Compendia de specialitit? medico-chirurgicale 25 2, PNEUMONIILE Monica Pop Definitie Pneumoniile se definesc ca infectii acute ale parenchimului pulmonar alveolar silsau interstitiului (bronhiolele terminale, spatiile aeriene incluse in acinul pulmonar). Pneumonia este un sindrom prin care se manifest un numar mare de infectii diferite (peste 100 de germeni). Ele reprezinta o important problema de simatate public’ datoriti mortalitatii crescute, polimorfismului etiologic, cat gi a dificultatilor terapeuti- ce legate de cresterea procentului de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice!~> Pneumoniile pot fi impartite in functie de modalitatea .dobandirii infectici in: pneumonii comunitare (CAP) precum si pneumonii nosocomiale (PN). Acest lucru subliniazi nu atat originea infec{iei, cat mai ales diversitatea etiologic’ si problemele de evolutie si tratament pe care le ridicd in mod curent pneumoniile. Mai intra in discutie bronhopneumoniile virale, pneumoniile la imunodeprimati, supuraiile pleuro- pulmonare gi infectiile bronsice. Pneumoniile comunitare sunt cele dobindite in afara spitalului si care debuteazd in primele 48 de ore dupa momentul spitalizarii. Ele sur- vin la pacienfi care nu au fost spitalizafi cu 14 zile inainte de debutul pneumoniei?>. Pneumoniile nosocomiale apar la o persoani spitalizat® pentru o alta boala, pneu- monia debutind la mai mult de 72 de ore dup momentul internirii. Epidemiologie in SUA se inregistreazi anual 4 milioane de cazuri de CAP, din care 600.000 (15%) sunt spitalizate, iar 75.000 decedeaza. CAP se inregistreaz’ 12-15 cazuri la 1000 adulfi anual. Frecvenja PC e mai mare in sezonul rece, in legituri nemijlociti cu epidemiile de gripa si alte viroze respiratorii, in Anglia la 2500 de infectii respiratorii tratate in mediu extraspitalicesc, 100 sunt pneumonii, 20 pind la 25 necesita spitalizare si una dintre ele trebuie internat in servicii de Terapie Intensiva, din cauza tulburarilor respi- ratorii Incidenja CAP care necesita spitalizare ¢ apreciata la 258 cazuri la 100.000 locu- itori, La. persoane peste 65 de ani, aceasta creste la 952 de cazuri la 100.000 de locu- itori Mortalitatea la pacientii cu CAP nespitalizafi este sub 1%, crescind pentru bol- navii spitalizafi la 11%. Alte statistici estimeazi mortalitatea variind intre 6,5% si 21%. CAP se situeaz pe locul al VI-lea cauzi de deces?5, Etiologie Etiologia probabili a CAP se raporteazi la varsta pacientului, Raportat la varsta, etiologia probabild a CAP poate fi dupi cum urmeaza:26 Pneumologie La copil sub 6 ani etiologia probabil poate fi o suprainfectie bacteriand dupa boli anergizante: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes. ~ La copilul mai mare de 6 ani, germenul mai des incriminat este Streptococcus pneumoniae. — La adolescentul si adultul tan moniae, Clamydia pneumoniae. La adultul peste 40 de ani, predomini Streptococcus pneumoniae — La varstnic predomina Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacili Gram negativi*, , etiologia mai frecventi este Mycoplasma pneu- Fiziopatologie Caile de aparare ale aparatului respirator pot fi sistematizate, dupa cum urmeazi: — Apirarea mecanicl: - mucoasa nasofaringian’, epiglota, laringele, diviziunile bronsice; = clearance mucociliar; ~ tusea; - imunoglobulinele: IgA, IgG (opsonine); - complementul (cale alternativa); ~ substante biochimice: lizozim, transferina, fibronectina, surfactant, antiproteaze, antioxidanti, — Apirarea celulari: = macrophage alveolare; - limfocite, - PMN ‘neutrofile. Chile respiratorii sunt prevazute cu un sistem de apatare care asiguri menfinerea sterilé a cailor respiratorii subglotice. Infectia apare céind capacitatea de epurare microbiand este depisiti. Sunt descrisi 3 factori care intervin in patogenia CAP: virulenta microbiand, talia inoculului, terenul. De regula, contaminarea in cursul CAP se produce, cel mai adesea, prin microaspirare dupa colonizare faringiand. Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae si Staphylococcus aureus fac parte, adesea, din flora comensala a ciilor aeriene superioare. Pot fi gasite in faringe intre 5 si 25% la adulti § si 60 pand la 90% la copii, Colonizarea cu germeni Gram negativi e favorizati de un teren propice: alcoolism, boli cronice, spitalizare indelungati. Flora anaeroba, prezenti in bucofaringe prolifereazi in caz de dentitie deficitard. intr-un procentaj mic de ca- zuri contaminarea se poate face prin inhalare sau pe cale hematogend (flebiti septic’ sau endocardita). Odata inoculul inhalat, acesta ajunge la cdile aeriene distale, preferential in lobii inferiori, lobul mediu sau lingula, in special cand tusea reflex si epurarea mucociliari sunt alterate (tabagism cronic, bronsiti cronicd, alcoolism, anestezic). O infeotie viralé- Tecenti sau concomitenté pot juca un rol major in alterarea mecanismelor de aparare, survenind astfel o suprainfectie bacteriand (in special in grip’). Cand apararea locald este depisitd, poate apirea 0 bacteriemie, complicatie a colonizarii microbiene secun- dare unui focar extrapulmonar. Se poate intélni colonizarea microbiand secundard, via canalele limfatice pleurale, putandu-se dezvolta un empiem pleural. Unii microbi pro- duc toxine favorizind un proces necrotic sau abcedare. — Aplrarea humorale is is o-chirurgicale Campendin de spec Simptomatologie fn mod normal, CAP se prezinti, cel mai frecvent sub 2 forme clinice: pneu- monia franca si pneumonia atipicés Forma franci are debut brutal, manifestat prin frison, hipertermie, cu un sindrom de condensare pulmonari la 2-3 zile, cu evolufie ciclict, decapitat prin antibioterapie precoce; tabloul corespunde unei pneumonii clasice pneumococice. Pneumonia atipicd are evolutie progresiva, precedati adesea de semne de infectie rinofaringiana, cu un cortegiu de semne functionale bogate (tuse, durere toracica, cefa- lee, mialgii), dar cu saricia semnelor clinice, opacitate heterogend nesistematizata de tip interstitial, hilo-bazal: de reguld etiologia presupune germeni _intracelulari (Mycoplasma sau Clamydia pneumoniae, Coxiella burnetti).9 Diagnostic Este vorba de bronhopatie sau pneumopatie? este 0 pneumonie infectioasd si in acest caz € vorba de o infecfie loco-regionali sau generali? care sunt factorii de gravitate si este caz de spitalizare? care ¢ germenul etiologic incriminat? E vorba de o bronhopatie sau pneumopatie? Prezenja sindromului de condensare la examenul clinic i opacitate pulmonara pe radiografia pulmonara elimina bronsita acuti sau acutizarea unei bronhopatii cronice. Mai mult, multe pneumopatii tree neobservate pentru ci nu se insofesc de sindrom de condensare. Ele pot fi observate in afara unui examen radiologic sistematic. E vorba de © pneumopatie infectioasi netuberculoasi? La cea mai mica suspiciune trebuie climinata tuberculoza pulmonara prin 3 exa- mene-din_expectoratie-in_prezenta unei forme-progresive cu-opacitati-heterogene de apex (si in orice caz la imunodeprimafi). Diagnosticul de embolic pulmonara este uncori dificil chiar si la pacienti cu sindrom de impregnare bacilar’ sau semne de alveoliti infectioasi si un posibil infarct pulmonar. La cea mai micd suspiciune se recomandi eco-Doppler venos si la membrele inferioare, eventual explorare angiograficd. Poate intra in discutie plimanul “cardiac” forma subacuti: este foarte greu de facut diagnostic diferential intre pneumopatie si plimAnul de "stazi”, de altfel alveolita infectioas poate decompensa insuficienja cardiacd. La cel mai mic semn de decompensare trebuie reco mandat tratament diuretic. Pe de alt parte, pneumopatia infectioas’ poate fi primul semn al unui cancer pulmonar si in consecinfi, se recomanda obligatoriu endoscopia brongicd, in special la un fumator. Intré, de asemenea, in discutie, alergia 1a medicamente, legat de mediul inconjuritor sau parazitari. Pe lénga etiologiile clasice, intr in discutie patologii legate de imunosupresie sau neoplazie ce pot debuta initial prin forma pseu- dopneumopatica: vasculité necrozanta? hemoragie alveolara? granulomatoza limfoida?!!, !2 Factorii de risc legati de imunosupresie profunda, respectiv raspuns al imunitatii celulare umorale, sunt repertoriate perfect la pacientii imunodeprimati sau imunodepre- sia e legatdé nemijlocit de gravitatea pneumopatici. Este bine si se stabileascd gravita- tea bolii, indicatiile de spitalizare - izolare sau Terapie Intensiva (in special intubatie, wake artificiala). In general trebuie si tinem cont de un index prognostic: 1, Varsta peste 65 de ani (+1) 2. Dureri toracice (+2),