FORM PERBAIKAN BIODATA MAHASISWA DI FEEDER

Nama Mahasiswa : Bagas Priambodo

NIM : 10116017
Semester/Tingkat : 4 / II
Tahun Masuk : 2016

A. BIODATA MAHASISWA
NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar
No. Aspek Yang Perlu diperbaiki Perbaikan
1 Nama (diisi sesuai dokumen Bagas Priambodo Bagas Priambodo
negara yang sah/ijazah
terakhir)
2 Tempat Lahir (sesuai Kediri Kediri
dokumen negara yang sah)
3 Tanggal Lahir (sesuai 01 Agustus 1997 01 Agustus 1997
dokumen negara yang sah)
4 Jenis Kelamin Laki Laki Laki Laki
5 Nama Ibu (sesuai dokumen Sri Wulan Andayati Sri Wulan Andayati
negara yang sah)
6 Agama Islam Islam
7 NIK 3506250108970002 3506250108970002
8 NISN 99744482540 9974482540
9 Alamat: (sesuai dokumen Ngasem Ngasem
negara yang sah)
Jalan Miri Miri
Dusun Ngasem Ngasem
RT / RW 05/03 05/03
Kelurahan Ngasem Ngasem
Kecamatan Ngasem Ngasem
Kode Pos 64182 64182
10 Jenis Tinggal Rumah Sendiri Rumah Sendiri
11 Alat transportasi Motor Motor
12 Telp - -
13 HP 081216187603 081216187603
14 Email bagaspriambodo28@gmail.com bagaspriambodo28@gmail.com
15 Penerima KPS? - -

Keterangan:
Pengisian biodata dengan melampirkan/berdasarkan dokumen resmi negara, antara lain:
1. Scan Kartu Tanpa Penduduk (KTP) asli yang masih berlaku
2. Scan Kartu Keluarga (KK) asli terbaru
3. Scan ijazah asli terbaru
4. Scan kartu KPS asli

B. BIODATA ORANG TUA

 NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar
No. Aspek Yang Perlu diperbaik Perbaikan
AYAH
1 NIK 3506250210710001 3506250210710001
2 Nama ayah Eko Budi Santoso Eko Budi Santoso
3 Tanggal lahir 02 Oktober 1971 02 Oktober 1971
4 Pendidikan SLTA SLTA
5 Pekerjaan Swasta swasta
6 Penghasilan Rp 5.000.000 Rp 5.000.000

IBU
1 NIK 3506254303760002 3506254303760002
2 Nama ibu Sri Wulan Andayati Sri Wulan Andayati
3 Tanggal Lahir 03 Maret 1976 03 Maret 1976
4 Pendidikan SLTA SLTA
5 Pekerjaan Ibu Rumah tangga Ibu rumah tangga
6 Penghasilan - -

C. BIODATA WALI
NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar
No. Aspek Yang Perlu diperbaiki Perbaikan
1 Nama Wali
2 Tanggal Lahir
3 Pendidikan
4 Pekerjaan
5 Penghasilan

D. KEBUTUHAN KHUSUS
Penyandang Kebutuhan Jenis Kebutuhan khusus
Khusus (isikan kode kebutuhan khusus sesuai tabel di bawah)
Mahasiswa
Ayah
Ibu

Tabel Kode Kebutuhan Khusus

Kode Jenis Kebutuhan Khusus
A Tuna netra
B Tuna rungu
C1 Tuna grahita ringan
D Tuna daksa ringan
D1 Tuna daksa sedang
E Tuna laras
F Tuna wicara
H Hiperaktif
I Cerdas istimewa
J Bakat Istimewa
K Kesulitan belajar
N Narkoba
O Indigo
Kode Jenis Kebutuhan Khusus
P Down syndrome
Q Autis