cu si 2 ed sc : Compendiu de specialitati medico-chirurgicale 3. ASTMUL BRONSIC Definitie, epidemiologie Astmul este o boalé heterogené caracterizaté prin inflamatia cronicd a cdilor aeriene in care particip’ numeroase tipuri de celule. Acest proces inflamator determink la indivizii susceptibili episoade recurente de wheezing, dispnee, constrictie toracicd gi tuse, in special noaptea si/sau dimineata devreme. Aceste manifestiri se asociazi cu obstructie difuzi de cdi aeriene, variabilé gi cel pugin reversibild spontan sau sub tra- tament! La nivel mondial exist aproximativ 300 milioane de cazuri de astm clinic mani- fest, afectind intre 1-18% din populatie in functie de regiune. Astmul este responsabil de 250.000 decese anuale in intreaga lume”. Existi o distributie diferité pe sexe, cu o frecventé mai mare la sexul masculin pind la varsta de 10 ani (raport 3/1) dupa care aceasti diferenta dispare. in Romania, procentul cazurilor de astm clinic manifest este de 1,5%, raportat la populatia farii, cu 14,7 decese la 100.000 astmatici. Existi o distribuie diferité pe sexe, o freeven{a mai mare la sexul masculin pana la varsta de 10 ani (raport 3/1) dupa care aceasta diferen{& dispare? 3, 4. Etiologie ‘Au fost identificaji numerosi factori de risc implicati in aparitia si agravarea (exacerbarea) acestuia® © Factorii de rise implicafi in aparifia astmului sunt: + factori predispozanfi — predispun la aparifia boli, Atopia este definiti ca predispozitia genetic’ de a dezvolta un raspuns mediat de IgE la aeroalergenii obisnuiti. Atopia se caracterizeaza prin prezenta inconstantd a bolilor atopice (rinita alergica, der- matita atopicd, urticarie sau astm alergic), prin teste cutanate pozitive la aeroalergeni obisnuifi si prin prezenfa in sange a nivelurilor crescute de IgE pentru acestia cat si a IgE totale; + factori cauzali - determin aparitia bolii la indivizii predispusi. Acestia sunt aeroalergenii, sensibilizantii profesionali, aspirina si AINS (antiinfla- matoarele nesteroidiene). Aeroalergenii frecvent incriminafi sunt: Alergenii din aerul atmosferic care sensibilizeazi subiectii atopici prin stimula- rea clonelor specifice de limfocite Th2 si productia de IgE specific. Alergenii de inierior provin de 1a acarieni domestici, animale de casi, gindaci si fungi. ‘Alergenii de exterior cel mai frecvent implicafi sunt polenurile si fungi proveniti in cea mai mare masur& din arbori, ierburi si buruieni,38 Pneumologie Sensibilizantii profesionali, Au fost identificati peste 300 sensibilizanti profe- sionali care sunt naiurali: faina, excremente de animale sau pisiri, pene de pasiri, aspergillus, polenuri, acarieni, proteine din ou, scoici sau substanje chimice anorganice | (saruri de platina, nichel, crom, cobalt) si orgaiice (medicamente, dezinfectante, form aldehida). Aspirina si antiinflamatoarele nesteroidiene. Intoleranja la aspirina odaté dezvoltati persist’ toat viata: * factori adjuvangi ~ favorizeazi aparitia bolii in cazul expunerii indivizilor predispusi la factori cauzali: expunerile pasive ale copiilor la fumul de tigaré, poluantit aerieni de exterior, poluantii aerieni de interior, infectiile respiratorii virale, obezita- tea (prin efectul obezitajii asupra mecanicii pulmonare si mediatorii inflamatori secretati de fesutul adipos - adipokine)!: 6 7. Clasificare fenotipicd in Ghidul GINA 2015 sunt descrise mai multe fenotipuri de astm bronsic: Astmul alergic - cel mai frecvent intalnit, cu debut in copilaric, asociat cu un ersonal sau familial de boli alergice. Raspuns favorabil la terapia cu cortico- inhalatori; Astmul non-alergic ~ rar asociat cu boli alergice. Raspuns mai slab la terapia cu corticosteroizi inhalatori; ‘Astmul-cu~debut~tardiv-=-freevent-la~femei, debut la varsta” adult. Raspund lt doze mari de corticosteroizi inhalatori, uneori refractari la tratament; Asimul cu limitare fixd a fluxului de aer; Astmul asociat cu obezitatea. istoric steroizi Patogenie Elementele esentiale ale patogeniei astmatice sunt: rispunsul imun la acroaler- geni, inflamatia acuti a cailor aeriene, inflamatia cronicd a cdilor aeriene (elementul definitoriu al bolii astmatice), remodelarea cailor aeriene si elementele genetice care predispun 1a aparitia bolii!, 7. 8, Raspunsul imun la alergeni in mod cu totul particular, la bolnavii astmatici se selectioneaza si se activeaza in bronhii o subpopulatie de LTh-LTh2 caracterizate prin profilul specific de mediatori cliberati (citokine codificate de gene situate pe cromozomul 5). Marca imunologica a asimului alergic este productia excesivi de citokine tip Th2 (IL-3, IL-4, IL-5 si IL-13, GM-CSF) ca rdspuns la un alergen, Prin IL-3 sunt stimu- late mastocitele, prin IL-5 si prin GM-CSF se recruteazi si se activeazi eozinofilele, iar IL-4 esta responsabila de aparitia unei clone de limfocite B secretoare de IgE spe- cific penta alergenul respectiv (figura 3.1). a ia i iki ilor ath ati un cu } la ler- itul are azi tori Th2 nu ele, pe- ancdabsiaiiek Sanita iicie Meeks nibble azine (x IL-13, TNF-a) “Figura 5.1. Patogenia” astinului brongic’ (adaptare dup Ghidul pentru Diagnosticul si Managementul Astmului 2007, U.S National Heart, Lung and Blood Institute). IgE specific secretate sunt citofile si se leagd de receptorii cu afinitate mare (FeeRI) care se gisesc in special pe suprafata mastocitelor si a bazofilelor, si de recep- torii cu afinitate mic& (FceRII) ce se gésesc pe suprafata macrofagelor, eozinofilelor si a altor celule7-!0, Inflamatia acuté alergicé a cailor aeriene La contactele ulterioare cu alergenul acesta se plaseazi la capatul liber al IgE fixate pe receptorii cu afinitate mare (FceRI), in special la suprafaja mastocitelor indu- cand activarea si “degranularca mastocitari” cu eliberarea de mediatori preformati din granulele citoplasmatice (histamina, bradikinina, triptaza i carboxipeptidaza A, ECF-facto- tul chemotactic pentru eozinofil). Concomitent sunt eliberati si mediatori constituiti pe loc, cei mai importan{i fiind metabolijii acidului arahidonic proveniti pe calea cicloo- xigenazei: prostaglandine (PGD2, PGF2) si tromboxani (TxA2). Toi acesti mediatori induc contractia muschiului neted bronsic (histamina,PGD2,PGF2 si TxA2), secretie de Mucus (histamina), vasodilatafie cu extravazare plasmaticd la nivelul microcirculatiei bronsice si edem al peretelui cailor aeriene (histamina si kinine), conducdnd la ingus- tarea lumenului si obstructia difuzi a cdilor aeriene (figura 3.1). Acestea caracterizeaz reacfia alergicd de tip imediat (precoce) care apare in cdteva minute de fa contactul cu alergenul si dureazi aproximativ 30 minute, 10,