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  • Las 50 Principales Consultas en Pediatr PDF

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    Las principales consultas en Pediatria de Atencion Primaria Miguel Angel Fernandez-Cuesta Valcarce Ahmad El-Asmar El-Osman José Maria Gomez Ocafia SIaee (ecm VIM erotrel rl) Un abordaje practico basado en la evidencia LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN PEDIATRIA DE ATENCION PRIMARIA UN ABORDAJE PRACTICO BASADO EN LA EVIDENCIA Comité Editorial Miguel Angel Fernandez-Cuesta Valcarce Ahmad Asmar El-Osman José Maria Gomez Ocaiia Enrique Revilla Pascual “El contenido de esta informacién refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamente los de Merck & Co. Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas y se presenta como un servicio a la profesin médica” El presente libro esté concebido como un instrumento de ayuda al pediatra en la consulta de atencién primaria, Se ha procurado que todas sus aseveraciones estén basadas en la eviden- cia cientifica més firme, pero su aplicacién nunca debe sustituir al juicio clinico del facul- tativo y la valoracién individual de cada paciente, Las opiniones de los autores de cada capi- tulo no tienen por qué coincidir necesariamente con las de los coordinadores de la obra. © ISBNz 978-84-691-1444-5 Depésito Legal: M-11035-2008 Imprime: TRIGRAPHIS S.L. San Ces reo, 31 - Nave 6 - 28021 (MADRID) INDICE Introduccién Anexo Niveles de Evidencia y grado de Recomendacién I. Consulta a demanda Capitulo 1 TOS. Miguel Angel Fernéndez-Cuesta Valearce Capitulo 2 SINTOMAS RINOCONIUNTIVALES ESTACIONALES Jesiis Maria Pascual Pérez, Cristina de Hoyos Lépez Capitulo 3. DOLOR DE GARGANTA Miguel Angel Fernindez-Cuesta Valearce Capitulo 4 DOLOR DE O{DOs Irene Cuadrado Pérez, Miguel Angel Femindez-Cuesta Valcarce, Maria Soledad Martinez Garcia Capitulo 5 FIEBRE..... a ‘Ahmad Asmar El-Osman, Miguel Angel Fernandez-Cuesta Valcarce, Adnan El-Chaar Tabbara Capitulo 6 ADENOPATIAS. Juan Bravo Acuia, Manuel Merino Moina Capitulo 7 DOLOR ABDOMINAL .. Luis Alberto Vazquez Lépez, Maria Rosario Bravo Tabares Capitulo 8 VOMITOS ..... so ‘Ana Isabel Diaz Cirujano, Maria Gemma Garcia Pérez, Rosa Prados Bueno Capitulo 9 DIARREA AGUADA Roberto Ortiz Movilla, Sonia Ramirez Parenteau, Julio Prados Martin Capitulo 10 DIARREA PROLONGADA Marla Escuredo Bergua, Almudena Aparicio Hernén, Maria Concepcién Moliner Robredo Capitulo 11 ESTRENIMIENTO Eva Escribano Ceruelo, Mar Duelo Marcos, Maria Luisa Arroba Lasanta Capitulo 12. RETRASO PONDERAL. Esther Ruiz Chércoles, Maria José Aleézar Villar, Paloma Parera Blanco Capitulo 13. TALLA BAJA Maria José Carnicero Pastor, Begofia Sueiro Pita, Ahmad El Asmar Osman, Maria Pilar Gutierrez. Diez Capitulo 14 OBESIDAD. Esther Ruiz Chércoles, Maria José Aleézar Villar, Paloma Parera Blanco Capitulo 15 ALTERACIONES EN EL DESARROLLO PUBERAL Pilar Cedena Romero, Reyes Hernindez Guillén, Maria Pilar Gutiérrez Diaz Capitulo 16 ANOREXIA EN LA INFANCIA Rosa Merino A. De Ozalla, Maria Rosario Bravo Tabares Capitulo 17 TRASTORNOS DEL LENGUAJE. Maria Antonia Vaquero Alba, Luis Alberto Vazquez Capitulo 18 EXANTEMA EN LA INFANCIA Enrique Criado Vega Capitulo 19 URTICARIA Y ANGIOEDEMA. Juan Bravo Acufla, Manuel Merino Moina, Jaime Javier Cuervo Valdés 1B 23 33, 37 43 SI 55 61 Cy 1 81 93 99 105 119 123 127 133 Indice Capitulo 20) DERMATITIS concen on Jesis Maria Pascual Pérez, Cristina de Hoyos Lépez Capitulo 21 PATOLOGIA OCULAR AGUDA eee on Daniel Garcia Villar, Rafael Jiménez Parras Capitulo 22. ALTERACIONES EN LA TRANSPARENCIA PUPILAR, AGUDEZA VISUAL O ALINEACION OCULAR...... on Pedro Taboso Elizondo, Mahrous Khalaf Hatat Capitulo 23 SINTOMAS URINARIOS enn Maria José Aleézar Villar, Esther Ruiz Chércoles, Cristina Aparicio Lépez Capitulo 24 ENURESIS NOCTURNA j..0..