ESPECIALIZAÇÃO AVANÇADA EM

TERAPIAS COGNITIVO-
COMPORTAMENTAIS COM ADULTOS
[E-LEARNING]
Módulo: Tratamentos empiricamente validados de terapia
cognitivo-comportamental: fobia específica
Formador: Eunice Barbosa
 Critérios de Diagnóstico
(DSM-V)
A. Medo ou ansiedade marcados em relação a um objeto ou situação específicos (por
exemplo, viajar de avião, alturas, animais, levar uma injeção, ver sangue).
B. O objeto ou situação fóbicos quase sempre provocam medo ou ansiedade imediatos.
C. O objeto ou situação fóbicos são ativamente evitados ou enfrentados com intenso medo ou
ansiedade.
D. O medo ou a ansiedade são desproporcionados relativamente ao perigo real que o objetos
ou situação específicos colocam e ao contexto sociocultural.
E. O medo, a ansiedade, ou o evitamento são persistentes, com uma duração típica de 6 ou
mais meses.
G. O medo, a ansiedade ou o evitamento causam um mal-estar clinicamente significativo ou
um défice social, escolar, ocupacional ou noutras áreas importantes do funcionamento.
H. O medo, a ansiedade ou o evitamento não são melhor explicados por sintomas de outra
perturbação mental, incluindo medo, ansiedade e evitamento de situações associadas a
sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes (como na agorafobia); objetos e
situações relacionadas com obsessões (como na perturbação obsessivo-compulsiva);
recordações de acontecimentos traumáticos (como na perturbação de stress pós-traumático);
separação de casa ou das figuras de vinculação (como na perturbação de ansiedade de
separação); ou situações sociais (como na perturbação de ansiedade social).

Especificar se:
Animal (e.g.: aranhas, insetos, cães).
Ambiente natural (e.g.: alturas, tempestades, água).
Sangue-injeções–ferimentos (e.g.: agulhas, procedimentos médicos invasivos).
Situacional (e.g.: aviões, elevadores, espaços fechados).
Outro (e.g.: situações que possam provocar asfixia ou vómitos).
 Características (1)
FE = Fobia Específica

• É comum que os indivíduos tenham múltiplas fobias: em média cada indivíduo

com FE possui 3 objetos ou situações fóbicas e 75% dos indivíduos com FE têm
medo de mais do que um objeto ou situação fóbica.

• Contexto sociocultural - é importante avaliar:

• Medo do escuro – violência continuada
Medo razoável

• Medo de insetos – dieta alimentar em algumas culturas

Medo desproporcionado
 Características (1)
FE = Fobia Específica
• Para o diagnóstico, a resposta ao estímulo fóbico deve diferir dos medos transitórios normais
que ocorrem comumente na população
• Do receio cauteloso para o medo exagerado, de uma abordagem conservadora à situação
para uma reacção descontrolada, do reconhecimento de um perigo relativo ou
características desagradáveis para uma emoção de pânico quando confrontado com o
objecto fóbico.

• podendo ir da quase incapacidade para se moverem até ao seu oposto, numa agitação
elevada, fugindo e/ou gritando.

• Uma das formas de diagnosticar se é um medo transitório ou não é verificar há quanto

tempo o medo/ansiedade se manifesta (6 ou mais meses).
 Características (2)

• As pessoas reconhecem que o medo é exagerado ou pouco lógico, ainda que o possam
explicar em parte num contexto de racionalidade: os cães podem morder, as faíscas podem
ser perigosas, os aviões podem cair, as cobras podem ser venenosas.  Sobrestimação do
perigo

• A intensidade do medo ou ansiedade experimentado pode variar com a proximidade do

objeto ou situação temida e pode ocorrer na presença ou na antecipação destes.

• O medo ou ansiedade pode ter a forma de ataque de pânico.

 Características (3)
• O medo ou ansiedade são evocados quase sempre que o indivíduo está em
contacto com o estímulo fóbico.

• O indivíduo que mostra ansiedade ocasionalmente face ao estímulo fóbico, não

deverá ser diagnosticado com FE (e.g.: ficar ansioso uma em cada cinco vezes que
anda de avião).

