Penghitungan Dupak Pemb Kesja, 28 Feb 2018

LAPORAN KEGIATAN HARIAN UPAYA KESEHATAN KERJA
BULAN JANUARI 2018

NAMA : HADI ZULFITRI, SKM
NIP : 19840717 200901 1 007
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : Penata Muda/ III.a, /10-03-2002 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan
JABATAN : Pembimbing Kesehatan Kerja Pertama/ 12-04-2016 KOTA /KABUPATEN : Sijunjung
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung PROVINSI : Sumatera Barat
SATUAN ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. UPAYA KESEHATAN KERJA

A. Persiapan upaya kesehatan kerja
1 Mengumpulkan data demografi
sekunder kesehatan kerja yang
meliputi:
a. Jumlah Kelompok pekerja
informal Data 0.02 1
b. Jumlah tempat kerja formal Data 0.02 1

c. Kebijakan internal di fasiltas
kesehatan Laporan 0.02
d. Jumlah pekerja berdasarkan

umur, Jenis kelamin, Data 0.02
pendidikan
pekerja
2. Melakukan pemetaan di wilayah kerja
yang meliputi: Kelompok pekerja,
jenis usaha/bidang kegiatan dan Kegiatan 0.03 1
lokasi tempat kerja
3. Menyusun perencanaan upaya

kesehatan kerja di wilayah kerja
berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. 5 (lima) tahunan, sebagai:
Anggota Laporan 0.04 1
b. Tahunan, sebagai Anggota Laporan 0.02

c. Triwulan:
1) Membuat kerangka acuan TOR 0.03
2) Mempersiapkan rencana
triwulan Laporan 0.03
d. Bulanan:
Merumuskan output kegiatan, Hasil
sebagai Anggota rumusan
0.01
4. Menyusun perencanaan program

upaya kesehatan kerja di wilayah
kerja, sebagai Anggota Laporan 0.03 1
B. Pelaksanaan upaya kesehatan kerja

1 Mengenalkan potensi bahaya di
lingkungan kerja:
a Cara identifikasi potensi bahaya di
lingkungan kerja Laporan 0.02
b Potensi bahaya di lingkungan

kerja Laporan 0.02
2 Melakukan pengamatan lingkungan

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
b. Melakukan survey jalan lintas di
kelompok pekerja dengan
menggunakan kuesioner
dan/atau lembar tilik, sebagai: Laporan 0.03
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c Memfasilitasi pengkajian
hambatan pelaksanaan program
lingkungan kerja Laporan 0.01 1
d. Menyusun saran/rekomendasi
kepada pemberi kerja/pengu
saha/pengurus untuk melakukan Laporan 0.01
pengukuran
3. Memfasilitasi pengkajian hambatan
pelaksanaan program kecelakaan Laporan 0.01
kerja
4. Menyusun saran/rekomendasi
kepada pemberi kerja/pengusaha
/pengurus untuk melakukan Laporan 0.01
pengendalian kecelakaan kerja
5. Upaya perilaku hidup bersih dan

sehat di tempat kerja agar bekerja
secara selamat dan sehat:
a Mengumpulkan literatur cetak

dan elektronik Laporan 0.02
b. Mengenalkan perilaku hidup

bersih dan sehat di tempat kerja
agar bekerja secara selamat dan
sehat:
1) Pentingnya minum air yang

cukup selama bekerja untuk Laporan 0.01 1
menghindari dehidrasi
2) Budaya cuci tangan untuk
menghindari bahan-bahan
lingkungan kerja yang
menempel di tangan ikut Laporan 0.01
termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3) Menggunakan baju kerja yang
berbeda dengan baju yang
Laporan 0.01
digunakan di luar tempat
kerja
4) Peregangan untuk
menghindari kelelahan
selama bekerja Laporan 0.01
5) Pentingnya makan sebelum

bekerja Laporan 0.01
6) Pentingnya tidak membawa

pulang baju kerja digunakan
Laporan 0.01
di luar tempat kerja
7) Pentingnya mandi setelah


pelaksanaan program perilaku hidup
bersih dan sehat di tempat kerja Laporan 0.02 1
kepada pemberi kerja/pengusaha/
pengurus untuk program PHBS di Laporan 0.02 1
tempat kerja
8. Kecukupan gizi pada kelompok

pekerja:
a. Mengumpulkan literatur Laporan 0.02
b. Melaksanakan pengenalan gizi
pekerja :
1) status gizi pekerja Laporan 0.02
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2) Kecukupan gizi pada kelom
pok pekerja berdasarkan jenis
pekerjaan, jenis kelamin, dan Laporan 0.02
usia
c. Melakukan identifikasi masalah

gizi pekerja Laporan 0.03 1
d. Memfasilitasi pengkajian
hambatan pelaksanaan gizi
pekerja Laporan 0.02 1
e. Menyusun saran/rekomendasi
kepada pemberi kerja
/pengusaha /pengurus untuk Laporan 0.02
program gizi pekerja
9.. Alat pelindung diri (APD) untuk

mencegah pengaruh buruk dari
bahaya di lingkungan kerja:

b Identifikasi sasaran (population
at risk) Laporan 0.01
10. Menyusun rekomendasi kepada
pengusaha/pemberi kerja/pengurus
dalam penentuan APD yang sesuai
dengan potensi bahaya pada Laporan 0.02 1
kelompok pekerja
11. Mengenalkan Ergonomi:

a. Cara mengangkat dan mengang
kut yang benar Laporan 0.02 1
b. Mengumpulkan literatur Laporan 0.02

