1

PELAPORAN AWAL KEJADIAN BENCANA (FORM B-1)

DI KABUPATEN CIREBON

NO VARIABEL URAIAN KET

A JENIS BENCANA BANJIR
B DESKRIPSI BENCANA
BANJIR BERASL DARI LUAPAN DAN REMBESAN DARI
TANGGUL SUNGAI CISANGGARUNG YANG BERASAL DARI
KIRIMAN KUNINGAN KEJADIAN DIMULAI HARI RABU
TANGGAL 21 PEBRUARI JAM 00.30 WIB
C LOKASI BENCANA
1 Dusun DUSUN KEPUDANG
2 Desa/Kelurahan LOSARI KIDUL

3 Kecamatan LOSARI
4 Kabupaten/ Kota CIREBON
5 Propinsi JAWA BARAT
6 Letak Geograf
D WAKTU KEJADIAN HARI RABU TANGGAL 21 PEBRUARI JAM 00.30 WIB
E JUMLAH KORBAN
1 Meninggal 0 jiwa
2 Hilang 0 jiwa
3 Luka Berat 0 jiwa

4 Luka Ringan 0 jiwa

5 Pengungsi 0 jiwa/KK
6 Lokasi Pengungsian 0
F FASILITAS UMUM
Akses Ke lokasi bencana RODA EMPAT DAN RODA DUA
Jalur Komunikasi yg digunakan HANDPONE
Keadaan jaringan listrik NYALA
G SARANA KESEHATAN YANG RUSAK
1 Jumlah dan jenis Fasilitas Kesehatan
Kondisi Bangunan Fungsi Pelayanan
Sarana Kesehatan
Rusak Tidak Ya Tidak
RS − − − −
Puskesmas − − − −
Pustu − − − −
Polindes − − − −
Poskesdes − − − −
Mengetahui, Gudang Farmasi − − − −
Kepala
2 Sumber Air Puskesmas Losari
yang digunakan Mata Air Sumber, 22− Pebruari
−2018 − −
Petugas yang melapor
H UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN
1 Penyelamatan terhadap jiwa dan kesehatan masyarakat
2 Hermanto, SKM.,MM Dowi, SKep
Upaya Upaya alternative lain
NIP. 19600605 199503 1 002 yang bersifat pencegahan dan NIP. 19731011
penanggulangan 200604mengurangi
(dengan 1 007
debit air dengan ponpa air)
3
 1
PELAPORAN PENILAIAN KEBUTUHAN CEPAT KESEHATAN/RHA (FORM B-2)
DI KABUPATEN CIREBON

NO VARIABEL URAIAN KET

A JENIS BENCANA
B DESKRIPSI BENCANA
BANJIR
BANJIR BERASL DARI LUAPAN DAN REMBESAN DARI TANGGUL
SUNGAI CISANGGARUNG YANG BERASAL DARI KIRIMAN
KUNINGAN KEJADIAN DIMULAI HARI RABU TANGGAL 21
PEBRUARI JAM 00.30 WIB

C LOKASI BENCANA
1 Dusun DUSUN KEPUDANG
2 Desa/Kelurahan LOSARI KIDUL
3 Kecamatan LOSARI
4 Kabupaten/ Kota CIREBON
5 Propinsi JAWA BARAT
6 Letak Geograf
D WAKTU KEJADIAN
279 KK
E Jumlah Penduduk yang terancam Jiwa/KK
F JUMLAH KORBAN
1 Meninggal 0 jiwa
2 Hilang 0 jiwa
3 Luka Berat 0 jiwa
4 Luka Ringan 0 jiwa
5 Pengungsi 0 jiwa/KK
Lokasi Pengungsian
Bayi 0 jiwa
Balita 0 jiwa
Ibu Hamil 0 jiwa
Ibu Menyusui 0 jiwa
Lansia 0 jiwa
6 Jumlah Korban yang dirujuk
Puskesmas 0 Jiwa
Rumah Sakit 0 Jiwa
G SARANA KESEHATAN TERENDAM
1 Jumlah dan jenis Fasilitas Kesehatan
Sarana Kondisi Bangunan Fungsi Pelayanan
Kesehatan Rusak Tidak Ya Tidak
RS − − − −
Puskesmas − − − −
Pustu − − − −
Polindes − − − −
Poskesdes − − − −

Gudang Farmasi − − − −
2 Sumber Air Bersih
Sumur Gali 24 buah
SPT 0 buah
PMA 0 buah
PAH 0 buah
Perpipaan 4 buah
Lain-lain 0 buah

3 Sarana Sanitasi dan Kesling

 Jamban Keluarga 2126 buah
MCK 1 buah
Lain-lain 0 buah
H FASILITAS UMUM
Akses Ke lokasi bencana RODA EMPAT DAN RODA DUA