• No entanto, grau de medo ou ansiedade face ao estímulo fóbico pode variar

devido a fatores contextuais (e.g. presença de outras pessoas), duração da
exposição, elementos que possam reforçar o medo (turbulência num voo de
um indivíduo com medo de andar de avião).
 Características (4)
• Evitamento
• O individuo tende a evitar o estímulo fóbico (e.g. no trajeto para o trabalho escolher
caminhos que não tenham pontes devido ao medo de alturas; evitar entrar no quarto escuro
por medo de aranha, evitar empregos que impliquem andar de avião por ter medo de viajar
de avião)

Mais óbvio Menos óbvio

e.g.: Medo de sangue e recusa ir ao médico e.g.: Medo de cobras e evita olhar para imagens que se
assemelham a cobras.

• De forma a evitar o estímulo fóbico a pessoa tende a mudar as suas circunstâncias de vida
(e.g. indivíduo com fobia específica a animal muda de área de residência onde não exista o
animal que teme).
 Características (4)
• Reações fisiológicas diferentes de acordo com o tipo de fobia
• Fobias específicas situacional, ambiente natural e animal
• Alterações do sistema nervoso simpático.

• Fobia específica sangue-injeções-ferimentos

• Reação vasovagal – aceleração breve inicial do batimento cardíaco e elevação da
tensão arterial seguida da desaceleração do ritmo cardíaco e da queda da tensão
arterial – podem desmaiar.

• Importância da amígdala neste processo

 Prevalência
• EUA – 7 a 9%
• Europa – 6%
• Ásia, Africa e países da América Latina 2 a 4%

• 13 aos 17 anos – 16%

• Indivíduos mais velhos – 3 a 5%

• Mais prevalente no sexo feminino do que no masculino

• fobias específicas animal e situacional – mais no sexo feminino.
• fobia específica sangue-injeções-ferimentos – distribuição semelhante em ambos os sexos
 Desenvolvimento da fobia (1)
• Causas
• Acontecimento traumático
• E.g. ser atacado por um animal ou ficar preso num elevador
• Observação de outros a passarem por um acontecimento traumático
• E.g. ver alguém a afogar-se
• Ataque de pânico numa situação para ser receada
• E.g. ataque de pânico inesperado quando viajava de metro
• Transmissão informativa
• E.g. extensa divulgação de um acidente de avião na comunicação social.

• Um elevado número de indivíduos com fobia específica são incapazes de se

lembrar da razão específica que desencadeou a fobia
 Desenvolvimento da fobia (2)
Modelo integrativo cognitivo-comportamental

Objeto ou situação passa a serem entendidos

CAUSAS
como perigosos

Presença ou antecipação do objeto ou situação

Interpretação sobre o objeto ou situação como

potencialmente perigoso – é visto como uma Fator de manutenção da FE
ameaça
Sobrevalorização do perigo

Evitamento

Medo e ansiedade intensos e desproporcionais Hipervigilância ao estímulo

Sintomas físicos de ansiedade fóbico
 Desenvolvimento da fobia (3)
• Início da fobia
• Início da infância (mais comum antes dos 10 anos)
• Idade média entre os 7 e os 11 anos

• Fobias específicas situacionais tendem a ter um início mais tardio do que as fobias
específicas ambiente natural, animal ou sangue-injeções-ferimentos.

• É provável que as fobias que se desenvolvem na infância e adolescência aumentem ou

diminuam durante este período. No entanto, é improvável que as fobias que persistem na
idade adulta remitam.

• Embora o aparecimento seja mais provável na infância, pode ocorrer em qualquer

momento da vida, normalmente devido a experiências traumáticas (e.g. fobias de asfixia)
 Desenvolvimento da fobia (4)
• Fobia específica em populações mais idosas
• Embora a prevalência de FE seja inferior em população mais velha, esta é uma
das perturbações mais experienciadas na idade avançada.

• Aspetos a considerar:
1. Os indivíduos mais velhos podem estar mais suscetíveis a FE ambiente natural e quedas;
2. A FE nos idosos tende a coocorrer com preocupações médias (doença cardíaca coronária e doença pulmonar
obstrutiva crónica);
3. Os idosos têm mais tendência a atribuir a condições médicas aos sintomas de ansiedade;
4. Os idosos têm mais probabilidade de manifestar ansiedade de maneira atípica (e.g. misturam sintomas de
ansiedade com sintomas de depressão) e, por isso, é comum ser diagnosticada uma perturbação de ansiedade não
especificada;
5. A FE em adultos mais velhos está associada à diminuição da qualidade de vida  fator de risco para uma
perturbação neurocognitiva major.
 Fatores de risco

• Temperamentais: afetividade negativa (neuroticismo) ou inibição do

comportamento

• Ambientais: proteção parental excessiva, perda ou separação parental e abusos

físicos ou sexual. Acontecimentos negativos ou traumáticos podem preceder a FE.