c. Menentukan media yang
digunakan Laporan 0.02

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
12 Memfasilitasi pengkajian hambatan
pelaksanaan program ergonomi Laporan 0.02
13 Menyusun rekomendasi kepada

pengusaha/pemberi kerja/pengurus Laporan 0.02
dalam program ergonomi
14. Pertolongan Pertama Pada Kecelaka
an pada kelompok pekerja /
pengelola
tempat kerja :
a Mengumpulkan literatur
Laporan 0.02
c. Mengenalkan berbagai cara
pertolongan pertama Pada
Kecelakaan pada kelompok Laporan 0.03
pekerja
15. Melaksanakan surveilans kesehatan

kerja:
a. Medis:
1) Mengumpulkan data Data 0.02
2) Menganalisis data secara
Deskriptif Laporan 0.03
b. Lingkungan kerja:
c. Monitoring biologi:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
16. Melakukan toolbox meeting/ safety
talk Laporan 0.01
17. Melakukan safety patrol/safety

inspection Laporan 0.04
18. Bahan Beracun Berbahaya (B3) :
a Mengumpulkan literatur Laporan 0.03
b Mengumpulkan bahan kebijakan
dan/atau pedoman, prosedur,
instruksi kerja penyediaan,
pengangkutan, penyimpanan,
penanggulangan kontaminasi B3, Laporan 0.02
tanggap darurat B3
c Identifikasi sasaran (population

d. Mengenalkan tentang Rambu-

rambu keselamatan (Global
Harmonize Standard, Safety Laporan 0.02
Data Sheet)
e. Melakukan identifikasi B3
dan/atau barang berbahaya Laporan 0.04
f. Menginventarisasi daftar B3 yang daftar

digunakan inventaris 0.03
asi
g. Mengevaluasi hasil pelaksana an
simulasi tanggap darurat B3 Laporan 0.02
h. Melakukan tindak lanjut hasil

rekomendasi pemantauan B3 Laporan 0.02
19. Menginventarisasi/mengelompok
kan tempat yang berisiko dan Laporan 0.04
berbahaya
serta membuat denahnya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
20. Memantau kesiapan sarana dan
prasarana tanggap darurat di fasilitas
21. Mengusulkan rambu-rambu

keselamatan/tanggap darurat di
Laporan 0.02
fasilitas kesehatan
22. Melakukan pemantauan keselamatan

kebakaran di fasilitas kesehatan:
a. Melakukan identifikasi sarana
proteksi kebakaran Laporan 0.04
b. Melakukan pemeliharaan alat

pemadam api ringan (APAR) Laporan 0.02
23. Menyiapkan pelatihan pencegahan

dan penanggulangan kebakaran Laporan 0.03
24. Melakukan persiapan simulasi

penanggulangan kebakaran Laporan 0.02
25. Melaksanakan Pemberdayaan

kesehatan Masyarakat Pekerja dan
Kemitraan:
a Pemberdayaan kesehatan pekerja

sektor informal:
1) Memfasilitasi persiapan
kemitraan lintas sektor
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
2) Memfasilitasi pelaksaanaan
Survei mawas diri pada
kelompok Upaya Kesehatan
Kerja:
pekerja informal di wilayah
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos
(1). Pengisian formulir Laporan 0.02

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(2). Pengolahan data Laporan 0.03
b) Melakukan pembinaan
kelompok pekerja Laporan 0.02
Musyawarah Masyarakat
Desa bersama lintas sektoral
pada kelompok pekerja
informal di wilayah kerja
dalam rangka pembentukan Laporan 0.03
Pos Upaya Kesehatan Kerja
4) Memfasilitasi pembentukan
Pos UKK bersama dengan
lintas sektor terkait dan Laporan 0.03
kelompok pekerja
5) Melakukan pelatihan kader

Pos UKK Laporan 0.1
6) Melakukan bimbingan dan
pembinaan bidang kese
Laporan 0.02
hatan pada kader Pos UKK
b Kemitraan dengan pengelola
tempat kerja sektor formal
melakukan Kunjungan ke tempat
kerja untuk mengetahui
permasalahan kesehatan pekerja Laporan 0.03
C. Monitoring dan Evaluasi upaya

Kesehatan Kerja
1 Melakukan Monitoring kesehatan

kerja:
a Bulanan Laporan 0.02

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
bTriwulanan Laporan 0.02
2 Melakukan Evaluasi:
b Triwulan Laporan 0.02
3 Melakukan Pencatatan dan
Pelaporan:
a Pencatatan hasil pelaksanaan
kesehatan kerja Laporan 0.02
b Pelaporan upaya kesehatan kerja

di wilayah kerja Laporan 0.02
c Penyusunan laporan upaya
d Mendokumentasikan data Laporan 0.01
3. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah di
bidang upaya kesehatan kerja
1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah

hasil penelitian, pengujian, survei di
bidang upaya kesehatan kerja yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional Buku 12.5
b Majalah ilmiah yang diakui oleh

LIPI Naskah 6
2 Membuat karya tulis, karya ilmiah

berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang upaya
kesehatan kerja yang dipublikasikan
dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
b. Makalah Makalah 4
kesehatan kerja yang tidak
Buku
a. Buku 7
b. Makalah Makalah 3.5
populer di bidang upaya kesehatan
kerja yang disebarluaskan melalui Karya 2
media massa

kesehatan kerja yang disampaikan
Naskah 2
dalam pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan

bahan lainnya di bidang upaya kesehatan
kerja
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan

bahan- bahan lain di bidang upaya
dalam bentuk

diedarkan secara nasional Buku 7

LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dipublikasikan dalam bentuk


