DEPRESSAO DURANTE A GRAVIDEZ E A LACTACAO Ivaldo da Silva Amanda Cristina Galvo Oliveira de Almeida Lucas de Castro Quarantini Se eee ee eer tae ee ent Se ee eee eee CR aR etn nee eee seré apresentada uma revisdo referente aos aspectos diagnés- Seem eet ee ie) ticos e terapéuticos em cada uma das referidas etapas da vida reprodutiva feminina, GESTAGAO O cardter de singularidade da gesta 40, por exemplo, nao atenua o fato de metade das gestagdes nao ser planejada, podendo representar um estressor impor tante na vida da mulher. Estima-se que 25 a 35% das mulheres gravidas tém sinto- mas depressivos importantes (Bowen; Muhajarine, 2006; Bar-Oz et al., 2007; Lusskin; Pundiak; Habib, 2007). As mulheres sao duas vezes mais vul nerdveis a desenvolver episddios depress vos durante a vida e, ao contrario do que se imaginava anteriormente, a gravidez e © puerpério nao oferecem protecao parti- cular contra esse transtorno do humor (Lusskin; Pundiak; Habib, 2007). Apesar de as diferengas de género em relacao a depressao poderem, em parte, ser atribui- das a fatores como uma predisposi¢ao a relatar sintomas, fatores hormonais desem- Penham importante papel ao longo da vida em relago a satide mental (Ancelin; Scali; Ritchie, 2007). DR a ee estrdgenos (estrona, estradiol e estriol), See ge ea a) Cue Cece Cement re ea Cena ot ee ad mo o do eet eae eae meet nee et ere ie tela oe ee eae) Sree ag) Cree! Gravidez e depressao Epidemiologia Os poucos dados disponiveis sobre a depressdo durante a gravidez, ou depres- séo pré-natal (DPN), sugerem que 7,5 a 20% das mulheres podem desenvolver um episédio de depressiio maior durante a gra- videz (Lusskin; Pundiak; Habib, 2007; Zinga; Phillips; Born, 2005). Além disso, os estudos de prevaléncia de depressao68 dee. Por exemplo, uma avaliagho de im nntes faraelitas, com prevaléncia de de as mulher pressho pés-parto (PP) em torn Constatou quie dots tergos di Iniclaram o quadro depressivo no segunde trimestre de gestagio (Lusskin; Pundiak Habib, 2007) hu mor é maior no segundo e no terceiro tr mestres de gestacio, Além disso, mulhe res com DPN tém 6,5 vezes mais chance de desenvolver DPP (Bowen; Muhajarine Fatores de risco Os fatores de risco para a DPN sto vemelhantes Aqueles de qualque pisédio depressivo ¢ incluem histéria de depre 0, auséncia de parceito, dficuldades cor jugais falta de apoio social, pobreza, vio léneia familiar, aumento do estresse coti diano e abuso de substncias psicoati A DPN também esti associada a historia de abortos prévios, gravider. nao-planeja dda e ambivaléncia relacionada a gravidez Mulheres com problemas de satide que re querem repouso no leito também tém mais. sintomas depressivos (Bowen; Muhajarine, 2006; Lusska; Pundiak; Habib, 2007), O fator de rsco mais importante para DPN é a descontinuago de medicamen: tos antidepressivos. Mais de 50% das mu Iheres param ou reduzem a dose antide pressiva assim que ficam cientes da gravi- dez, ainda que anecessidade de: intidepres nte com afevolucio da gesta daquelas c glo, Até 754 Dressio recorren ante a gravider. apés a interrupedio do antidepressivo (Austin, 2006; Lusskin; Pundiak; Habib, 2007). Na década de 1970, os niveis eleva dos de estrdgenos e progesterona foram spressio, o que faria da gravider um p fodo de relativo anto, parece que a incidéncia de sin shajaioy 2006). Além disso, até 40% das rulhere com escores de depressio elevados no puerpério tinham esses escores também elevados ante » parto, sugerindo qui para elas, hd um parto, de sintomas preexistentes (Austin 2006). ar) open ne eee Pane eee aa) No entanto, o episédio depressivo pode nio ser diagnosticado devido ao foco ‘no bem ar fisico materno-fetal e& atri bbuigdo das queixas as mudangas fisicas e hormonais associadas d gestago. Além dis so, mulheres grdvidas deprimidas tém sig nificativamente mais queixas sométicas (néusea, dor epigéstrica, cefaléiae dificul dade de respirar) do que grividas eutimicas (Bowen; Muhajarine, 2006), A DPN