• Genéticos e fisiológicos: suscetibilidade genética para uma dada categoria da FE

(e.g.: familiar em 1º grau de alguém com fobia específica a animal, está
significativamente mais suscetível de desenvolver uma FE de qualquer categoria).
 Risco de suicídio e comorbilidade
• Risco de suicídio: indivíduos com FE têm 60% mais de probabilidade de cometerem o
suicídio do que os indivíduos sem o diagnóstico, mas é provável que esta taxa se deva às
comorbilidades com perturbações da personalidade e outras perturbações de ansiedade

• Comorbilidade:
• Depressão com adultos mais velhos
• Outras perturbações de ansiedade
• Perturbação bipolar
• Perturbações relacionadas com substâncias
• Sintomas somáticos
• Perturbações de personalidade (particularmente a perturbação de personalidade
dependente).
 Consequências no funcionamento (1)

• Padrões semelhantes de incapacidade no funcionamento psicossocial e diminuição da

qualidade de vida aos indivíduos com outras perturbações de ansiedade ou perturbação de
uso de álcool ou substâncias;

• Défices no funcionamento ocupacional e interpessoal

• O mal-estar e défices causados pela FE tendem a aumentar com o número de fobias.

O grau de severidade depende do contacto que o indivíduo tem com o

estímulo fóbico
(e.g.: cobras vs cães)
 Consequências no funcionamento (2)

• Indivíduos com FE a sangue-injeções-ferimentos mostram-se muitas vezes relutantes em

receber cuidados médicos.

• O medo de vomitar e de asfixia pode reduzir, substancialmente, a ingestão de alimentos.

• Nos idosos
• A incapacidade pode ser observada no cuidado com eles mesmo e em atividades
voluntárias
• O medo de cair pode levar a mobilidade reduzida e a redução do funcionamento físico
e social
 Diagnóstico diferencial (1)
• Agorafobia: se o indivíduo tem medo de apenas uma situação de agorofobia, então diagnosticar FE
situacional. Se tem 2 ou mais situações agorafóbicas, é provavelmente atribuído o diagnóstico de
agorafobia. Poder ser útil verificar se existe o critério B de agorafobia para a distinção com FE: as
situações são receadas ou evitadas devido a “pensamentos de que a fuga poderá ser difícil ou de que
a ajuda poderá não estar disponível no caso de desenvolver sintomas do tipo ataque de pânico ou
outros sintomas incapacitantes ou embaraçosos”.

• Perturbação de ansiedade social: dá-se o diagnóstico de PAS se as situações receadas são devido a
uma avaliação negativa dos outros.

• Perturbação de ansiedade de separação: dá-se este diagnóstico se as situações receadas são devido
à separação de um cuidador primário ou figura de vinculação.
 Diagnóstico diferencial (2)

• Perturbação de pânico:
• FE se os ataques de pânico forem em resposta a situações ou objetos receados
• Perturbação de pânico se os ataques de pânico forem do tipo inesperados

• Perturbação obsessivo-compulsiva: dá-se este diagnóstico se o medo ou ansiedade em

relação ao estímulo fóbico resultam de obsessões (e.g.: medo de sangue devido a
pensamentos obsessivos de contaminação, medo de conduzir devido a imagens obsessivas
de fazer mal aos outros).

• Perturbações relacionadas com trauma e com fatores de stress: só é considerada a FE se

todos os critérios para esta perturbação não forem preenchidos
 Diagnóstico diferencial (3)

• Perturbação da alimentação e da ingestão: se o comportamento de evitamento é

exclusivamente dirigido a evitar a comida ou aspetos relacionados com a comida, deve-se
considerar o diagnóstico de uma das perturbações alimentares.