LIPI Naskah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang

dimuat dalam penerbitan Naskah 1.5
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk

pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
upaya kesehatan kerja
1 Membuat buku pedoman di bidang

upaya kesehatan kerja Pedoman 2
2 Membuat petunjuk pelaksanaan

pengelolaan kegiatan di bidang upaya
kesehatan kerja Juklak 2
3 Membuat petunjuk teknis

Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS PEMBIMBING
KESEHATAN KERJA
A. Pengajar /pelatih/ penyuluh /di bidang
1 Mengajar atau melatih di bidang

upaya kesehatan kerja jpl 0.3

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Memberi Bimbingan pada mahasiswa
magang jpl 0.3
3 Memberi Bimbingan pada peserta

studi banding jpl 0.3
4 Memberikan bimbingan pada level

dibawahnya jpl 0.3
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya/

konferensi /pelatihan di bidang upaya
kesehatan kerja
1 Mengikuti seminar/ lokakarya/

konferensi/pelatihan sebagai
a Pemrasaran Kali 3
b Moderator/ pembahas/
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1
C. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan
fungsional Pembimbing Kesehatan Kerja
Menjadi anggota tim penilai angka kredit

jabatan fungsional kesehatan kerja secara
aktif sebagai:
a Ketua/wakil ketua Tahun 1

b Anggota Tahun 0.75
D. Kenggotaan dalam organisasi pembim
bing kesehatan kerja

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menjadi anggota organisasi profesi
tingkat nasional/ internasional sebagai:
a. Pengurus aktif Kali 1
b. Anggota aktif Kali 0.75
E. Perolehan penghar gaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun Tanda
3
jasa
b. 20 (dua puluh) tahun Tanda
2
jasa
c. 10 (sepuluh) tahun Tanda
1
jasa
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan
yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya
a. Doktor (S3) Ijazah

15
/gelar
b. Magister (S2) Ijazah
10
/gelar
c. Sarjana (S1)/Diploma IV (DIV) Ijazah
5
/gelar
118.63
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1
2
3
4

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 Menyusun rencana kerangka acuan kegiatan TOR 0.04
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung JANUARI
MENGETAHUI Yang Bersangkutan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung
drg. Ezwandra, MSc HADI ZULFITRI, SKM

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.18
JML
Jml ANGKA
KREDIT
1 0.02 16
1 0.02 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
1 0.03 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
1 0.04 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
1 0.03 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
1 0.01 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
1 0.01 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
1 0.02 98 t
a
m
P
a
e
r
1 0.02 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
1 0.03 112
1 0.02 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
1 0.02 127 t
a
m
a
1 0.02 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2018
BULAN FEBRUARI 2018
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02
b. Jumlah tempat kerja formal Data 0.02


pendidikan
pekerja
jenis usaha/bidang kegiatan dan Kegiatan 0.03
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Anggota Laporan 0.04

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01

kerja, sebagai Anggota Laporan 0.03

lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

cukup selama bekerja untuk Laporan 0.01
termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
Kecelakaan pada kelompok Laporan 0.03 1
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

penanggulangan kontaminasi B3, Laporan 0.02 1
tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung FEBRUARI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
0.18 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
1 0.02 98 t
a
m
P
a
e
r
1 0.02 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
1 0.03 112
1 0.02 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
1 0.02 127 t
a
m
a
1 0.02 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
1 0.03 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
1 0.02 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0.18
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
0.18
2018
BULAN MARET 2018
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung MARET

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
0.29 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
1 0.02 16
1 0.02 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
1 0.03 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
1 0.04 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
1 0.03 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
1 0.01 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
1 0.01 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
1 0.02 98 t
a
m
P
a
e
r
1 0.02 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
1 0.03 112
1 0.02 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
1 0.02 127 t
a
m
a
1 0.02 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0.29
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
0.29
2018
BULAN APRIL 2018
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung APRIL

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
0.18 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
1 0.02 98 t
a
m
P
a
e
r
1 0.02 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
1 0.03 112
1 0.02 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
1 0.02 127 t
a
m
a
1 0.02 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
1 0.03 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
1 0.02 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0.18
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
0.18
2018
BULAN MEI 2018
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung MEI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
0.29 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
1 0.02 16
1 0.02 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
1 0.03 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
1 0.04 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
1 0.03 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
1 0.01 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
1 0.01 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
1 0.02 98 t
a
m
P
a
e
r
1 0.02 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
1 0.03 112
1 0.02 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
1 0.02 127 t
a
m
a
1 0.02 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0.29
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
0.29
2018
BULAN JUNI 2018
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2 1
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Anggota aktif Kali 0.75 1
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
1 Menyusun rencana kerangka acuan kegiatan TOR 0.04 1
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung JUNI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
3.96 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
1 0.02 98 t
a
m
P
a
e
r
1 0.02 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
1 0.03 112
1 0.02 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
1 0.02 127 t
a
m
a
1 0.02 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
1 0.03 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
1 0.02 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
1 2.00 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
1 1 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
1 0.75 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
3.93
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
1 0.03 ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
3.96
2018
BULAN JULI 2018
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


bersih dan sehat di tempat kerja Laporan 0.02
pengurus untuk program PHBS di Laporan 0.02
tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia

gizi pekerja Laporan 0.03
pekerja Laporan 0.02


dengan potensi bahaya pada Laporan 0.02
kelompok pekerja

kut yang benar Laporan 0.02


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung JULI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2018
BULAN AGUSTUS 2018
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung AGUSTUS

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2018
BULAN SEPTEMBER 2018
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung SEPTEMBER

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2018
BULAN OKTOBER 2018
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung OKTOBER

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2018
BULAN NOPEMBER 2018
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung NOPEMBER