--00-0 nnn - Matilde Riquelme Pérez, Pedro Rincén Victor Capitulo 25. CEFALEA. Roberto Sainz Ruiz, José Galo Martinez Mosquera, Esteban Pérez. Gutiérrez Capitulo 26 MAREO. Luis Alfonso Alonso Garcia Capitulo 27 DISPLASIA EVOLUTIVA DE CADERA Sonia Ramirez Parenteau, Julio Prados Martin, Roberto Ortiz Movilla, Capitulo 28 COJERA. Francisco José Sanz Santaeufemia, Maria Esther Garcia Talavera, Maria Isabel Gonzélez Sanchez. Capitulo 29 DEFORMIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL Alicia Muzés Cuesta Capitulo 30 ALTERACIONES ORTOPEDICAS. CALZADO INFANTIL. Enrique Criado Vega Capitulo 31 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO, Luis Alfonso Alonso Garcia Capitulo 32. HERIDAS Y QUEMADURAS Maria del Mar Gutiérrez Rodriguez, Ana Isabel Saiz Sanz. Capitulo 33. TRAUMATISMOS EN MIEMBROS. José Galo Martinez Mosquera, Roberto Sainz Ruiz, Antonio Ruiz. Garcia Capitulo 34. MALTRATO INFANTIL ‘Carmen Martinez. Gonzalez, José Antonio Diaz Huertas II. Consulta concertada y programada Capitulo 35. MANEJO Y SEGUIMIENTO DEL NINO ASMATICO Maria Paz Gonzilez Rodriguez Capitulo 36. MANEJO Y SEGUIMIENTO DEL NINO DIABETICO. Maria Angeles Donoso Sanz, Méniea Garzén Gémez, Miguel Angel Fe Capitulo 37 HIPERTROFIA AMIGDALAR O ADENOIDEA Maria Eulalia Musioz, Anunciacién Sanz. Pinto Capitulo 38 SOPLO CARDIACO Benjamin Herranz Jordan Capitulo 39 ANEMIA Julian Lirio Casero, Ziad A. Halabi, Nae! Faour Faour: Capitulo 40. TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD ‘Concepcién Sénchez Pina, Angel Carrasco Sanz lez-Cuesta Valearce 139 147 153 161 169 173 181 189 197 203 209 215 225 231 241 247 263 an 207 287 297 Indice Capitulo 41. MANTOUX POSITIVO Begofia Sueiro Pita, Maria José Camicero Pastor, Ahmad El-Asmar Osman Capitulo 42 REVISIONES DE SALUD ‘Anuneiacién Sanz. Pinto, Eulalia Mutoz Hiraldo Capitulo 43. ALIMENTACION DEL LACTANTE, Julio Prados Martin, Roberto Ortiz Movilla, Sonia Ramirez Parentea Capitulo 44. VACUNAS INFANTILES Manuel Merino Moina, Juan Bravo Acuia Capitulo 45. SEGUIMIENTO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR. Maria Concepcién Moliner Robredo, Maria Teresa Eeuredo Bergua, Perpetua Vicente Garcia III, Emergencias Capitulo 46. OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRANO. Maria Cristina de Hoyos Lépez, Jestis Maria Pascual Pérez Capitulo 47 CONVULSION Margarita Sinchez Calderon, El Kasis Badih Hindi Capitulo 48, INTOXICACION MEDICAMENTOSA. Maria Soledad Martinez Garcia, Irene Cuadrado Pérez Capitulo 49 INTOXICACION POR PRODUCTOS DOMESTICOS, EI Kassis Bach Hindi, Margarita Sénchez Caldera, Ahmad Asmar El-Osman Capitulo 50 PARADA CARDIORRESPIRATORIA Maria Cristina de Hoyos Lopez, esis Mara Pascual Pérez 303 309 325 337 337 365 371 377 385 391 vores, Google PROLOGO Ca mucho gusto he leido est libro, de titulo tan sugestivo como “Las 50 principales consultas en Pediatra de ‘Atencién Primaria, cuyo volumen pedistrico prologo con la seguridad de que resultard extremadamente itil para quienes trabajan en Atencidn Primaria cuidando a nifios. La estructura de libro es simple, y ello es precisamente una de sus caractersticas més aractivas. En la primera parte, titulada “Consulta a demanda”, se revisan los principales motivos de consulta pediétrica, que constituye un completo expo- nente de los principales signos y sintomas que motivan la asistencia del nifio a las consultas de Pediatra. Asi se aborda la tos, inoconjuntivitis, dolor de ofdos,fiebre, diarrea, estreiimiento, talla baja, obesidad, urticaria, dermatitis, enuresis, cefa- lea, ete, ete. La segunda parte esti dedicada a la “Consulta concertada y programada”, y en ella se expone el manejo y segui- rmiento