• Perturbações do aspecto da esquizofrenia e outras perturbações psicóticas: não

diagnosticar FE se o medo ou evitamento são devidos a pensamentos delirantes.
 Instrumentos de avaliação
• SCID-V Entrevista Clínica Estruturada para as Perturbações do DSM-5
• Questões específicas para avaliar os critérios de disgnóstico da FE
• Permite fazer o diagnóstico diferencial

• STAI - Inventário de Estado-Traço de Ansiedade (Spilberg, Gorsuch, Clayden, Husain, &

Sipple, 1970; Versão Portuguesa: Silva, 2003)

• BDI-II – Inventário de Depressão de Beck (versão Portuguesa desenvolvida por Amadeu

Quelhas Martins e Rui Coelho, Faculdade de Medicina do Porto, Portugal, 2000)

• OQ-10/ OQ-45 - Outcome Questionnaire (sintomatologia geral) (Lambert et al., 1998;

versão Portugesa: Machado and Fassnacht, 2014).
 Caso Eva
• A Eva tem 22 anos. Desde os 10 anos que tem medo de gatos. Diz que não consegue olhar
para eles. Quando pensa na possibilidade de encontrar algum gato refere sentir um intenso
mal-estar, caracterizado por dificuldade em respirar, sudação e batimento cardíaco acelerado.
Os pais revelaram que o irmão da Eva (na altura de 3 anos) foi atacado por um gato na
presença da Eva quando ela tinha, justamente, 10 anos. Embora o irmão apenas tenha ficado
com ferimentos ligeiros, a menina mostrou-se bastante aflita e chorou. Esse episódio era
relatado pela Eva várias vezes. Contudo, é algo que hoje em dia a Eva não dá importância e
raramente se lembra. Contudo, sempre que está na presença de gatos, grita, foge e fica
emocionalmente descontrolada. Acha que o gato é perigoso e que a vai atacar. Além disso,
acha que tem um olhar traiçoeiro e que se estiver enfurecido, pode mesmo provocar danos
irreversíveis. Este medo intenso tem prejudicado a Eva a nível social e profissional, pois evita
andar a pé, ir a locais com os amigos que impliquem estar algum tempo na rua, chega
atrasada ao trabalho se avista um gato perto do local de trabalho, etc. “Todos os dias sinto-me
mal, porque em qualquer momento posso encontrar um gato na rua. Eles estão em todo o
lado”. “Eu sei que o medo é exagerado, por isso tenho vergonha de contar aos meus amigos”.
A mãe da Eva tem fobia a viajar de avião.
 Caso Eva
Observação de um acontecimento
perigoso/ Os gatos
Objeto ousão perigosos
situação passa a serem entendidos como
CAUSAS
traumático: perigosos
O irmão foi atacado por um gato

do gatos
Presença ou antecipação de objeto ou situação

“o Interpretação
gato é perigoso e vaioatacar”.
sobre objeto ou“osituação
gato temcomo
um olhar Fator de manutenção da FE
traiçoeiro e se estivere
potencialmente enfurecido,
perigoso pode
– é visto comoprovocar
uma ameaça
danos irreversíveis”. do perigo
Sobrevalorização
Sobrevalorização do perigo

Evita andar a pé
Evitamento
Medo intenso
Medo e ansiedade intensos e desproporcionais
Sintomas de ansiedade: dificuldade em respirar, sudação e batimento Hipervigilância
“Eles ao estímulo
estão em todo o lado”.fóbico
Sintomas físicos de ansiedade
cardíaco acelerado
Terapia Cognitivo-Comportamental na
Fobia específica

Barlow, 2014

O’Donohue, Fisher, & Hayes, 2003

Terapia Cognitivo-Comportamental nas Fobias
Específicas

• Psicoeducação
• Relaxamento
• Reestruturação cognitiva
• Exposição / exposição ao vivo
• Exposição por imaginação
• Dessensibilização sistemática
• Exposição por Flooding 29
 Psicoeducação (1)
 Estabelecer a relação terapêutica
 Apresentar a ansiedade normal vs problemática
 Mostrar/explicar o desenvolvimento da ansiedade (atinge um pico e diminui)

 Apresentação dos factores relacionados com o desenvolvimento da FE (fatores

temperamentais, ambientais e genéticos)

 Racional sobre a FE – formulação clínica

 Causas e desenvolvimento da FE (modelo integrativo cognitivo-comportamental)
 Integrar no caso do/a cliente 30

 Reforçar a presença das componentes cognitiva, fisiológica e comportamental.