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2018
BULAN DESEMBER 2018
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung DESEMBER

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
-
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2018
LAPORAN KEGIATAN BULANAN UPAYA KESEHATAN KERJA
TAHUN 2018
NIP : 19840717 200901 1 007
SATUAN ANGKA JML

NO URAIAN KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JML JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2
HASIL KREDIT JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI AK JULI AGUST SEPT OKT NOP DES

meliputi:
informal Data 0.02 1 - 1 - 1 - 3 0.060 - - - - - -
b. Jumlah tempat kerja formal Data 0.02 1 - 1 - 1 - 3 0.060 - - - - - -

kesehatan Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

umur, Jenis kelamin, Data 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
pendidikan
pekerja
jenis usaha/bidang kegiatan dan Kegiatan 0.03 1 - 1 - 1 - 3 0.090 - - - - - -
lokasi tempat kerja
berdasarkan waktu:
SATUAN ANGKA JML

Anggota Laporan 0.04 1 - 1 - 1 - 3 0.120 - - - - - -
b. Tahunan, sebagai Anggota Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

c. Triwulan:
1) Membuat kerangka acuan TOR 0.03 - - - - - - - - - - - - - -
triwulan Laporan 0.03 - - - - - - - - - - - - - -
d. Bulanan:
0.01 - - - - - - - - - - - - - -

kerja, sebagai Anggota Laporan 0.03 1 - 1 - 1 - 3 0.090 - - - - - -

lingkungan kerja:
lingkungan kerja Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
kerja Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
an
dan/atau lembar tilik, sebagai: Laporan 0.03 - - - - - - - - - - - - - -
Anggota
SATUAN ANGKA JML

lingkungan kerja Laporan 0.01 1 - 1 - 1 - 3 0.030 - - - - - -
saha/pengurus untuk melakukan Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
pengukuran

pelaksanaan program kecelakaan Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
kerja
/pengurus untuk melakukan Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -


dan elektronik Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

sehat:

cukup selama bekerja untuk Laporan 0.01 1 - 1 - 1 - 3 0.030 - - - - - -
menempel di tangan ikut Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
termakan
SATUAN ANGKA JML

Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
kerja
4) Peregangan untuk
selama bekerja Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

bekerja Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

bekerja Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

bersih dan sehat di tempat kerja Laporan 0.02 1 1 1 1 1 1 6 0.120 - - - - - -
pengurus untuk program PHBS di Laporan 0.02 1 1 1 1 1 1 6 0.120 - - - - - -
tempat kerja

pekerja:
a. Mengumpulkan literatur Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
pekerja :
1) status gizi pekerja Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML
pekerjaan, jenis kelamin, dan Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
usia

gizi pekerja Laporan 0.03 1 1 1 1 1 1 6 0.180 - - - - - -
pekerja Laporan 0.02 1 1 1 1 1 1 6 0.120 - - - - - -
/pengusaha /pengurus untuk Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -


at risk) Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

dengan potensi bahaya pada Laporan 0.02 1 1 1 1 1 1 6 0.120 - - - - - -
kelompok pekerja

kut yang benar Laporan 0.02 1 1 1 1 1 1 6 0.120 - - - - - -
b. Mengumpulkan literatur Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

digunakan Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML

pelaksanaan program ergonomi Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

pengusaha/pemberi kerja/pengurus Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
at risk) Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

Kecelakaan pada kelompok Laporan 0.03 - 1 - 1 - 1 3 0.090 - - - - - -
pekerja

kerja:
a. Medis:
a.
1) Mengumpulkan data Data 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
Deskriptif Laporan 0.03 - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML

talk Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

inspection Laporan 0.04 - - - - - - - - - - - - - -
18. Bahan Beracun Berbahaya (B3) : - - - - - - - - - - - - - -

a Mengumpulkan literatur Laporan 0.03 - - - - - - - - - - - - - -
penanggulangan kontaminasi B3, Laporan 0.02 - 1 - 1 - 1 3 0.060 - - - - - -
tanggap darurat B3

at risk) Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

Harmonize Standard, Safety Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
Data Sheet)
dan/atau barang berbahaya Laporan 0.04 - - - - - - - - - - - - - -

digunakan inventaris 0.03 - - - - - - - - - - - - - -
asi
simulasi tanggap darurat B3 Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

rekomendasi pemantauan B3 Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
kan tempat yang berisiko dan Laporan 0.04 - - - - - - - - - - - - - -
berbahaya
SATUAN ANGKA JML


Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
fasilitas kesehatan

proteksi kebakaran Laporan 0.04 - - - - - - - - - - - - - -

pemadam api ringan (APAR) Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

dan penanggulangan kebakaran Laporan 0.03 - - - - - - - - - - - - - -

penanggulangan kebakaran Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerja dalam rangka
pembentukan Pos
a) Tahap pelaksanaan:
(1). Pengisian formulir Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML

(2). Pengolahan data Laporan 0.03 - - - - - - - - - - - - - -
kelompok pekerja Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
dalam rangka pembentukan Laporan 0.03 - - - - - - - - - - - - - -
lintas sektor terkait dan Laporan 0.03 - - - - - - - - - - - - - -
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1 - - - - - - - - - - - - - -
Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
permasalahan kesehatan pekerja Laporan 0.03 - - - - - - - - - - - - - -

Kesehatan Kerja

kerja:
a Bulanan Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML

bTriwulanan Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
b Triwulan Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
Pelaporan:
kesehatan kerja Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

di wilayah kerja Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

d Mendokumentasikan data Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

PENGEMBANGAN PROFESI
3.