é uum transtorno relevante, jtos deletérios tanto para a mulher ‘quanto para o bebé. Mulheres que desen volvem depressiio durante a gravidez tém prejuizo na fungao social, ‘emocional, preocupagées excessivas acerca mbotamento da gravidez ¢ insegurancas infundadas quanto a deprimidas > médico pre-natal, utilizam mais ta tam ideagio suicida, Multas tenta tidio, sendo que menos idade, baixo nive seioeeondmico, multiparidade e histéria identificados como fatores de ris ssskin; Pundial fesse comportamento ( 2007; Bowen; Muhajarine, 2006) oe pos aera pat nen pes etna emer en eee ee ee ADEN também acarreta prejuizos a0 feto © a0 bebé recém-nascido, Como o es tresse ea depressio aumentam os niveis maternos de corticosterdides e catecolami nas, que, possivelmente, redtizem 0 fluxo sangilineo placentatio, ocorre uma resposta reduzida de estresse no feto, bem como al: teragies no eérebro fetal. A freqiiéncia car diaca fetal é sensivel a depressio e ansie dade maternas, demonstrando aumento da freqiiéneia basal, reducio da variabilidade resposta modificada a estimulagio. ADPN estd associada a aumento da irrtabilidade uterina, hipertensio arterial relacionada & gestacdo, pré-eclimpsia, sangramento luterino, redugio do fluxo sangiineo da ar admissées em UTIs neonatais, Essas crian. 2s pontuam menos em esealas de desen: diminuidos, comportamento tipico de de pressio (depression-like behavior), com ‘dugio da expresso facial, prejuizo nas ha bilidades de orientaglo, excitabilidad itritabilidade e reflexos anormais (B Muhajarine, 2006; Austin, 2006) Muitos estudos relataram uma corr lagdo entre estresse durante a gestaglo ¢ prejuizos neurolégicos de longo prazo ni trianga, disfungSes cognitivas e mentais diabete, doengas cardiovasculares e esqui zofrenia (Lee; Chung, 20 Tratamento (s tratamentos regulares para depres: so, isolados ou combinados, ineluem te rapia interpessoal, terapia cognitivo-com- portamental (TCC), grupos de suporte fototerapia, medicagbes antidepressivas ¢ eletroconvulsoterapia (ECT). 0 subdiag. nstico de DPN limitou 0 uso, a adaptagio € a avaliagio dessas intervengées durante a gravidez. As pesquisas apdiam a indica ‘gio de psicoterapia interpessoal individual grupal para a DPN como um tratamento (Bowen; Muhajarine, 2006; Weissman, 2007). A'TCC ainda nao foi investigada no tratamento da DPN, apesar de ter se mos: trado tio eficaz quanto os antidepressivos (ADs) no tratamento de depresses levesTO Loomis & ss moderadas fra do contest reproduivo (is; Kendrick, 2007), Os resultados pr, toterapia sb otimisns, es ECT tons $0s graves de DPN (Bowen; Mulajaring 2006) aque os supores sociale do parcel centados sobre a natureza da DPN. Ess orientaglo pode incr informagbes sabre sivos, em como sobre a imporeinea do cuidado pré-natal do repouo e da ado. ode um estilo de vida saudavel.Erce ante, também, o esclarecimenta sobre in. teragio do qundro cinco (p ex, descon. flana, isolamento social, manutcngo dos sintriasadespeit do tratamentoadequy, doc elevaco sbi do humes) e anos Sidade de relato a0 Paguiatraesiteme (Bowen; Mahajarine, 2006) ‘A maoria dor pecotrdpicos, inclu ve 08 ADs, pasa vremente pela barrira Placentia A freiéncia geri de malfor Imagbes¢ de 1a 3%, Portant, aatribuigdo de rico de tratogeicdade a um dado medicamento deve se basear em aumento Significaivo em relagdo esses valores (Bar-Oz eta, 2007) Entre 05 ADTS, a clomipramina fo as sociada a cardiopatias congénitas, mas es tudos de longo prazo com criangas expos tas aos triciclicos in utero nao demonstra ram diferengas em Ql, linguagem, tempe. Famento out humor, em relago as n Postas (Misri; Kendlrick, 2007), (s estudos iniciais com os inibidones seletivos da recaptagio da serotonina (ISRSs) nio encontraram aumento signif cativo na taxa de malformagées. No entan. to, estudos recentes trouxeram resultados conflitantes, e uma metanslise associou © uso de ISRSs durante a gestacio ao maior isco de aborto espontaneo (Misti; Ken- rick, 