Pediatricas NEUMONIA EN EL PACIENTE PEDIATRICO (Autores: Eva Rupérez Garcia, Mercedes Herranz Aguirre, Enrique Bernaola iturbe ) 1, CONSIDERACIONES INCIALES DEFINICION La neumonia es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar. Existe variabilidad en cudnto a los oriterios necesarios para su diagnéstico ya que hay autores que requieren Unicamente presencia de infitrados radiolégicos en la radiografia de torax mientras que para otros basta con la presencia de sintomatologia respiratoria. En general, se define neumonia como la presencia de flebre ylo sintomas respiratorios y evidencia de infltrados Parenquimatosos en la radiografia de torax. En 1994 la OMS, publicé una guia de NAC que basa el diagnéstico de neumonia en 5 pardmetros clinicos: frecuencia respiratoria, retraccién del térax, cianosis, dificultad para alimentarse y ausencia de sibilancias. Esta guia esta destinada a paises con alta morbimortalidad por NAC, nivel socioeconémico bajo, dificil acceso a centros hospitalarios y a medicamentos. En la actualidad, en palses desarrollados est aceptada la conveniencia y ultilidad de la confirmacién radiolégica para establecer el diagnéstico. CLASIFICACION En funcién del ugar donde se produce el contagio los gérmenes causantes de la infeccién y el tratamiento son diferentes. Se distinguen 2 tipos' -Neumonia adquirida en la comunidad (NAC): es aquella que aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los titimos 7 dias 0 bien que aparecen en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalatio, -Neumonia Nosocomial (NN): infeccién adquirida durante la estancia en el hospital ( se puede evidenciar a lo largo de la primera semana tras el alta ) ETIOLOGIA En la infancia, la mayor frecuencia corresponde a neumonias producidas por microorganismos, siendo menos importantes las secundarias a causas no Infecciosas (cuerpo extraiio, aspiracién ) La dificultad del diagnéstico microbiolégico hace que existan numerosas publicaciones con datos de prevalencia diferentes. Etiologia de la NAC en Ia edad pediatrica Virales Bacterianas intas =Zatios 80% 47% 34% 2-5 anos 58% 56 % 33% [> Saros [37% [58% [19% Giuvén et al, 2000) Orientacién etiolégica de la NAC segtin grupos de edad Recién nacido _|2sem-3meses [3 meses-5 afios [5-0 afios O14 afios St, Grupo B Virus. Virus Neumococo Micoplasma Gram (-) Gram (-) Neumococo Micoplasma C.pneumoniae cmv Estafilococo Micoplasma C.pneumoniae | Neumococo Listeria Carachomatis | C,pneumoniae Virus H.influenzae (Gn Pediatr Contin 2003;1(1):1-8) Libre olectrénico de Temas de UrgenclaPediatricas Neumococo | Micoplasma —|C:pneumoniae_| Viral 0-4 afios. Helsinki 24 4 4 37 Dallas 33 6 3 25 SG afios [Helsinki 36 30 13 21 Dallas 14 7 9 40 TOTS afios | Helsinki 3t 5 35 4 [ Dallas 28 14 [a To (Pediatr Infec Dis J, 2000;79;313-7) 2. EVALUACION DIAGNOSTICA El diagnéstico del proceso neuménico consta de 2 fases: establecer el diagnéstico de la enfermedad y determinar isu etiologia ‘+ GLINICA: SINTOMAS Y SIGNOS Los hallazgos clinicos presentes en los pacientes con neumonia son los siguientes: -Sintomas: fiebre, escalofrios, tos (productivaino productiva), disnea, dolor plouritico, En nifios pequefios el dolor abdominal puede ser el Gnico sintoma presente, -Signos: -taquipnea, taquicardia, en nifios pequerios y lactantes: quejido, aleteo nasal, tiraje. -al inicio del proceso: crepitantes finos localizados -en estadios mas avanzados: matidez a la percusién, frémito vocal, soplo tubarico, -derrame pleural: roce pleural, aumento de matidez a la percusién, hipofonesis, egofonia De entre los hallazgos clinicos del paciente con neumonia, la presencia de taquipnea tiene mas sensibilidad para el diagnéstico que las retracciones o los crepitantes. La presencia de retracciones indica severidad, Existen 2 formas clinicas i bien no existe ningiin dato patognoménico y cualquier sintoma puede aparecer en las dos. Esta diferenciacién es aplicable a nifios mayores y adolescentes, ya que en neonatos