del nifio que requiere consultas sucesivas (asmitico, diabético, con hipertrofia amigdalar y adenoidea, anemia tc), asi como la sistemética de las revisiones de salud, alimentacién del lactante ete. En todos estos capitulos se presen- tan con detalle as tScnicas de cuidados que deben de ser manejadas tanto por el médico como por las familias. La iiltima parte del libro aborda algunas de las situaciones que constituyen las emergencias pedidtricas més fre- cuentes: aspiracién de cuerpo extraiio, convulsién, intoxicacién medicamentosa, intoxicacién por productos domés- ticos y parada cardiorrespiratoria. Los temas se estructuran de una forma muy prictica, partiendo de las preguntas clave que sobre los mismos deben plantearse en atencién primaria, destacando la sistematica del manejo del nifio y la exploracién y los estudios complementarios cuando son necesarios. El texto cuenta con diagramas explicativos, tablas con consejos a los padres y tratamientos siempre con el apoyo de consideraciones propias de la “Medicina basada en la evidencia”. La intencidn de los autores, ha sido, sin duda, ofrecer a los médicos de atencién primaria una guia prictica, actualizada y de facil manejo, para conseguir el adecuado abordaje de las principales patologias pediatricas y de los controles de salud en la infancia. Y, desde luego, han conseguido estos objetivos. Quiero por ello felicitar muy sinceramente a los editores, cuyo buen hacer y dedicacién a la Pediatria conozco bien, y que con este libro se constituirdn en referentes de la atencién pediatrica primaria de nuestra Comunidad. Angel Nogales Espert vores, Google Introduccién INTRODUCCION E 1 los iltimos aiios estamos asistiendo a cambios muy importantes en la prictica médica. La genera- lizacién de recursos informéticos con acceso a numerosas fuentes de datos pone a nuestro alcance un volumen ingente de informacién que se va actualizando a diario. No es infrecuente que los pacientes con- sulten sobre técnicas o tratamientos de los que han tenido conocimiento a través de los medios de comuni cién o de internet. Las decisiones clinicas se toman cada vez mas en funcién de los resultados de ensayos cli- nicos bien disefiados, revisiones sisteméticas, metaandlisis y guias de préctica clinica en lugar del “argumen- to de autoridad” basado en opiniones o experiencias personales no contrastadas por el método cientifico. Asi, los textos de medicina se quedan anticuados apenas empiezan a ver la luz y la informacién que se nos ofrece a través de las aplicaciones informaticas es muy amplia pero también heterogénea y en ocasiones contradic~ toria, de manera que resulta dificil seleccionar la que es auténticamente relevante y aplicable para nuestro paciente concreto, Este “uso racional, explicito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia cientifica apli- cado al cuidado y manejo de pacientes individuales” constituye, con las palabras de los autores que acuflaron el término, la medicina basada en la evidencia (mala traduecién de medicina basada en pruebas). Esta obra surge de la necesidad de contar con un texto que compagine por un lado el enfoque global y la ace: sibilidad répida propia del libro con la agilidad de la revista y la actualizacién de los recursos informaticos, adapta dose ademas a la realidad de la consulta de atencién primaria de manera que sirva como herramienta itil y préctica en la consulta diaria. Todo esto se ha tratado de conseguir introduciendo una serie de innovaciones tanto en el in ce como en la estructura de los capitulos y en el contenido de los mismos que hagan de éste un libro "moderno”. En lugar de enfermedades se abordan motivos de consulta, seleccionados en funcién de su frecuencia ¢ importancia. El indice se organiza siguiendo