2007), ‘Aparoxetina tem sido apontada como ‘amais relacionada.a defeitos cardiacos eon: génitos, principalmente defeitos de septo atrial e ventricular. Uma metandlise recen- te apontou aumento em 74% no risco de malformagées cardiovasculares em erian- ‘gas expostas a paroxetina no primeito ti Iestre de gestagao (Austin, 2006; Bar-Oz ct al., 2007), (© uso da fluoxetina na gravidez foi cextensivamente revisado, ¢ela tem sido re: ‘comendada como medicamento de primei ra linha no tratamento da DPN, apesar de também desencadear sintomas de desconti- ‘nuago no neonato, ietericia e hipoglicemia (Bowen; Muhajarine, 2006; Misti; Ken- drick, 2007). A quantidade de informagio acerca do uso de fluoxetina durante a gra videz ndo sustenta, entretanto, a mudanga de AD se uma mulher respondew bem a ‘outra droga (Misti; Kendrick, 2007). ‘Quanto A sertralina, nio ha dados que vineulem seu uso a malformagées ou prejul- zo nodesenwolvimento neurobigico do feo, (Os sintomas de descontinuacio nio se mos ‘raram relevantes em neonatos expostos int ttero a sertralina (Misti; Kendrick, 2007) citalopram e, supostamente, o escitalo: pram so drogas que parecem seguras du- rante a gestagio, com efeitos minimos de descontinuagio no neonato (Misti; Ken: drick, 2007), ‘Um estudo que avaliou o risco do uso. 4e fluvoxamina, paroxetina e sertralina em 267 mulheres gravidas e 267 controles niio encontrou taxas significativame res de malformagies na populagio expos ta aos medicamentos. Alguns fatores ex: plicam esses resultados incongruentes, ‘como, por exemplo, a associacio de outras medicagdes no grupo que utilizou ADs (p. cex., benzodiazepinicos), a incluso de Iheres utilizando ADs para transtornos de ansiedade e 0 uso de alcool e nicotina no ‘grupo medicado, este tiltimo associado, de forma independente, a complieagées neo 05 limitados estudos sabre o uso da venlafaxina durante a gravider sugerem uum perfil favoravel de risco de malforma. ‘ges. Também existem poucas avaliagbes <éa mirtazapina e da bupropiona em mu lheres grévidas. Tais avaliagées sugerem risco de aborto espontdneo semelhante a0 de outros ADs, sem maior risco de malfor magées (Misti; Kendrick, 2007). (© uso de ADs no terceiro trimestre de gestagfo foi relacionado a sintomas de deseontinuagdo em 30% das criangas ex ppostas, além de baixo peso, desconforto respiratério, mudancas de temperatura, di- ficuldade para mamar, irtabilidade, rigi dex muscular, hipoglicemia e ictericia (Austin, 2006; Cipriani et al., 2007; Misr; Kendrick, 2007). Um padrao semethante de sintomas neonatais também é visto em reeém-nascidos cujas mies utlizam ADTS, © uso coneomitante de mais de um medi: ‘camento psicotrépico esti associado a maior incidéncia de problemas neonatais No entanto, 9% das criangas nao-expostas nnaseidas de maes eutimicas também apre- sentam tais achados clinicos, bem como ctiangas de maes deprimidas e nfo-trata- das (Austin, 2006; Mise; Kendrick, 2007), Poctanto, o psiquiatra deve avaliar bem o risco do uso de antidepressivos durante a sgravidez, assim como o risco de manter ‘uma gestante com depressio moderada a grave sem tratamento medicamentoso, (© Quadro 5.1 mostra a clasificagiio dotada pela FDA (Food and Drug Adminis tration) para categorizar 0 isco teratoge: nico dos medicamentos. deverhadee con ‘tmadcomentos cop edo com ons idee dlgurn tay mon ue 8 fol Cormgrovado em Fuonos em etn dee + Canepa © mesiorerts ue, em eu ‘dvcom ona de borat, revel qu08 no hd estos adequodos ste Tomb, eecmeron pore on 50 existe etd dione + Conagoro De medrretor co exper ‘cio com 0 gprecnents de malo rmogiee, mor cuja vlogs taco Benes Bode se oad. + Cats Xe meclcomertos cece ‘onrmakdoder ft em eden com ont ‘na eer hrnones sou ego gto fc ‘nn corte tm roe Com base no Quadro $.1, & ficil con- cluir que o tempo que determinado medi- ceamento possui no mereado, ou sej, periéncia a ele associada, é fundamental para classfic-lo, Por isso, a seguranca ofe- recida pelos medicamentos mais novos,