Jalur Komunikasi yg digunakan HANDPONE

Keadaan jaringan listrik NYALA
I KONDISI SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI LOKASI PENAMPUNGAN PENGUNGSI
N Jenis Fasilitas Kondisi
o
1 Jenis Tempat penampungan Permanen Darurat
2 Kapasitas penampungan pengungsi Memadai(min Tidak Memadai
10 m/or)
3 Kapasitas penyediaan air bersih Memadai(min Tidak Memadai
20 l/or/hr)
4 Sarana MCK Memadai(min20 Tidak Memadai
or/1MCK)
5 Tempat Pembuangan Sampah Memadai(min 3 Tidak Memadai
m/60 or)
6 Sarana SPAL Memadai(min 4 Tidak Memadai
m dari
penampungan)
7 Penerangan Ada Tdk ada
J KESIAPAN LOGISTIK
1 Obat dan Bahan Habis Pakai Ada
2 Alat Kesehatan Ada
3 Bahan Sanitasi
a. Kaporit 3 kg
b. PAC −
c. Aquatab −
d. Kantong sampah −
e. Repellent lalat −
4 Ketersediaan pangan −
K SARANA PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN
1 Transportasi operasional Yankes Pusling
2 Alat Komunikasi Handpone
3 Sarana Listrik untuk yankes −
L UPAYA PENANGGULANGAN
Penyelamatan terhadap jiwaYANG
dan TELAH DILAKUKAN
1 kesehatan masyarakat
Upaya Upaya alternative lain yang bersifat pencegahan dan penanggulangan (dengan mengurangi
2 debit air dengan ponpa air)
3
M BANTUAN YANG DIPERLUKAN
1 Obat Obatan
2
N RENCANA TINDAK LANJUT
1 Pengobatan dan perawatan paska Banjir
2 Penyuluhan dan pemberian kaporit

Mengetahui, Sumber, 22 Pebruari 2018

Kepala Puskesmas Losari Petugas yang melapor

Dowi, SKep
Hermanto, SKM.,MM NIP. 19731011 200604 1 007
NIP. 19600605 199503 1 002
 PELAPORAN PERKEMBANGAN(FORM B-3)
DI KABUPATEN CIREBON
3
NO VARIABEL URAIAN KET
Tanggal/Bulan/Tahun 21 /02/2018
A JENIS BENCANA BANJIR
B LOKASI BENCANA DESA LOSARI KIDUL RT 15, 16, 17, 18, 19 DAN 20
RW 6
HARI RABU TANGGAL 21 PEBRUARI JAM 00.30
C WAKTU KEJADIAN WIB
D JUMLAH KORBAN
1 Meninggal 0 jiwa
2 Hilang 0 jiwa
3 Luka Berat 0 jiwa
4 Luka Ringan 0 jiwa
5 Pengungsi 0 jiwa/KK
Lokasi Pengungsian
Bayi 0 jiwa
Balita 0 jiwa
Ibu Hamil 0 jiwa
Ibu Menyusui 0 jiwa
Lansia 0 jiwa
6 Jumlah Korban yang dirujuk
Puskesmas 0 Jiwa
Rumah Sakit 0 Jiwa
E PERKEMBANGAN KONDISI KESEHATAN KORBAN
1 Jumlah Korban 0
Korban Masih Korban Korban Korban
fasilitas Kesehatan Ket
Dirawat Meninggal Pulang Dirujuk
0 0 0 0
2 Jenis Penyakit Rawat Jalan di Poskes s/d pkl 07.00 wib
Umur Jenis Kelamin
No Diagnosa
< 5th ≥ 5th Jumlah L P Jumlah
1 Gatal gatal (Dermatitis) 1 26 27 4 23 27
2 Milagia 0 2 2 1 1 2
3 Hipertensi 0 4 4 1 3 4
4 ISPA 0 2 2 0 2 2
5 Batuk 0 5 5 2 3 5
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
Jumlah 1 39 40 8 32 40
F UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN
1 Penyelamatan terhadap jiwa dan kesehatan masyarakat
2 Upaya Upaya alternative lain yang bersifat pencegahan dan penanggulangan (dengan mengurangi debit air
dengan ponpa air)

3
G BANTUAN YANG DIPERLUKAN
Obat Obatan
H RENCANA TINDAK LANJUT
1 Pengobatan dan perawatan paska Banjir
2 Penyuluhan dan pemberian kaporit

Mengetahui, Sumber, 22 Pebruari 2018

Kepala Puskesmas Losari Petugas yang melapor

Dowi, SKep
Hermanto, SKM.,MM NIP. 19731011 200604 1 007
NIP. 19600605 199503 1 002
NIP. 19600605 199503 1 002