y lactantes es mas dificil la distincién. ‘+ Neumonia_tipica (streptococcus pneumoniae, hamophilus influenzae, streptococcus pygenes, staphylococus aureus): caracterizada por un inicio brusco de fiebre, escalofrios, dolor costal, tos productiva, ausencia de sintomatologia extrapulmonar. + Neumonia atipica (viral y bacterias intracelulares): se caracteriza por un comienzo insidioso, fiebre, tos no productiva, cefalea, malestar general, fomatologia extrapulmonar. En nifios de 0-3 meses es frecuente la ausencia de fiebre. Segtin el germen que la causa, la sintomatologia extrapulmonar es variable y puede orientar para el diagnéstico: -Mycoplasma pneumoniae: coriza, miringitis bullosa, anemia hemolitica, ‘exantema, miocardits. Chlamydia pneumoniae: sinusitis, faringitis, -VRS: coriza -otros virus: coriza, sintomatologia gastrointestinal Libre olectrénico de Temas de UrgenclaPediatricas ‘+ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: > RADIOGRAFIA DE TORAX La presencia de infitrados parenquimatosos en la R(x) térax es el gold estandar en nuestro medio para el diagnéstico de neumonia. La descripcién radiolégica consta de: -patrén radio\égico: alveolar o intersticial -localizacién y extension -complicaciones: derrame pleural -otros hallazgos: adenopatias 0 cavitaciones ( tuberculosis ), condensacién que abomba cisuras ( klebsiella pneumoniae ), neumatoceles, fistulas broncopleurales y empiemas ( staphylococe aureus ), microabscesos ( pseudomona aureginosa ), infitrado reticulonodulilar difuso (pneumocistis carinii) Diversos estudios correlacionan el tipo de infitrados radiolégicos con la etiologia de la neumonfa concluyendo que las neumonias bacterianas son mas frecuentes en pacientes con infitrados alveolares lobares que con infitrados intersticiales bilaterales ( éstos se asocian mas frecuentemente con neumonia virales y bacterianas atipicas ). En ocasiones ésta asociacién no se cumple por lo que no se puede establecer con garantias un diagnéstico diferencial etiolégico segun el patron radiolégico. Por otro lado, puede existir una disoclacién clinico-radioléqica -clinica muy sugestiva de neumonia en ausencia de hallazgos radiolégicos: ‘esto se debe a que os infitrados suelen aparecer en el curso evolutivo de la enfermedad o ‘cuando se rehidrata al paciente. En cualquier caso la repeticién de la radiografia para confirmar el diagnéstico no esta indicada. presencia de hallazgos radiolégicos sin clinica acompartante: puede ocurrir en neonatos y lactantes pequefios con neumonia. Tener presente otros diagnésticos: atelectasia, matformacién congénita, masa. La repeticién de la radiografia de térax precozmente ( horas o dias ) después de diagnosticar una neumonia esta indicada en caso de: neumonia redonda, derrame ploural, neumatocele 0 absceso pulmonar, mala evolucién a pesar del tratamiento, duda diagnéstica, neumonia nosocomial. En el resto de los pacientes, segiin la mayoria de los autores, debe ‘comprobarse la normalizacién radiolégica a las 4 semanas del diagnéstico. > ANALITICA ‘Sangre Las neumonias tipicas suelen presentar leucocitosis con desviacién izquierda y proteina C reactiva > 50 mg/L. Las neumonias alipicas suelen cursar con linfocitosis y la proteina C reactiva suele ser inferior a 50 mg/L, pero no existe ningun dato especifico de neumonia tipica o atipica Otros hallazgos analiticos pueden orientar en el diagnéstico etiolégico: anemia hemolitica ( micoplasma pneumoniae ), aumento de la creatinfosfocinasa ( micoplasma pnemoniae y legionella ), aumento de transaminasas ( virasis y fiebre Q ). + Liquide pleural: si existe derrame pleural, debe realizarse una toracocentesis, diagnéstica y analizar las caracteristicas del liquide. TRASUDADO EXUDADO EMPIEMA Proteinas (g/dl) <3 33 Glucosa (g/d!) >60 <60 <40 Ph 27.2 <712 <7 Leucosimel <1000 >1000 >1000 Colesterol (mgidl) <60 >60 LDH (UA) <200 >200 >1000 Proteinas <05 205 Lpleural/plasma [LDH Lpleuraliplasma <0.6 20.6 Libre olectrénico de Temas de Urgencla