghiệm pháp dung nạp đường huyết
uống 75 gram glucose (OGTT).
Thời điểm thực hiện tầm soát.
Thời điểm thực hiện tầm soát lần đầu lệ thuộc vào sự hiện diện các yếu tố
nguy cơ.
 Nếu thai phụ không có yếu tố nguy cơ, thì thực hiện OGTT vào tuần thứ
24 đến tuần thứ 28 của thai kỳ. Không nên thực hiện test muộn hơn tuần
thứ 28 của thai kỳ.
 Nếu thai phụ có yếu tố nguy cơ, thì thực hiện OGTT ở lần khám thai đầu
tiên. Nếu kết quả OGTT bình thường, vẫn phải thực hiện lại OGTT vào
tuần thứ 24 đến tuần thứ 28 của thai kỳ.
 Nếu thai phụ biết có GDM, thì phải tầm soát đái tháo đường tồn tại ở
thời điểm 6-12 tuần hậu sản bằng OGTT. Tiêu chuẩn chẩn đoán được
dùng là tiêu chuẩn của người không mang thai. Việc theo dõi này cho
người với tiền căn đái tháo đường thai kỳ phải duy trì sau đó, tầm soát
mỗi 3 năm.
Hình 1: Chiến lược tầm soát GDM
Lưu đồ cho thấy chiến lược tầm soát GDM được bắt đầu bằng việc nhận diện
các yêu tố nguy cơ sau đó là một OGTT ở thời điểm thích hợp tùy theo việc
có hay không có yếu tố nguy cơ.
Thai phụ với tầm soát GDM dương tính phải được tiếp tục bằng một chương
trình quản lý thích hợp (xem bài TBL 4-6: Quản lý thai phụ với GDM)

3
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups - IADPSG
4
ADA, 2014
5
ADA, 2014

© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyến 2
07
Quản lý đái tháo đường thai kỳ
[1] [2]
Trương Ngọc Diễm Trinh , Ngô Thị Kim Phụng
© Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được cách theo dõi thai kỳ có đái tháo đường
2. Trình bày được cách theo dõi chuyển dạ của đái tháo đường thai kỳ
3. Trình bày được cách theo dõi hậu sản của đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus) (GDM) là một tình trạng ảnh hưởng xấu đến cục của cả mẹ và thai-sơ sinh.
Các nghiên cứu so sánh kết cục thai sản giữa thai phụ bình thường và thai phụ có GDM được kiểm soát tốt chưa đủ mạnh để chứng
minh sự khác biệt nếu có, nhưng trái lại, có sự khác biệt rất lớn giữa kết cục sản khoa giữa người có GDM được kiểm soát tốt và
không được kiểm soát tốt.
Vì thế, quản lý hiệu quả GDM là một trong những mục tiêu chính sau khi thực hiện tầm soát thành công GDM. Quản lý GDM gồm
chăm sóc trước sanh, trong chuyển dạ và trong thời kỳ hậu sản.
MỤC TIÊU CỦA CHĂM SÓC TRƯỚC SANH LÀ ỔN ĐỊNH GLYCEMIA, NHẰM HẠN CHẾ KẾT CỤC XẤU
Mục tiêu glycemia là quan trọng. Mục tiêu glycemia thay đổi tùy theo có hay không có rối loạn đường trước mang thai.
Các chứng cứ xác nhận kiểm soát glycemia là mục tiêu quan trọng nhất để cải thiện kết cục thai kỳ. Ổn định glycemia là mục tiêu
của các chăm sóc một thai phụ với GDM.
Ở thai phụ với GDM, glycemia là chỉ báo quan trọng. Mục tiêu này thay đổi tùy theo thai phụ đã biết có rối loạn glycemia trước
khi mang thai hay không.
Tiết chế là can thiệp sơ cấp cho các thai phụ GDM.
Thay đổi lối sống và dinh dưỡng (Medical Nutrition Therapy - MNT) được định nghĩa là “phân phối các bữa ăn với carbohydrate
được kiểm soát cho phép cung cấp đầy đủ dinh dưỡng với một tăng cân hợp lý, glycemia ổn định và không có nhiễm ketone” là
can thiệp sơ cấp (primary intervention) cho các thai phụ GDM.
Một cách tổng quát một nhu cầu năng lượng thỏa 30 kcal/kg/ngày là cần thiết, trong đó 45% chất bột, 35% chất béo, 20% chất
đạm.
Các nội dung quan trọng nhất của MNT gồm khống chế tổng lượng carbohydrate, hạn chế đường nhanh, đồng thời chia nhỏ bữa
ăn, carbohydrate dành cho buổi sáng sớm. Tổng lượng carbohydrate phải thỏa được nhu cầu dinh dưỡng tối thiểu của thai phụ và
đạt được mục tiêu kiểm soát được đường huyết, mà không dẫn đến mất cân hay tăng cân quá mức.Can thiệp này có hiệu quả trong
tuyệt đại đa số các trường hợp (80-90%). Thử thách lớn nhất khi thực hiện MNT là phải cân đối giữa nhu cầu dinh dưỡng của thai
phụ và mục tiêu ổn định glycemia.
Hiệu quả của MNT thể hiện qua tăng cân. Thai phụ với BMI bình thường được khuyến cáo giữ sao cho tăng cân sau toàn thai kỳ ở
11.4-15.9 kg. Thai phụ thừa cân giữ ở mức 6.8-11.4 kg. Thai phụ béo phì chỉ được phép tăng cân không quá 7 kg.
Trong 3 tháng đầu, nhu cầu năng lượng không thay đổi. Bổ sung 340 kcal/ngày được thực hiện trong 3 tháng giữa. Bổ sung 425
kcal/ngày được thực hiện trong 3 tháng cuối. Tiết chế quá nghiêm ngặt, dưới 1500 kcal/ngày làm tăng khả năng xuất hiện ketone
niệu. Mức năng lượng tối thiểu 1800 kcal/ngày thường có hiệu quả. Năng lượng này tương ứng với khoảng 200 gram carbohydrate
mỗi ngày.
Thuốc hạ đường huyết được chỉ định khi MNT thất bại. Insulin là thuốc an toàn. Metformin cũng là một lựa chọn.
Insulin là thuốc được chọn trong GDM trong trường hợp thất bại MNT, tức không đạt mục tiêu điều trị. Liều insulin thay đổi tùy
theo giai đoạn của thai kỳ.
Insulin được dùng 2 lần trong ngày. Mỗi lần cần phối hợp NPH insulin và regular insulin.
· Tam cá nguyệt 1: 0.7-0.8 U/kg/ngày
· Tam cá nguyệt 2: 0.8-1.0 U/kg/ngày
· Tam cá nguyệt 3: 0.9-1.2 U/kg/ngày
Tổng liều insulin sẽ được chia ra như sau: 2/3 buổi sáng và 1/3 buổi tối. Trong đó, liều buổi sáng chia 2/3 là NPH insulin và 1/3 là
regular hay lispro insulin. Liều buổi tối là 1/2 NPH insulin và 1/2 regular hay lispro insulin.
Metformin cũng có thể là một lựa chọn.
Các khuyến cáo gần đây đề cập nhiều đến việc dùng tác nhân hạ đường huyết uống. Cả glibenclamide và metformine đều có hiệu
quả trong GDM.
Vấn đề của tác nhân hạ đường huyết uống là chúng có thể qua nhau thai. Các nghiên cứu xác nhận rằng không có tác dụng phụ tức
thời nào được ghi nhận trên thai. Chưa nhận thấy tác dụng bất lợi lâu dài của tác nhân hạ đường huyết trên thai nhi.
08
Kết quả của điều trị khởi đầu với insulin hay với tác nhân hạ đường huyết đường uống là như nhau, với một kiểm soát tăng cân có
hiệu quả hơn, nếu dùng metformin.
Các mốc quan trọng trong chăm sóc trước sanh.
Cần lưu ý những điểm mốc trong chăm sóc thai kỳ với đái tháo đường:
10 tuần: Thảo luận với thai phụ về những ảnh hưởng của đái tháo đường trong thai kỳ, trong chuyển dạ và giai đoạn hậu sản (cho
con bú và chăm sóc trẻ sơ sinh). Nếu thai phụ đã được tư vấn trước mang thai sẽ tiếp tục chế độ ăn để giúp kiểm soát tốt đường
huyết. Nếu thai phụ chưa được tư vấn trước mang thai thì sẽ được tư vấn cũng như đánh giá các biến chứng của đái tháo đường:
khám mắt và thận nếu chưa được đánh giá cách 03 tháng. Khám nội tiết cách 1-2 tuần trong thai kỳ. Đo HbA1C để đánh giá nguy
cơ. Hướng dẫn cách tự theo dõi đường huyết cũng như thực hiện OGTT đối với thai phụ có tiền căn đái tháo đường thai kỳ càng
sớm càng tốt trong tam cá nguyệt 1. Siêu âm thai xác định tuổi thai và độ sinh tồn thai.
16 tuần: khám mắt. Tự theo dõi đường huyết và OGTT nếu đến khám lần đầu lúc tam cá nguyệt 2.