 Psicoeducação (2)

 Dar expectativas positivas acerca do esforço, tempo e energia

despendidos na terapia (dar dados da investigação)

 Racional da Terapia Cognitivo Comportamental

 Discussão acerca dos resultados terapêuticos (criar expectativas

realistas – objetivos terapêuticos)
31
 Psicoeducação no caso Eva (1)
• Estabelecer a relação terapêutica
• Apresentar a ansiedade social normal vs problemática
• Mostrar a importância da ansiedade e o seu papel adaptativo
• Discutir quando ela se torna problemática (intensidade e duração)
• Intenso mal-estar (sintomas de ansiedade) desde os 10 anos
• Explicar que a ansiedade desenvolve-se num contínuo, mas tem um limite,
baixando passado pouco tempo
• Exemplo de quando corremos (batimentos cardíacos)
32
 Psicoeducação no caso Eva (2)
• Apresentação dos factores relacionados com o desenvolvimento da
FE (fatores temperamentais, ambientais e genéticos)
• Psicoeducação sobre a possível vulnerabilidade à ansiedade – familiares com perturbação
de ansiedade
• Mãe com fobia a viajar de avião – maior probabilidade de desenvolver uma fobia
• Salientar que é tratável: a FE desenvolve-se pela experiência e muda-se pela experiência.

• Racional sobre a FE – formulação clínica

• Explicar à Eva como se desenvolve a FE e integrar a sua história no modelo cognitivo-
comportamental (diapositivo 26)
• Reforçar a presença das componentes cognitiva, fisiológica e comportamental. 33
 Psicoeducação no caso Eva (3)

• Componente cognitiva:
• O gato é perigoso
• O gato vai atacar
• Tem um olhar traiçoeiro
• Se estiver enfurecido, pode mesmo provocar danos irreversíveis
• Eles estão em todo o lado

• Componente fisiológica:
• dificuldade em respirar, sudação e batimento cardíaco acelerado

• Componente comportamental:
• grita, foge e fica emocionalmente descontrolada
• evita andar a pé, ir a locais com os amigos que impliquem estar algum tempo na rua,
chega atrasada ao trabalho se avista um gato perto do local de trabalho 34
 Psicoeducação no caso Eva (4)
• Dar expectativas positivas acerca do esforço, tempo e energia
despendidos na terapia (dar dados da investigação)
• Devolver que existem estudos que mostram a eficácia da terapia cognitivo-
comportamental na FE
• Importância do seu empenho e motivação

• Racional da Terapia Cognitivo Comportamental

• Explicar como irá ser o tratamento
• Importância da exposição (parte central do tratamento)
• Importância do trabalho fora das sessões
35
 Psicoeducação no caso Eva (5)

• Discussão acerca dos resultados terapêuticos (criar expectativas

realistas – objetivos terapêuticos)
• Eliminar por completo a ansiedade não é um objetivo favorável
• Definir objetivos - criar objetivos pequenos, claros e realistas
• encontrar estratégias para gerir a ansiedade
• conseguir criar pensamentos mais adaptados
• diminuir a ansiedade face a antecipação ou presença de gatos
• conseguir tocar em gatos…

36
 Relaxamento
• Importância da Respiração diafragmática

- Relaxamento com indução de imagem

- modelo do relaxamento progressivo de Jacobson

• O relaxamento por si só não chega, por isso será acompanhado

da reestruturação cognitiva e exposição.
 Instruções para a respiração diafragmática
1. Começar por inspirar como se estivesse a cheirar uma flor. Depois, deve
expirar lentamente. Lembre-se que se deve inspirar pelo nariz e expirar pela
boca.
2. Como no exercício anterior, deve inspirar como se estivesse a cheirar uma flor
e deve fazer uma contagem mental até 5. Depois, deve expirar lentamente.
3. Fazer o exercício de respiração, aumentando o tempo de inspiração
gradualmente antes de expirar.
4. Inspirar colocando uma mão no abdómen e a outra no peito, procurando
observar a sua movimentação. É importante fazer o exercício em frente a um
espelho, ou então se possível, deitado/a com um livro no abdómen.
5. Repetir este exercício 2 vezes por dia, entre 5 a 6 minutos de cada vez.
 Reestruturação cognitiva
• 2-3 sessões
 Racional sobre os pensamentos automáticos
• As reacções emocionais resultam das interpretações das situações, e não das situações em
si – os pensamento não são factos
• Pensamentos automáticos são pensamentos negativos, ou irracionais acerca de si próprio,
do mundo e do futuro, que levam ao aumento da experiência de ansiedade
• Exemplo da pessoa conhecida que não nos cumprimenta
• Exemplo da onda

