iad lagie Compendiu de specialititi medico-chirurgicale nit: | 12. VALVULOPATIILE. ENDOCARDITA INFECTIOASA. of PERICARDITA path- 1993; 12.1. VALVULOPATITLE tural oer a sto Voichita Ileana Sirbu, Silvia Lupu ets. Id Call Valvulopatiile reumatismale reprezinti o importanté problema de sindtate publici in firile in curs de dezvoltare, afectind in special persoanele tinere. in schimb, plete | in farile dezvoltate s-a inregistrat 0 reducere a incidenfei valvulopatiilor reumatismale, - cu © crestere progresivi a valvulopatiilor nereumatismale, in special degenerative, ee datorité imbatrinirii populatici. Decizia terapeuticd depinde de severitatea leziunii ients | valvulare gi trebuie luaté de o echipé formati din cardiolog, chirurg cardiovascular i anestezist.! trioe 006; Stenoza mitrala sta Stenoza mitrald este determinati de reducerea suprafefei orificiului mitral sub va- loarea normalé de 4-6 cm?, Stenoza mitral este considerati critic’ atunci cind aria vase | orificiului mitral este <1 cm? gi poate fi determinaté de fuziuni ale cuspelor mitrale, cae ae ‘lor, fuziunea” si fibrozarea cordajetor”sau~de~leziuni~-combinate> Epidemiologic 14 Inciden{a bolii reumatismale a scizut considerabil in farile industrializate, ca urmare a reducerii numarului de cazuri de reumatism articular acut. Stenoza mitral postreumatismala se intalneste mai frecvent la sexul feminin (2:1). Etiologie Etiologia predominant (99% din cazuri) este reprezentaté de boala reumatismalé; boala valvulari reumatismala se instaleazi ca urmare a raspunsului imun la infectia cu streptococ B-hemolitic de grup A, la distanti de cAtiva ani fafi de episodul de reuma- tism articular acut. in cadrul acesteia, 25% din pacienti au stenozi mitral izolati, iar alti 40% asociaza stenoza si insuficienja mitrala; stenoza mitrala postreumatismala poate apiirea in asociere cu defectul septal atrial si poartd, in acest caz, denumirea de sin- drom Lutembacher3. La varstnici, stenoza mitral se poate instala datorita calcificdrilor inelului mitral, localizate, de reguli, la nivelul inelului mitral posterior, care determin, mai freevent, insuficienjé mitral usoari sau moderati, dar se pot extinde pana la nive- lul cuspelor, limitind mobilitatea acestora4. Cauzele mai rare de stenozi mitrald sunt congenitale (hipoplazia inelului mitral, inelul supravalvular mitral, valva mitrala cu dublu orificiu sau valva mitralé in paraguti - determinatd de inserjia anormal a cordajelor tendinoase a nivelul unui singur mugchi papilar), de regulé diagnosticate in copilirie’ Foarte rar, stenoza mitral poate fi determinati de remodelarea valvulari care survine in carcinoidul malign, lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida, muco-polizahari-doza (sindrom Hunter - Hurler), boala Fabry, boala Whipple. Anumite afectiuni pg mima stenoza mitrali organic’ prin .obstruarea orificiului mitral (stenoze mitralg Juncfionale): tumori (mixoame), trombi intraatriali protruzivi, endocardita infectioasd gj vegetatii mari, prezenta unei membrane congenitale in atriul sting (cor triatriatum)3_ Fiziopatologie Datorité ingustarii orificiului mitral, trecerea sangelui din atriul stdng spre ‘vens triculul sting in timpul diastolei este ingreunati. Ca urmare, se produce o crestere presiunii in atriul sting in repaus, accentuatd la efort. Presiunea crescuti se transmites| retrograd in venele si capilarele pulmonare, ceea ce determina vasoconstrictic arteriolar apoi hipertrofia tunicii medii arteriolare si aparitia hipertensiunii arteriale pulmonare Presiumea crescuti din circulatia pulmonari determina initial hipertrofie ventriculay | dreaptd, urmata de dilatarea ventriculului drept si aparitia insuficientelor pulmonar sj | gin tricuspidiand, Dilatarea atriului sting ca urmare a presiunii intraatriale crescute favor: | tat zeazi aparitia aritmiilor atriale (fibrilatie atrialé) si formarea trombilor intracavitari, oy risc crescut pentru evenimente cardioembolice. Tahicardia altereazi umplerea dej deficitard a ventriculului sting prin scurtarea diastolei. Tipic, ventriculul sting. ary dimensiuni normale (exceptind cazurile cand existi si insuficien{a mitrali asociata, oi | dilatare de ventricul sting), umplerea ventricular si, implicit, dilatarea acestuia find | limitati prezenga obstacolului mitral. Majoritatea pacientilor cu stenozi mitral au funet | sistolic’ a ventriculului stang normal. Tablou clinic | zl Subiectiv. Pacientii sunt asimptomatici in condijii de repaus dacd aria valvolarg | litt este peste 1,5 cm?. Existé numerosi factori precipitanti care agraveazi simptomele, res | M2 pectiv.efortul fizic, emoyiile, infectiile respiratorii, febra, sarcina, tahiaritmiile. Prints palul simptom este dispneea de efort, agravati progresiv, asociat’ cu tuse si wheezing. in functie de severitatea stenozei mitrale, apare dispnee de diferite clase functionale NYHA. Pacienfii cu stenozi mitralé mai pot prezenta: hemoptizie; durere retrosternalé similard anginei pectorale (generati de hipertensiunea pulmonard, ateroscleroza coro nariand asociat& sau obstructia