diedarkan secara nasional Buku 12.5 - - - - - - - - - - - - - -

LIPI Naskah 6 - - - - - - - - - - - - - -

dalam bentuk:
SATUAN ANGKA JML

a.Buku Buku 8 - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah Makalah 4 - - - - - - - - - - - - - -
Buku
a. Buku 7 - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah Makalah 3.5 - - - - - - - - - - - - - -
kerja yang disebarluaskan melalui Karya 2 - - - - - - - - - - - - - -
media massa

Naskah 2 - - - - - - - - - - - - - -

kerja

dalam bentuk

diedarkan secara nasional Buku 7 - - - - - - - - - - - - - -

LIPI Naskah 3.5 - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML


LIPI Naskah 1.5 - - - - - - - - - - - - - -

dimuat dalam penerbitan Naskah 1.5 - - - - - - - - - - - - - -


upaya kesehatan kerja Pedoman 2 - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan kerja Juklak 2 - - - - - - - - - - - - - -

Juknis 2 - - - - - 1 1 2 - - - - - -
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA

upaya kesehatan kerja jpl 0.3 - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML

magang jpl 0.3 - - - - - - - - - - - - - -

studi banding jpl 0.3 - - - - - - - - - - - - - -

dibawahnya jpl 0.3 - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3 - - - - - - - - - - - - - -
narasumber Kali 2 - - - - - - - - - - - - - -
Peserta
c Kali 1 - - - - - 1 1 1 - - - - - -
2
a Ketua Kali 1.5 - - - - - - - - - - - - - -

b Anggota Kali 1 - - - - - - - - - - - - - -

aktif sebagai:
a Ketua/wakil ketua Tahun 1 - - - - - - - - - - - - - -

b Anggota Tahun 0.75 - - - - - - - - - - - - - -
bing kesehatan kerja - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML

a. Pengurus aktif Kali 1 - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota aktif Kali 0.75 - - - - - 1 1 0.750 - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - -
jasa
2 - - - - - - - - - - - - - -
jasa
1 - - - - - - - - - - - - - -
jasa

15 - - - - - - - - - - - - - -
/gelar
10 - - - - - - - - - - - - - -
/gelar
5 - - - - - - - - - - - - - -
/gelar
118.63 5
1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML

5 - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Menyusun rencana kerangka acuan kegiatan TOR 0.04 - - - - - 1 1 0.032 - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML
11 - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 5.192
Sijunjung

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-2
5.192 6.19
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - 0.060 16
- - 0.060 17
- - - 18 P
e
r
- - - 19 t
a
P
m
ea
r
- - 0.090 24 t
a
m
a
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - 0.120 39
- - - 42
- - - 43
- - - 46
- - - 52
- - 0.090 55
- - - 63
- - - 64
- - - 67
- - - 70
P-2
JML TOTAL
JML
AK P
AK
e
r
- - 0.030 71 t
a
P
m
ea
r
- - - 73 t
a
P
em
ra
- - - 79 t
a
m
a
P
e
r
- - - 81 t
a
m
a
- - - 83
P
e
r
- - 0.030 89 t
a
m
P
ae
r
- - - 90 t
a
m
a
P-2
JML TOTAL
JML
AK P
AK
e
r
- - - 91 t
a
m
a
- - - 92
- - - 93
- - - 94
- - - 95
P
e
r
- - 0.120 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 0.120 100 t
a
m
a
- - - 102
- - - 107
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
P
e
r
- - - 108 t
a
m
a
- - 0.180 112
- - 0.120 114
P
e
r
- - - 116 t
a
m
a
- - - 118
- - - 119
P
e
r
- - 0.120 127 t
a
m
a
- - 0.120 139
- - - 141
- - - 146
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 148 P
e
r
- - - 150 t
a
m
a
- - - 152
- - - 153
P
e
r
- - 0.090 159 t
a
m
a
- - - 168
- - - 170
- - - 175
- - - 177
- - - 182
- - - 184
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 189
- - - 190
- - -
- - - 196
P
e
r
- - 0.060 197 t
a
m
a
- - - 198
P
e
r
- - - 201 t
a
m
a
- - - 205
- - - 206
- - - 208
- - - 212 P
e
r
- - - 221 t
a
m
a
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
P
e
r
- - - 222 t
aP
m
e
ar
- - - 225 t
a
m
a
- - - 226
- - - 227
- - - 230
- - - 231
P
e
r
- - - 235 t
a
m
a
- - - 236
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 237
- - - 238
P
e
r
- - - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - - 241 t
a
m
a
- - - 242 P
e
r
- - - 243 t
a
m
a
P
e
r
- - - 249 t
a
m
a
- - - 252
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 253
- - - 256
- - - 257
- - - 266
- - - 267
- - - 268
- - - 271
- - - 277
- - - 278
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 279
- - - 280
S
- - - 281 em
- - - 282 u
a
- - - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - - 285
- - - 286
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 287
- - - 288
- - - 289
S
e
m
- - - 290 u
aS
e
- - - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 2 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - - 293
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 294 Se
m
- - - 295 u
a
- - - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - - 297
- - - 298
- - 1 299
- - - 300
- - - 301
- - - 302
- - - 303
- - -
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 304
- - 0.750 305
- - - 306
- - - 307
- - - 308
- - - 309
- - - 310
- - - 311
0 5.16
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - 0.032 ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- 5.192
2018
7 200901 1 007
REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN UPAYA KESEHATAN KERJA
TAHUN 2018

