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Provincia:
Mz - Lt.: Dpto./Piso/Int.: Urb./Ind./Res./Un.Vec/Grupo/Sector.:
Distrito:
PRIMARIA
SECUNDARIA
S/. ____________________
ABONO EN CUENTA
SUELDO C.T.S.
Nombre de la Entidad Bancaria: Nombre de la Entidad Bancaria:
Soles Dólares
/ /
CUSPP: Servicio de Salud:
ESSALUD EPS
Fecha de Afiliación:
/ /
AFP: Com. Mixta Com. Flujo
Servicio de Salud:
ESSALUD EPS
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Firma del Trabajador