 Tarefa de casa: monitorizar PA e as emoções consequentes em situações

durante a semana, caso o estímulo fóbico surja facilmente. Caso contrário (e.g.:
medo de cobras), pode ser feito por imaginação para depois ser usado na
exposição.
 Reestruturação cognitiva (2)

• Desafio dos PA e substituição por respostas racionais, pela disputa

racional

Formas alternativas e realistas de ver a situação; as respostas são

sumarizadas para servirem de respostas racionais

• Tarefa de casa: registar PA, identificar erros cognitivos, desafiar os PA

e desenvolver uma resposta racional
• Desafiar PA acerca do início da exposição
 Oposição Probabilidade
Pensamentos Ansiedade Probabilidade Ansiedade (0-
Situação (alternativas, realista
Automáticos (0-8) (0-100%) 8)
provas) (0-100%)
 Reestruturação cognitiva – Caso Eva
 Racional sobre os pensamentos automáticos
 Informação sobre os PA e como eles influenciam a forma como nos
sentimos e comportarmos
 Exemplo geral
 Exemplo de um pensamento da Eva (e.g.: “O gato é perigoso”),
mostrando a influência na emoção (sintomas fisiológicos de ansiedade) e
no comportamento (evitamento)

 Tarefa de casa: monitorizar PA e as emoções consequentes em situações

durante a semana
 Reestruturação cognitiva – Caso Eva
• Desafio dos PA e substituição por respostas racionais, pela disputa racional
• Desafiar em consulta alguns pensamentos registados como TPC.
• No caso “O gato é perigoso”
• O que significa ser perigoso para si? Quanto é que classificaria de 0 a 10?
• Como é que eu sei, de certeza, que é perigoso?
• Quantas pessoas conhece que lidam com gatos? Quantas foram atacadas?
• As que foram, o que é que aconteceu?
• Quantos gatos já passaram por si? Quantos é que a atacaram?
• O que é o pior que pode acontecer?
• E agora quanto é que classificaria quanto ao grau de ameaça que um gato pode realmente ter?
• Como pode lidar com isso?
• Recursos?
• Tarefa de casa: monitorizar PA e as emoções consequentes em situações durante a
semana ou por imaginação
 Exposição ao estímulo fóbico
• A exposição deve ser integrada com a reestruturação cognitiva e o relaxamento. Contudo,
primeiramente, a exposição sem estas técnicas pode ser uma estratégia para o cliente
verificar que a ansiedade diminui naturalmente ou mesmo para ativar a resposta de medo.

• Oportunidade de testar as crenças disfuncionais e gerar formas mais realistas de se

compreender a si e aos outros
• Permite experienciar a redução natural da ansiedade por estar na situação temida por
longos períodos de tempo por diversas vezes (habituação).

1. Preparação da exposição
1. Negociar detalhes da exposição
2. Rever sempre as tarefas de casa
3. Realizar exposição na sessão
4. Exposição fora da sessão
 Exposição ao estímulo fóbico

 Exposição por imaginação

 Exposição ao pensamento (muitas vezes evitado)
 Suscitar PA
 Identificar erros cognitivos
 Disputa racional
 Dar resposta racional
 Identificar objectivos comportamentais

 Exposição ao vivo
 Dessensibilização sistemática (gradual)
 Flooding ao vivo
 Exposição ao estímulo fóbico

• Exposição por imaginação

• Pode ser realizada dentro e fora da sessão
• Suscitar pensamentos automáticos e criar pensamentos alternativos mais
adaptativos.
• Pode ser um primeiro passo para a exposição ao vivo
 Exposição ao estímulo fóbico
Exposição ao vivo (1)
• Exposição ao pensamento
• Exposição gradual ou não – negociada com o cliente

• Contra-indicada em:
• Indivíduos com condições médicas cardiovasculares (por exemplo,
arritmia, doença cardíaca) - deve procurar aconselhamento médico.
• Indivíduos que devem evitar determinados contextos de exposição para
se salvaguardarem (e.g.: vítimas de agressões)
• Indivíduos que sofrem de psicose ou demência
 Exposição ao estímulo fóbico
Exposição ao vivo (2)
• Duas condições necessárias na exposição ao vivo:
1) A estrutura de medo total deve ser ativada, na qual as informações relevantes
acerca do medo fóbico estão disponíveis numa forma suficiente para ativar a
memória do medo.
2) Novas informações incompatíveis com elementos da estrutura de medo original
devem ser apresentadas e processadas para mudar o significados relacionados
com ameaças contidos na estrutura do medo.