NIP : 19840717 200901 1 007
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : Penata Muda/ III.a, /10-03-2002
JABATAN : Pembimbing Kesehatan Kerja Pertama/ 12-04-2016
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Doktor (S3) Ijazah : X 200 =
2 Magister (S2) Ijazah : X 150 =
3 Sarjana (S1)/Diploma IV Ijazah : X 100 =
B. Diklat fungsional di bidang upaya kesehatan kerja dan :
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
1 lamanya
Pelatihan lebih dari
(STTPP) 960
atau jam
Sertifikat Sertifikat : X 15 =
2 lamanya antara 641-960 jam Sertifikat : X 9 =
6 lamanya antara 31-80 jam Sertifikat : 1 =
1 X
C. Diklat prajabatan :
Diklat prajabatan tingkat III Sertifikat : X 2 =
1 Mengumpulkan data demografi sekunder
kesehatan kerja yang meliputi:
a. Jumlah Kelompok pekerja informal Data : 3 X 0.02 =
b. Jumlah tempat kerja formal Data : 3 X 0.02 =
c. Kebijakan internal di fasiltas kesehatan Laporan : - X 0.02 =
d. Jumlah pekerja berdasarkan umur, Jenis
kelamin, pendidikan pekerja Data : - X 0.02 =
2. Melakukan pemetaan di wilayah kerja yang

meliputi: Kelompok pekerja, jenis usaha /bidang Kegiatan : 3 X 0.03 =
kegiatan dan lokasi tempat kerja
3. Menyusun perencanaan upaya kesehatan kerja di
wilayah kerja berdasarkan waktu:
a. 5 (lima) tahunan, sebagai Anggota Laporan : 3 X 0.04 =
b. Tahunan, sebagai Anggota Laporan : - X 0.02 =
c. Triwulan:
1) Membuat kerangka acuan TOR : - X 0.03 =

2) Mempersiapkan rencana triwulan Laporan : - X 0.03 =
d. Bulanan:
Merumuskan output kegiatan, sebagai Hasil
Anggota : - X 0.01 =
rumusan
4. Menyusun perencanaan program upaya kesehatan
kerja di wilayah kerja, sebagai Anggota :
Laporan 3 X 0.03 =

1 Mengenalkan potensi bahaya di lingkungan kerja:
a Cara identifikasi potensi bahaya di lingkungan

kerja Laporan : - X 0.02 =
Potensi bahaya di lingkungan kerja

b Laporan : - X 0.02 =
2 Melakukan pengamatan lingkungan kerja: : - X =
a Secara sederhana Surat
: - X 0.02 =
Keterangan
b. Melakukan survey jalan lintas di kelompok
pekerja dengan mengguna kan kuesioner
dan/atau lembar tilik, sebagai Anggota Laporan : - X 0.03 =
c Memfasilitasi pengkajian hambatan

pelaksanaan program lingkungan kerja Laporan : 3 X 0.01 =
d. Menyusun saran/rekomendasi kepada

pemberi kerja/pengu saha/pengurus untuk :
Laporan - X 0.01 =
melakukan pengukuran
3. Memfasilitasi pengkajian hambatan pelaksanaan

program kecelakaan kerja Laporan : - X 0.01 =
4. Menyusun saran/rekomendasi kepada pemberi

kerja/pengusaha /pengurus untuk melakukan
pengendalian kecelakaan kerja Laporan : - X 0.01 =
5. Upaya perilaku hidup bersih dan sehat di tempat
kerja agar bekerja secara selamat dan sehat:
a Mengumpulkan literatur cetak dan elektronik

Laporan : - X 0.02 =
b. Mengenalkan perilaku hidup bersih dan sehat

di tempat kerja agar bekerja secara selamat
dan sehat:
1) Pentingnya minum air yang cukup selama

bekerja untuk menghindari dehidrasi Laporan : 3 X 0.01 =
2) Budaya cuci tangan untuk menghindari

bahan-bahan lingkungan kerja yang :
Laporan - X 0.01 =
menempel di tangan ikut termakan
3) Menggunakan baju kerja yang berbeda

dengan baju yang digunakan di luar tempat :
Laporan - X 0.01 =
kerja
4) Peregangan untuk menghindari kelelahan

selama bekerja Laporan : - X 0.01 =
5) Pentingnya makan sebelum bekerja Laporan : - X 0.01 =

6) Pentingnya tidak membawa pulang baju
kerja digunakan di luar tempat kerja Laporan : - X 0.01 =
7) Pentingnya mandi setelah bekerja Laporan : - X 0.01 =

program perilaku hidup bersih dan sehat di tempat Laporan : 6 X 0.02 =
kerja
kerja/pengusaha/ pengurus untuk program PHBS Laporan : 6 X 0.02 =
di tempat kerja
8. Kecukupan gizi pada kelompok pekerja:

a. Mengumpulkan literatur Laporan : - X 0.02 =
b. Melaksanakan pengenalan gizi pekerja :
1) status gizi pekerja Laporan : - X 0.02 =
2) Kecukupan gizi pada kelompok pekerja
berdasarkan jenis pekerjaan, jenis kelamin,
dan usia Laporan : - X 0.02 =
c.Melakukan identifikasi masalah gizi pekerja Laporan : 6 X 0.03 =

d. Memfasilitasi pengkajian hambatan
pelaksanaan gizi pekerja Laporan : 6 X 0.02 =
e. Menyusun saran/rekomendasi kepada

pemberi kerja /pengusaha /pengurus untuk :
Laporan - X 0.02 =
9.. Alat pelindung diri (APD) untuk mencegah

pengaruh buruk dari bahaya di lingkungan kerja:

b Identifikasi sasaran (population at risk) Laporan : - X 0.01 =
pengusaha/pemberi kerja/pengurus dalam
penentuan APD yang sesuai dengan potensi Laporan : 6 X 0.02 =
bahaya pada kelompok pekerja