embolic’ a arterelor coronare); palpitagii (determinate de tulburarile de ritm); disfonie, prin compresia nervului recurent laringian de catre atriul sting dilatat sau de cdtre artera pulmonari dilatata (sindrom Ortner); disfagie, prin com | ©” Presia esofagului de cdtre atriul sting dilatat; simptome de congestie venoasa sistemicé | 5, g ~ hepatalgia (indusi/agravata de efort); simptome de debit cardiac scdzut — astenie, - intre tij, lipotimie, rar sincope; semne si simptome asociate emboliilor sistemice — oe plas: coronariene, abdominale sau periferice (mai ales in prezen{a fibrilatici atriale sau endocarditei infectioase). disc Examenul obiectiv seve Semne generale: La examenul obiectiv general se pot decela faciesul mitra (caracterizat prin cianoza buzelor si a pometilor), precum si semne de congestie| tific pulmonar si sistemici (raluri pulmonare subcrepitante, hepatomegalie, jugulare turges | intre cente, prezenja refluxului hepatojugular, edeme periferice, ascité, hidrotorax). Examenul obiectiv cardiac poate evidenfia: accentuarea zgomotului 1; clacmentl | perat de deschidere al valvei mitrale (generat de tensionarea cuspelor in diastola, audibil dacd } ciune valvele mitrale sunt inci suple, dar care poate dispirea cind cuspele sunt intens’ cal} barb; cifiate); uruitura diastolicd (expresia auscultatoricd a turbulenfei singelui la treceri ologie i pot itrale “A cu My ven- ore a smite ari, nare, ularé ra si vori- i, cu deja are i, cu fiind nefia ular’ res. inci ring; male nal sor0- ¢ de rial com- micd vere rale, ua tral esti¢ ges entul, daca cal- ere. -0-chirurgicale 23 Gompendiu de specialititi med prin orificiul valvular ingustat); suflul sistolic de insuficienta tricuspidiand functional associat; accentuarea si, uneori, dedublarea zgomotului 2 (in prezenta hipertensiunii pul- monare); suflul Graham-Steel (de insuficienjé pulmonar’ functionala); atunci cand exista insuficienti cardiact dreapti, pulsatile cordului sunt vizibile in epigastru (semnul arzer)>> 6, Explorari paraclinice 1. Electrocardiograma: poate fi normala in stenoza mitrali larga. Ulerior se pot decela semne electrocardiografice de dilatare atriala stingd, aritmii supraventriculare (cel mai frecvent ~ fibrilatie atriala), hipertrofie ventriculari dreapti, bloc de ramura dreapti. 2. Radiografia toracicd poate evidentia: - modificari cardiace: are inferior drept bombat (dilatarea atriului drept) sau ima- gine de dublu contur (dilatarea atriului sting); arc mijlociu sting rectiliniu/bombat (dila- tarea arterei pulmonare); calcificdri ale valvei/inelului mitral; amprentarea sau devierea esofagului de citre atriul sting dilatat, la examinarea cu substanfé. baritati; - modificdri pulmonare: staza venoasd determina dilatarea hilurilor pulmonare, opacitati hilare imprecis delimitate cu aspect de ,aripi de fluture” care merg spre peri- ferie, in special in lobii superiori, determinate de apicalizarea circulatiei; edemul imerstifial se manifesta prin aparifia liniilor Kerley A si B 3, 3. Ecocardiografia: Ecocardiografia transtoracici: este metoda de electie pentru diagnosticul si sta~ dializarea sienozei mitrale, Valvele mitrale sunt ingrogate, cu mobilitate si deschidere limitaté; in boala valvulara reumatismald, sunt mai comune fuziunile comisurale si ingrosarea marginilor libere ale cuspelor mitrale, care favorizeazi deschiderea in dom cuspelor in timpul_diastolei; ecocardiografia transtoracied permite misurarea ariei_yal- vulare mitrale (sub 1 cm2 — stenozi mitralé severd) si a gradientului mediu transval- vular mitral (peste 10 mmHg — stenoz& mitral sever’), ambele necesare pentru a apre- cia severitatea stenozei*. Se urmaresc dimensiunile atriului sting si ventriculului drept si se masoard presiunea in artera pulmonar’ pentru a evalua impactul hemodinamic al stenozei mitrale. Ecocardiografia tridimensionalé: redi mai precis morfologia valvulard si permite 0 masurare mai exact a orificiului valvei mitrale. Ecocardiografia transesofagiand: permite 0 mai bun& vizualizare a valvei mitrale gi a aparatului subvalvular, avand si sensibilitate crescutd pentru identificarea trombilor intraatriali si a vegetatiilor de endocarditaé. Este necesara inaintea efectuarii valvulo- plastiei mitrale pentru a exclude prezenfa trombilor intraatriali sau din urechiusa sténgé. Ecocardiografia de stres (efort fizic sau dobutamind): este necesari cind exista iiscordants intre acuzele clinice reduse si aspectul echocardiografic de stenozi mitrala sever’ 4, Cateterismul cardiac: este 0 investigatie de a doua treapti care permite cuan- tificarea stenozei mitrale si a hipertensiunii pulmonare atunci cand existi discordanta fntre tabloul clinic si datele ecocardiografice!: 2. 5. Coronarografia este indicaté pentru evaluarea circulatiei coronariene preo- perator la toti pacienfii valvulari care au cel putin una din urmatoarele criterii: suspi- ciune sau istoric de boali coronarian’, ventricul sting cu funcfie sistolicd deprimati, barbaji de peste 40 de ani, femei la menopauza, cel putin un factor de rise cardio- vascular prezent!,