PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIAK KOTA DISTRIK BIAK KOTA
JJendral Sudirman Biak— Papua Kode Pos 9815
SURAT KETERANGAN KESEHATAN DOKTER
NOMOR: 440/ 7. (2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Pusat Kesehatan Masyarakat Biak
Kota berdasarkan Surat Permintaan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua No. 800/390,
tanggal 30 Mei 2005 dan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor No. 806/390,
tanggal @2 Juni 2005, mengenai pengangkatan / penunjukan tim Dokter penguji tersendiri
Kabupaten Biak Numfor, menerangkan bahwa :
Nama + Puji Endah Setyowati
Jenis Kelamin : Perempuan
Biak, 23 Juli 1993
Tempat dan Tanggal Lahir
Pekerjaan a
Agama : Islam
Alamat + JlsDiponogoro Asrama Polres
Berdasarkan permintaan tertulis dari: Pribadi
Tanggal 14 Maret 2019 Nomor : -
Untuk dipergunakan sebagai pelengkap : Persyaratan Melamar Pekerjaan
Hasil pemeriksaan F I S I K yang kami lakukan pada tanggal 14 Maret 2019 maka orang di
atas kami nyatakan $& HAT dengan ketentuan sebagai berikut :
Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
2. Memenuhi syarat hanya untuk pekerjaan tertentu
Surat Keterangan Kesehatan ini hanya berlaku selama 6 ( enam ) Bulan terhitung sejak
‘tanggal dikeluarkannya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan 1 46 kg
Gol. Darah Fees
Buta Warna : Tidak
iv