RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN FORMULIR PENGISIAN IDENTITAS PASIEN «J daksa Agung Suprapto No. 76 No. Rekam Medis | ] Lamangan (0322) 322834 Fax (0322) 316 048 Identtas dl isi sesval dengan Tanda Pengenal (KTP)/ Kartu Keluarga) Data Pasien No. KTP Nama Lengkap Alamat Telepon / HP ‘Tompat / Tal Lahir en's Kelamin Agama Golongan Darah Tahun/Bulan’Hari)* ‘A/ BAB /0 (Lingkafiah Saiah Satu) 2 Kawin Blum Kawin 1D Duda / Janda oso O sue Osa a . 1 Pegawal Neger Sip, Tempat Dinas 1 Swasta, Peruschaan Oo Wiswasta Oo Petani Dtain-Lain Nama Suami/lsti Pasien Hes Pekerjaan Suamisti Bahasa yang dimengerti = Pendidikan Diploma Co Sayjana Pekerjaan (bisa centang lebih dari satu) Bahasa Indonesia Bahasa Daerah Bahasa Asing ‘Nama Orang Tua Pasien ‘Ayah Ibu casa Pakerjaan [IPNS, Tempat Dinas OD Swasta, Perusahaan O Wiraswasta Petani CO Lain-Lain Penanggung Jawab Nema Alamat Telepon/HP = 1 Pembayaran Pembayaran C1 Sendiri Perusahaan /Asuransi Perusahaan Asuransi Ringkasan Masuk Jam Datang Tol Datang Nama Perujuk ‘Alamat Peryjuk No, Telp. Perujuk Unitygdityiu =: C1. UGD 1 Polttinik 1 Penunjangan Medis ‘Yang Menyatakan, Dengan ini saya menyatakan bafwa data yang saya berikan dalam proses pendattaran ini adalah sesuai dengan data yang sebenar- bbenamnya. Jika ada hal terkait dengan perubahan identitas data yang telah saya berikan, bukan tanggung jawab dari Petuges Pendaftaran, * Coret yang tidak peru Mohon Mengisi “ FORM PERSETUJUAN UMUM “ di lembar selanjuinya