Resultado: novos conhecimentos cognitivos, afetivos, informação fisiológica e

ambiental tornar-se integrado na memória, e isso leva a mudanças emocionais.
 Exposição ao estímulo fóbico

Dessensibilização sistemática (1)

• A dessensibilização sistemática é uma técnica muito eficaz para suavizar o
processo de extinção de um reflexo condicionado e diminuir o sofrimento do
indivíduo

• Consiste em expor o indivíduo gradualmente a estímulos que eliciam respostas de

menor magnitude até o estímulo condicionado original.
• Dividir o estímulo fóbico em pequenos estímulos geradores de ansiedade (e.g., ver aranhas na
TV, ver aranhas na sala, tocar em aranhas)
 Exposição ao estímulo fóbico

Dessensibilização sistemática (2)

• Aproximação ao estímulo fóbico, envolvendo três etapas básicas: treino de
relaxamento, estabelecimento de uma hierarquia de ansiedade em relação ao
estímulo fóbico e contracondicionamento do relaxamento como uma resposta ao
estímulo temido – acompanhada de reestruturação cognitiva
• iniciando-se com o elemento mais baixo na hierarquia de ansiedade até chegar ao ponto mais
alto dessa hierarquia previamente estabelecida na segunda etapa.
 Exposição ao estímulo fóbico –
Dessensibilização sistemática no caso Eva

• ver fotos de gatos,

• ouvir gatos a miar
• ver vídeos de gatos,
• tocar em gatos de pelúcia,
• observar de longe gatos diferentes daquele que atacou o irmão,
• observar de perto esses gatos,
• tocá-los…
• e assim por diante, até que se chegue ao ponto mais alto da
hierarquia
 Elementos chave na exposição ao vivo por
desssensibilização sistemática
1. Análise funcional do comportamento de evitamento (benefícios e especificidades)
2. Descrever a finalidade e o valor da exposição aos estímulos fóbicos
3. Gerar uma hierarquia de itens de medo.
4. Exposição sistemática a itens de medo, do que gera menos ansiedade para o que gera
mais ansiedade (repetir a exposição).
5. Continuar com exposição repetida e próxima do estímulo fóbico
6. Passar para o item seguinte quando a exposição ao item anterior gera apenas medo
leve.
7. Atribuir exercícios de exposição autodirigidos para prática doméstica.
8. Rever o progresso do cliente com a prática doméstica, dando feedback para superar
quaisquer dificuldades.
 Instruções que podem ser dadas aos clientes para a
exposição entre sessões (TPC)
1. Começar com os itens menos temidos da lista hierárquica.
2. Alguns itens podem exigir a prática de apenas duas vezes para atingir níveis leves de
ansiedade. Outros itens mais difíceis podem exigir que pratique 5, 10 ou 20 vezes. A
prática é recomendada pelo menos 3 vezes por semana, embora quanto mais melhor.
3. Uma prática longa e contínua geralmente é mais útil que práticas mais curtas e
interrompidas. Práticas que são muito curtas apenas se assemelham ao atual
comportamento de evitamento e a ansiedade não tem tempo de diminuir. Estas
atitudes apenas fortalecem a crença equivocada de que a exposição envolve risco
real.
4. A exposição é mais eficaz quando todos os aspectos da tarefa são realizados do
mesmo modo como se não houvesse medo. Por exemplo, o item a expor é atravessar
a pé uma ponte. A exposição será mais eficaz se passar a ponte devagar e olhar para
tudo o que lhe rodeia do que passar a passo rápido e não olhar para a borda da ponte.
 Instruções que podem ser dadas aos clientes para a
exposição entre sessões (TPC)