los tres grandes bloques de la atencién primaria: consulta “a demanda”; consulta concertada o programada en la que se incluyen enfermedades crénicas, actividades pro- gramadas en funcién de la edad y patologias detectadas en la consulta a demanda que requicren una profun- dizacién diagndstica, y finalmente un bloque de emergencias, no frecuentes pero si lo suficientemente importantes como para merecer su inclusién El objetivo del libro no es realizar una revisién exhaustiva de las distintas patologias, para lo que existen exce- lentes tratados de pediatria, Por ello se han obviado referencias a aspectos fisiopatoldgicos 0 patogénicos y se han limitado las posibilidades diagnésticas a las que con mayor frecuencia se encuentran en la consulta Cada capitulo se estructura tratando de reproducir la secuencia habitual del proceso diagnéstico: conocimiento del motivo de consulta, planteamiento de una serie de preguntas clave, exploracién dirigida y, en funcién de las mis- ‘mas, aproximacién diagndstica inicial de la que se derivaré una acttud terapéutica, derivacién 0 profundizacién diag- néstica con pruebas de segundo nivel. Cuenta asi con los apartados: definicién, preguntas clave, aproximacién diag- néstica y manejo inicial. Este Ultimo se aborda en forma de supuestos o prototipos clinicos, que a nuestro modo de ver reflejan més fielmente la realidad de la consulta diaria ya que, no lo olvidemos, no tratamos enfermedades sino enfermos. Cada capitulo incluye también al principio un resumen a modo de “abstract” que permite una lectura ri da de lo mas relevante del mismo y un apartado final de medicina basada en la evidencia para cuya elaboracién se han utilizado buscadores especificos como TRIP database, PubMed, revistas secundarias o de restimenes como ACP Journal Club, EBM Reviews, Best Evidence Topics o Evidence-based Medicine, revisiones de la libreria Cochrane © guias de prictica clinica basadas en la evidencia como la National Guideline Clearinghouse, ICSI Healthcare gui delines o Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines. Otra de las peculiaridades del libro es resefiar las citas bibliograficas en el texto, como se hace en los arti- culos de revista, en lugar de remitir a una bibliografia global al final del capitulo. De esta manera, aunque cada una de las personas que han participado ha dejado su sello personal en el enfoque de cada capitulo, las afirmaciones que se hacen quedan avaladas por una referencia conereta que puede ser consultada por el lec- tor para que pueda sacar sus propias conclusiones en cuanto a su relevancia. En este mismo sentido se ha obviado intencionadamente ta revisién de los capitulos por especialistas o autoridades en las distintas mate- rias, dado que se trata de un libro desde y para la atencién primaria, y porque su filosofia se sustenta en la ‘medicina basada en la evidencia y no en el argumento de autoridad o ia experiencia personal. Introduccién ANEXO. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACION Para el apartado de medicina basado en la evidencia se ha procurado indicar el nivel de evidencia y el de reco- ‘mendacién. Existen numerosos sistemas de graduacién, que varian segtin la fuente utilizada, habiéndose mantenido en cada capitulo la nomenclatura original. A continuacién se indican las més reconocidas CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE OXFORD!: Nivel Tipo de evidencia 1a Metaanilisis de ensayos clinicos bien disefiados 1b Ensayo individual controlado, randomizado y bien disefiado 2a __Revisiones sistemiticas de estudios de cohortes 2b Estudio de cohorte individual 2c Estudios ecol6gicos 3a__Revisiones sistematicas de estudios caso-control 3b Estudio caso-control individual 4 Series de casos o estudios