a. Cara mengangkat dan mengang kut yang
benar Laporan : 6 X 0.02 =
b. Mengumpulkan literatur Laporan : - X 0.02 =

c. Menentukan media yang digunakan Laporan : - X 0.02 =
12 Memfasilitasi pengkajian hambatan pelaksanaan
program ergonomi Laporan : - X 0.02 =

pengusaha/pemberi kerja/pengurus dalam Laporan : - X 0.02 =
program ergonomi
14. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan pada
kelompok pekerja / pengelola
tempat kerja :
a Mengumpulkan literatur Laporan : - X 0.02 =
14.
c. Mengenalkan berbagai cara pertolongan

pertama Pada Kecelakaan pada kelompok :
Laporan 3 X 0.03 =
pekerja
15. Melaksanakan surveilans kesehatan kerja:

a. Medis:
1) Mengumpulkan data Data : - X 0.02 =
2) Menganalisis data secara Deskriptif Laporan : - X 0.03 =
16. Melakukan toolbox meeting/ safety talk Laporan : - X 0.01 =
17. Melakukan safety patrol/safety inspection Laporan : - X 0.04 =
aMengumpulkan literatur Laporan : - X 0.03 =
b Mengumpulkan bahan kebijakan dan/atau
pedoman, prosedur, instruksi kerja
penyediaan, pengangkutan, penyimpanan,
penanggulangan kontaminasi B3, tanggap Laporan : 3 X 0.02 =
darurat B3
c Identifikasi sasaran (population at risk) Laporan : - X 0.02 =
d. Mengenalkan tentang Rambu-rambu

keselamatan (Global Harmonize Standard,
Safety Data Sheet)
e. Melakukan identifikasi B3 dan/atau barang

berbahaya Laporan : - X 0.04 =
f. Menginventarisasi daftar B3 yang digunakan daftar : - X 0.03 =

inventarisasi
g. Mengevaluasi hasil pelaksana an simulasi
tanggap darurat B3 Laporan : - X 0.02 =
h. Melakukan tindak lanjut hasil rekomendasi
pemantauan B3 Laporan : - X 0.02 =
19. Menginventarisasi/mengelompokkan tempat yang

berisiko dan berbahaya serta membuat denahnya Laporan : - X 0.04 =
20. Memantau kesiapan sarana dan prasarana tanggap

darurat di fasilitas kesehatan Laporan : - X 0.02 =
21. Mengusulkan rambu-rambu keselamatan

/tanggap darurat di fasilitas kesehatan Laporan : - X 0.02 =
22. Melakukan pemantauan keselamatan kebakaran di

fasilitas kesehatan:
a. Melakukan identifikasi sarana proteksi
kebakaran Laporan : - X 0.04 =
b. Melakukan pemeliharaan alat pemadam api

ringan (APAR) Laporan : - X 0.02 =
23. Menyiapkan pelatihan pencegahan dan

penanggulangan kebakaran Laporan : - X 0.03 =
24. Melakukan persiapan simulasi penanggulangan

25. Melaksanakan Pemberdayaan kesehatan

Masyarakat Pekerja dan Kemitraan:
a Pemberdayaan kesehatan pekerja sektor
informal:
1) Memfasilitasi persiapan kemitraan lintas
sektor pembentukan pos UKK di tingkat :
Laporan - X 0.01 =
desa
2) Memfasilitasi pelaksaanaan Survei mawas

diri pada kelompok Upaya Kesehatan Kerja:
pekerja informal di wilayah kerja dalam
rangka pembentukan Pos
(1). Pengisian formulir Laporan : - X 0.02 =
(2). Pengolahan data Laporan : - X 0.03 =

b) Melakukan pembinaan kelompok
pekerja Laporan : - X 0.02 =
3) Memfasilitasi pelaksaanaan Musya warah

Masyarakat Desa bersama lintas sektoral
pada kelompok pekerja informal di wilayah
kerja dalam rangka pem bentukan Pos Laporan : - X 0.03 =
Upaya Kesehatan Kerja
4) Memfasilitasi pembentukan Pos UKK

bersama dengan lintas sektor terkait dan :
Laporan - X 0.03 =
kelompok pekerja
5) Melakukan pelatihan kader Pos UKK Laporan : - X 0.1 =
6) Melakukan bimbingan dan pembinaan
bidang kese hatan pada kader Pos UKK Laporan : - X 0.02 =
b Kemitraan dengan pengelola tempat kerja

sektor formal melakukan Kunjungan ke
tempat kerja untuk mengetahui permasalahan Laporan : - X 0.03 =
kesehatan pekerja
C. Monitoring dan Evaluasi upaya Kesehatan Kerja

1 Melakukan Monitoring kesehatan kerja:
aBulanan Laporan : - X 0.02 =
bTriwulanan Laporan : - X 0.02 =
a Bulanan Laporan : - X 0.02 =
b Triwulan Laporan : - X 0.02 =
3 Melakukan Pencatatan dan Pelaporan:
a Pencatatan hasil pelaksanaan kesehatan kerja Laporan : - X 0.02 =
b Pelaporan upaya kesehatan kerja di wilayah
cPenyusunan laporan upaya kesehatan kerja Laporan : - X 0.04 =

d Mendokumentasikan data Laporan : - X 0.01 =
A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah di bidang upaya
kesehatan kerja
1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian,
pengujian, survei di bidang upaya kesehatan kerja
yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional Buku : - X 12.5 =
b Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah : - X 6 =

