KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA JUKLAP KAPOLRI DAERAH JAWA BARAT NO. POL : JUKLAP / 39/X /1992 RESOR CIMAHI TANGGAL : 31 OKTOBER 1992 Jl. Jend. H. Amir Machmud No. 333 Cimahi MODEL C1 Ge SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG / RUSAK / SURAT ~ SURAT —— Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa hari Rabu tanggal 6 Maret 2019 Jam 03.20 WIB telah datang ke Kantor Polres Cimahi seorang Laki-laki / Perempuan yang mengaku : ~ Nama ‘SRI HARTATI Tempat Tal lahir Cimahi, 05-11-1980 Bangsa Indonesia Agama 2 Islam Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga Alamat Kp. Paniisan Gg Keryabakti Vill Rt 03 Rw 01 Kel. Cigugur Tengah Kec. Cimahi Tengah ‘Telah melaporkan tentang Kehilangan / Kerusakan / barang dokumen berupa : + Kartu Jamsostek an Pelapor No KPJ : 13008045315 - Kartu Jamsostek JHT an Pelapor NIK : 1017201873 Yang diketahui Hilang pada hari + Kamis tanggal 27 Juni 2017 Hilang di Bandung ‘Sesuai dengan pengaduan laporan kehilangan Nomor : LP.C / 164 JUL/ 2019 / JBR / RES CMI. Demikian surat penerimaan laporan kerusakan/kehilangan ini dibuat dengan sebenar — benarnya, untuk dapat dipergunakan seperiunya dan berlaku sampai§ Juni_2019, ———————————________— RESOR CIMAHI Pelapor TT 1 Qh? SRI HARTATI PERHATIAN Apabila_keledian yang dliaporkan tidak sesuai dengan yang sebenamya Pelapor maupun orang yang mempergunakannya dapat diturtut dengan HUKUM yang berlaku apabila dapat merugikan orang lain.KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, JUKLAP KAPOLRI DAERAH JAWA BARAT NO. POL : JUKLAP /:39/X /1992 RESOR CIMAHI TANGGAL : 31 OKTOBER 1992 Ji. Jend. H. Amir Machmud No. 333 Cimahi MODEL C1 GS SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN, BARANG / RUSAK / SURAT - SURAT. —— Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa hari Rabu tanggal 6 Maret 2019 Jam 09.20 WIB telah datang ke Kantor Polres Cimahi seorang Laki-laki / Perempuan yang mengaku : —————- Nama SRI HARTATI Tempat Tgllahir =: — Cimahi, 05-11-1980 Bangsa : Indonesia ‘Agama > Islam Pekerjaan Mengurus Rumah tangga Alamat Kp. Paniisan Gg Karyabakti Vill Rt 03 Rw 01 Kel. Cigugur Tengah Kec. Cimahi Tengah Telah melaporkan tentang Kehilangan / Kerusakan / barang dokumen berupa ~ Kartu Jamsostek an Pelapor No KPJ : 13008045315 - Kartu Jamsostek JHT an Pelapor NIK : 1017201873 Yang diketahui Hilang pada hari Kami tanggal 27 Juni 2017 Hilang di Bandung Sesuai dengan pengaduan laporan kehilangan Nomor :LP.C/ jog /IlI/ 2019 /JBR / RES CMI. Demikian surat penerimaan laporan kerusakan/kehilangan ini dibuat dengan sebenar — benamnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya dan berlaku sampai § Juni_2019, ——————————_________ Dikeluarkan imahi Maret Cir KEPALA KEPO! CIMAHT Pelapor 0 AN Gi © SRIHARTATI tC! PERHATIAN : ‘Apabila_kejadian yang diiaporkan tidak sesuai dengan yang sebenamya Pelapor maupun orang yang mempergunekannya pat dituntut dengan HUKUM yang beriaku apabila dapat merugikan orang fin