20 tuần: siêu âm hình thái thai đặc biệt siêu âm tim.

28 tuần: siêu âm đánh giá sự phát triển thai và AFI. Khám mắt đối với các trường hợp đái tháo đường trước thai kỳ.
32 tuần: tương tự như lúc khám thai 28 tuần.
36 tuần: siêu âm đánh giá sự phát triển thai và AFI. Ngoài ra, sẽ cung cấp và thảo luận về thời điểm, cách thức, xử trí lúc sanh,
phương pháp vô cảm, thay đổi điều trị tăng đường huyết trong và sau sinh, chăm sóc bé sau sinh, ngừa thai và theo dõi.
37-38 tuần: khởi phát chuyển dạ hay mổ lấy thai nếu có chỉ định. Phụ nữ có thai có đái tháo đường type 1 hoặc type 2 và không có
biến chứng, nên khởi phát chuyển dạ hay mổ lấy thai nếu có chỉ định ở tuần 37-38 tuần.
38 tuần: thực hiện test đánh giá sức khỏe thai.
39 tuần: thực hiện test đánh giá sức khỏe thai, chấm dứt thai kỳ. Phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ không nên kéo dài quá 40 tuần 6
ngày.

Bảng 1: Mục tiêu glycemia

Thai phụ không có đái tháo đường trước khi mang thai Thai phụ với đái tháo đường type 1 hay type 2 trước khi mang thai
Trước ăn: ≤ 95 mg/dL (5.3 mmol/L) và một trong hai Buổi sáng, lúc đói với nhịn suốt đêm: 60-99 mg/dL (3.3-5.4 mmol/L)
1 giờ sau ăn: ≤ 140 mg/dL (7.8 mmol/L) Đỉnh glucose sau ăn: 100-129 mg/dL (5.4-7.1 mmol/L)
2 giờ sau ăn: ≤ 120 mg/dL (6.7 mmol/L) HbA1C: < 6.0%

MỤC TIÊU CỦA CHĂM SÓC TRONG CHUYỂN DẠ LÀ ỔN ĐỊNH GLYCEMIA BẰNG INSULIN TÁC DỤNG NGẮN
Đường huyết trong lúc sanh cần duy trì ở 80-100 mg/dL với insulin tác dụng thời gian ngắn.
Thai phụ chuyển dạ có nhiều nguy cơ biến động đường huyết. Do các biến động có thể xảy ra rất nhanh chóng, gây ảnh hưởng trên
thai nhi, nên phải kiểm soát nghiêm ngặt đường huyết trong chuyển dạ.
Insulin tác dụng ngắn được dùng do có thể điều chỉnh một cách dễ dàng khi chuyển dạ.
MỤC TIÊU CỦA CHĂM SÓC SAU SANH LÀ TẦM SOÁT VÀ NGĂN CẢN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 SAU NÀY
Đái tháo đường thai kỳ (nhóm A1, A2) thường không cần điều trị với insulin trong giai đoạn hậu sản.

Đái tháo đường thai kỳ (nhóm A1, A2) thường không cần điều trị với insulin trong giai đoạn hậu sản. Đường huyết hay nghiệm
pháp 75 gr đường nên thực hiện ở tuần 6-12 hậu sản.
Nhiều thai phụ đái tháo đường không cần thiết điều trị insulin trong 48 đến 72 giờ đầu sau sinh. Cần theo dõi đường huyết để có
quyết định điều trị thích hợp. Cần dùng insulin trong trường hợp có đường huyết tăng. Liều khởi đầu sẽ bằng 2/3 liều trước khi
mang thai.
Chế độ ăn cần được duy trì giống với giai đoạn trước mang thai. Trong trường hợp cho con bú mẹ, cần cộng thêm 500 kcal/ngày.
Ngừa thai: hầu như không có chống chỉ định của các phương pháp ngừa thai ở đái tháo đường thai kỳ. Cần cẩn trọng đến các yếu
tố giới hạn chỉ định của thuốc viên tránh thai nội tiết phối hợp (nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch hay đột quỵ).

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

[1]
Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: bsdiemtrinh.noitrusan@gmail.com
[2]
Phó Giáo sư, Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: drntkphung@hotmail.com

09