KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018 Pemerintah Kab. Tanjung Jabung Barat Formasi No. Registrasi No. Identitas KTP KTP Nama Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Institusi Pendidikan Akreditasi Kualifikasi Pendidikan No, liazah / Tahun Formasi Jabatan Lokasi Ujian Tgl/ Jam Pendaftaran : UMUM X :1567390385 L : 1506055908950001 | i IWAZAH LI ERMAWATI ELI ERMAWATI + SUNGAI ROTAN / 09-08-1993 TANJUNG JABUNG BARAT / 09-08-1993 : Wanita = SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM c Program Studi: © D-lll KEPERAWATAN 0743/11/STIKBA/2014 / 2014 PERAWAT TERAMPIL (PUSKESMAS PERAWATAN LUBUK KAMBING KECAMATAN RENAH MENDALUH) [ ] 13-10-2018 / 05:38:10 Persyaratan Administrasi : Asli jazah Keprofesian Untuk Formasi Dokter Umum, Dokter Gigi, Apoteker, dan Ners Format JPG, JPEG, PDF ( Max 200 1 kp) (Halaman dis! olen Petugas Veritkasi Borkas) C1 ‘Asli jazah S.1/D.1V/D.1II yang menjelaskan kualifkasi pendidikan (jenjang dan jurusan) sebagaimana tercantum dalam a 2 formasi Format JPG, JPEG, PDF ( Max 200 Kb) Asli KTP) Surat Keterangan Pengganti KTP Elektronik Format JPG, JPEG, PDF ( Max 200 Kb) Asi Surat Lamaran Ditulis Tangan dengan Huruf Kapital Menggunakan Tina Berwama Him dan Di TandatanganidiAlas | 4 Materai 6000 Format JPG, JPEG, POF (Max 200 Kb) Asli Surat Pemyataan Kesediaan Mengabdi Secara Penuh di Pemkab Tanjung Jabung Barat dan Tidak Mengajukan Pindah 5 dengan Alasan Apapun sekurang-kurangnya 10 Tahun sejak TMT Pengangkatan sebagai PNS ditandatangani dialas materai 6000 Asli Surat Pemyataan bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kabupaten Tanjung Jabung Barat ditandatangani diatas 6 materai 6000 Asli Transkrip Nilai Format JPG, JPEG, PDF ( Max 200 Kb) Fotokopi Kartu Keluarga Pelamar yang dilegalisr oleh pejabat yang berwenang Fotokopi Keputusan akreditasi perguruan tinggi dan program studi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN- 9 PT) yang cilegalisir oleh pejabat yang berwenang di Perguruan Tinggi pelamar Fotokopi Sertifikasi Pendidik yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang khusus pelamar tenaga pendidik (bagi yang 10 memiiki)Pemerintah Kab. Tanjung Jabung Barat Formasi No. Registrasi No. Identitas KTP KTP Nama Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Institusi Pendidikan Akreditasi Kualifikasi Pendidikan No, Ijazah / Tahun Formasi Jabatan Lokasi Ujian Tgl / Jam Pendaftaran son 8 1567390385 :1506055908950001 | | IJAZAH : ELIERMAWATI ELI ERMAWATI : SUNGAI ROTAN / 09-08-1993 TANJUNG JABUNG BARAT / 09-08-1993 : Wanita ;EKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM. c Program Studi: ¢ D-Ill KEPERAWATAN, 0743/11/STIKBA2014 / 2014 PERAWAT TERAMPIL (PUSKESMAS PERAWATAN LUBUK KAMBING KECAMATAN RENAH MENDALUH) [ ] 13-10-2018 / 05:38:10 Persyaratan Administrasi Fotokopi kartu Keluarga Orang Tua dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (bagi pelamar yang orang tuanya berdomisili di 11. wilayah Kabupaten Tanjung Jabung Barat) Fotokopi kartu pendaftaran atau buktiregistrasi pendaftaran 1 12 Legalisir dan Tanda Tangan Dokumen Menggunakan Cap dan Tinta Basah 13 Pas Foto Ukuran 4x6 Berwama dengan Latar Belakang Merah Format JPG, JPEG dan PDF (Max 200 Kb) 14 ‘Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lair-ain yang ditandatangani menggunakan tinta hitam bermaterai 15 6000 (sesual anak lampiran I+! Kepka BKN Noror 11 Tahun 2002) (Halaman dis! olen Petugas Verikasi Borkas)Hasil Verifikasi : [ JLulus [ ] Tidak Tanggal Veriikasi Tanggal Verifikasi Online Keterangan Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online, Nama Nama "Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia ‘menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya” Catatan: ~ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal § Ayat 1 Balai “Informas: Elektronik daniatau Dokumen Elektronik dan/atay has cetaknya merupakan alat bukt hukum yang sah" Sertifikasi = Dokurmen ini telah dtandatangani secara elekronix menggunakan serifkatelektronk yang diteritcan BSE Elektronik Dokumen dapat dicek keaslannya menggunakan {tur Pengecekan Dokumen SSCN 2018) [untuk dgunting dan dterpel pada Amplop) Pemerintah Kab. Tanjung Jabung Barat Nomor Registrasi 1567390385 Nama EL!| ERMAWATI Jabatan PERAWAT TERAMPIL (PUSKESMAS PERAWATAN LUBUK KAMBING KECAMATAN RENAH MENDALUH) | LM