de cohorte 0 caso-control mal diseiados 5S Opiniones de expertos Grado Grado de recomendacién Estudios consistentes de nivel 1 Resultados consistentes de estudios de nivel 2 6 3 Estudios de nivel 4 Estudios de nivel $ gow ICSI (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT): Calidad de los artfculos Articulos originales A Ensayos controlados y aleatorizados B_ Estudios de cohortes C__ Ensayos no aleatorizado con grupo control concurrente o histérico, estudios caso-control, estudios de sen- sibilidad y especificidad de un test diagndstico, estudios descriptivos poblacionales. D Estudios transversales, serie de casos, casos aislados. Revisiones M_— Metaandlisis, revisiones sitematicas, andlisis de decisin, andlisis coste-beneficio, estudios coste-efectivi- dad. R___Revisiones literarias, consensos X Opiniones individuates Grados de conclusién: I Laconelusién se sustenta en buena evidencia I Laconelusién se sustenta en evidencia moderada IM La conelusién se sustenta en evidencia limitada IV Laconelusién se sustenta s6lo en opiniones -10- Introduccién US. PREVENTIVE TASK FORCE Y CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE" (dirgidos fundamentalmente a la valoracién de actividades preventivas): Niveles de calidad de evidencia publicada 1 __Evidencia procedente de al menos 1 ensayo elinico controlado y aleatorizado bien disefiado IL-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados bien disefiados pero sin aleatorizacién IL-2 _Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes o caso-control bien disefiados (2a prospectivo y 2b retrospectivo) IL-3 Evidencia a partir de miiltiples series comparada en el tiempo, con o sin grupo control. También incluye resultados “draméticos” procedentes de experimentos no controlados Ill Opiniones de autoridades, basados en experiencia clinica, estudios descriptivos 0 comités de expertos Grados de recomendacién: Nivel de la evidencta ‘A Buena evidencia cientifica para recomendar una prictica I, II-I B__Existe cierta evidencia para recomendarlall-1, 11-2 C___Insuficiente evidencia para recomendar o no una practica IIT D__ Existe cierta evidencia para no recomendar la prictica Tt, 1-2 FE Existe adecuada evidencia para no recomendarla 1, I-1 Bibliografia 1. Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Levels of Evidence and Grades of Recommendations. Disponible en http://minerva.minervation.com/cebmdocs/level html 2, Institute for Clinical Systems Improvement. Evidence Grading System. Disponible en http:/iwww.iesi.org/ methods/ev_gradepdf. 3. Conceptos bisicos para una correcta interpretacién de los resultados de los articulos de la literatura cientifica. Niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones. Disponible en http://infodoctor.org/pbe/concepto.htm. 4. Canadian Task Force Methodology. Disponible en,http://www.tfphe.org/etfphegmethods htm. -1l- vores, Google Capitulo 1. TOS M.A. Ferndndez-Cuesta Valcarce Context, La tos es e1 motivo de consulta mas frecuente en atencién primaria, Se estima que los nfios, especialmente ‘en edad de guarderia, padecen una media de 6 infecciones respiratorias a aio, concentradas en los meses de invierno, El tra- tamiento de las infecciones respiratorias es el origen de la mayor parte de preseripeiones inadecuadas en pediatria. Mas del 50 % de los nifios padecen algin episodio de tos con sibilancias en los primeros alos de vida y un tercio de éstos padecerin. asma bronquial alos 6 afos Aproximacién diagnéstica inicial. En primer lugar hay que diferenciar la tos de reciente aparicién de la tos prolonga- {da o erénica (duracién mayor de 3 semanas). Las causas varian en funcién de la edad pero las mas frecuentes son las infec-

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