5. Também pode identificar e desafiar os pensamentos associados à situação

temida antes de se envolver no exercício de exposição.
6. Se o cliente sentir que é absolutamente necessário terminar prematuramente
um exercício de exposição devido ao medo intenso, a melhor estratégia é
parar e permitir que a ansiedade diminua, mas depois retomar a exposição,
mesmo que apenas por alguns minutos mais. Caso contrário, outra estratégia
é expor-se a outro item gerador de menos ansiedade (item anterior).
7. Após cada teste de exposição, o cliente regista o seu nível de ansiedade. O
item é repetido até a resposta ao medo reduzir a um nível suave. Apreciar a
sensação de realização após cada exposição, em vez de minimizar o seu
significado na exposição subsequente.
 Exposição ao estímulo fóbico
Exposição ao vivo por flooding – elementos chave
1. Formar uma forte aliança terapêutica.
2. Avaliar minuciosamente os medos do cliente e comportamentos de evitamento.
3. Fornecer uma lógica efetiva do medo.
4. Fornecer uma exposição prolongada dirigida pelo terapeuta ao máximo situações de
ansiedade/medo
a. O terapeuta descreve a situação.
b. O terapeuta demonstra como executar a tarefa.
c. O terapeuta instrui o cliente a fazer o mesmo.
5. Durante a exposição por imaginação, particularmente, valorizar o cliente no seu nível de
medo e ansiedade
6. Permanecer na situação de produção de medo até que haja pelo menos uma redução no
medo de cerca de 50%.
7. Fazer uma análise das reações do cliente à exposição à medida que a terapia avança.
8. Repetir até que o medo tenha sido significativamente reduzido e todas as áreas relevantes de
evitamento foram abordadas.
 Exposição ao estímulo fóbico –
Flooding no caso Eva
1. Perceber exatamente todos os pormenores do local onde costuma encontrar os gatos, tipos
de gatos que lhe provocam medo, comportamentos de segurança e de evitamento, etc.
2. Fornecer uma exposição prolongada dirigida pelo terapeuta (pode ser exatamente no local)
a. O terapeuta descreve a situação.
b. O terapeuta demonstra como executar a tarefa (passear na rua devagar, olhando em frente
durante um elevado período de tempo).
c. O terapeuta instrui a cliente a fazer o mesmo.
5. Exposição por imaginação inicial se necessário.
6. Permanecer na situação de produção de medo até que haja pelo menos uma redução no
medo de cerca de 50%.
7. Fazer uma análise das reações da Eva à exposição à medida que a terapia avança e fornecer
feedback.
8. Repetir em vários contextos evitados. Passar a sair com os amigos, ir para o trabalho sem
esperar que os gatos desapareçam…
Algumas considerações na Exposição ao Vivo
(1)
• Alguns clientes podem não estar preparados para a exposição ao vivo (e.g.:
cliente cujos sintomas causam mal-estar tão intenso que ele tem receio de
vir a ter um ataque cardíaco pode não estar disposto a se expor ao vivo numa
primeira fase).
• Tratamento para este indivíduo primeiro exigiria que a psicoeducação aumentasse
compreensão da natureza inofensiva da resposta de ansiedade e reestruturação para
corrigir mal interpretações catastróficas.
• A exposição imaginária pode ser feita antes de in vivo quando o medo de um
cliente é tão grave que o indivíduo não consegue começar com a exposição
ao vivo; ou quando algum item da hierarquia não pode ser recriado para
exposição ao vivo; ou para preparar a exposição ao vivo.
Algumas considerações na Exposição ao Vivo
(2)
• Uso de equipamentos de realidade virtual - este meio proporciona exposição sensorial a
estímulos que se assemelham à situação realmente temida, e pode ser particularmente útil
para tratar medo de alturas, aranhas, de voar ou casos de claustrofobia
• No caso de fobia a sangue-injeção-ferimentos a reação do medo geralmente envolve uma
resposta fisiológica vasovagal, (queda da pressão arterial). Ao tratar este transtorno, os
exercícios de exposição devem ser acompanhados pela tensão muscular aplicada para que a
tensão arterial seja propositalmente aumenta para evitar a resposta de desmaio.

• A exposição também promove a reestruturação cognitiva porque os clientes aprendem

durante os ensaios de exposição que os estímulos temidos são de fato inofensivos

• Verificar fatores que mantêm o medo – comportamentos de segurança – coping

desadaptativo
 Curiosidades
• Realidade virtual – Universidade do Porto
• MEDO DE ANDAR DE AVIÃO
• http://p3.publico.pt/vicios/em-transito/23921/novo-dispositivo-ajuda-superar-o-medo-de-andar-
de-aviao

• Alguns exemplos
• http://g1.globo.com/bemestar/videos/t/edicoes/v/medo-de-voar-esta-ligado-a-
ansiedade/5368262/
• http://www.dw.com/pt-br/terapia-com-realidade-virtual-ajuda-a-vencer-medo-de-altura/av-
40355699
• Asas - tap