2 Membuat karya tulis, karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
upaya kesehatan kerja yang dipublikasikan dalam
bentuk:
Buku
a. Buku : - X 8 =
b. Makalah Makalah : - X 4 =
upaya kesehatan kerja yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk:
Buku
a. Buku : - X 7 =
Makalah
b. Makalah : - X 3.5 =
4 Membuat karya tulis/ karya ilmiah populer di
bidang upaya kesehatan kerja yang disebarluaskan
melalui media massa Karya : - X 2 =

upaya kesehatan kerja yang disampaikan dalam Naskah : - X 2 =
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-

bahan lain di bidang upaya kesehatan kerja yang

nasional Buku : - X 7 =
b Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah : - X 3.5 =

tidak dipublikasikan dalam bentuk
bMajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah : - X 1.5 =

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan Naskah : - X 1.5 =
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan

/petunjuk teknis di bidang upaya kesehatan kerja
1 Membuat buku pedoman di bidang upaya

kesehatan kerja Pedoman : - X 2 =
2 Membuat petunjuk pelaksanaan pengelolaan

kegiatan di bidang upaya kesehatan kerja Juklak : - X 2 =
3 Membuat petunjuk teknis pengelolaan kegiatan di

bidang upaya kesehatan kerja Juknis : 1 X 2 =
II. UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS PEMBIMBING KESEHATAN KERJA
A. Pengajar /pelatih/ penyuluh /di bidang upaya
kesehatan kerja
1 Mengajar atau melatih di bidang upaya kesehatan
kerja jpl : - X 0.3 =
2 Memberi Bimbingan pada mahasiswa magang jpl : - X 0.3 =

3 Memberi Bimbingan pada peserta studi banding
jpl : - X 0.3 =
4 Memberikan bimbingan pada level dibawahnya jpl : - X 0.3 =

B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya/ konferensi
/pelatihan di bidang upaya kesehatan kerja
1 Mengikuti seminar/ lokakarya/ konferensi

/pelatihan sebagai
a Pemrasaran Kali : - X 3 =
b Moderator/ pembahas/ narasumber Kali : - X 2 =
c Peserta Kali : 1 X 1 =
a Ketua Kali : - X 1.5 =
b Anggota Kali : - X 1 =
C. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional
Pembimbing Kesehatan Kerja
Menjadi anggota tim penilai angka kredit jabatan
fungsional kesehatan kerja secara aktif sebagai:
a Ketua/wakil ketua Tahun : - X 1 =
b Anggota Tahun : - X 0.75 =

D. Kenggotaan dalam organisasi pembim bing kesehatan
kerja
Menjadi anggota organisasi profesi tingkat nasional/

internasional sebagai:
a. Pengurus aktif Kali : - X 1 =
b. Anggota aktif Kali : 1 X 0.75 =
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun Tanda jasa : - X 3 =
b. 20 (dua puluh) tahun Tanda jasa : - X 2 =
c. 10 (sepuluh) tahun Tanda jasa : - X 1 =
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan bidang tugasnya
a. Doktor (S3)
Ijazah /gelar : - X 15 =
b. Magister (S2) :
Ijazah /gelar - X 10 =
c. Sarjana (S1)/Diploma IV (DIV)

1 - - : - X - =
2 - - : - X - =
3 - - : - X - =
4 - - : - X - =
5 - - : - X - =
6 - - : - X - =
7 - - : - X - =
8 - - : - X - =
9 - - : - X - =
10 - - : - X - =
11 - - : - X - =
12 - - : - X - =
13 - - : - X - =
14 - - : - X - =
15 - - : - X - =
16 - - : - X - =
17 - - : - X - =
18 - - : - X - =
19 - - : - X - =
20 - - : - X - =
1 Menyusun rencana kerangka acuan kegiatan TOR : 1 X 0.04 =
2 - - : - X - =
3 - - : - X - =
4 - - : - X - =
5 - - : - X - =
6 - - : - X - =
7 - - : - X - =
8 - - : - X - =
9 - - : - X - =
10 - - : - X - =
11 - - : - X - =
12 - - : - X - =
13 - - : - X - =
14 - - : - X - =
15 - - : - X - =
16 - - : - X - =
17 - - : - X - =
18 - - : - X - =
19 - - : - X - =
20 - - : - X - =
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
MENGETAHUI Sijunjung Desember

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung Yang Bersangkutan,
drg. Ezwandra, MSc HADI ZULFITRI,

17 SKM
NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 200
901
ama/ 12-04-2016
6.19 5.192
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
0.060 16
0.060 17 P
- 18 e
r
- 19 tP
ae
m
r
0.090 24 at
a
m
a
0.120 39
- 42
- 43
- 46
- 52
0.090 55
- 63
- 64
-
- 67
- 70 P
e
r
0.030 71 t
P
a
em
ra
- 73 t
P
a
em
ra
- 79 t
P
a
em
ra
- 81 t
a
m
a
- 83
P
e
r
0.030 89 t
a
m
a
P
e
r
- 90 t
a
P
em
ra
- 91 t
a
m
a
- 92
- 93
- 94
- 95 P
e
r
0.120 98 t
P
a
em
ra
0.120 100 t
a
m
a
- 102
- 107
P
e
r
- 108 t
a
m
0.180 112 a
0.120 114 P
e
r
- 116 t
a
m
a
- 118
- 119 P
e
r
0.120 127 t
a
m
a
0.120 139
- 141
- 146
- 148 P
e
r
- 150 t
a
m
a
- 152
- 153
P
e
r
0.090 159 t
a
m
a
- 168
- 170
- 175
- 177
- 182
- 184
- 189
- 190
- 196
P
e
r
0.060 197 t
a
m
a
- 198
P
e
r
- 201 t
a
m
a
- 205
- 206
- 208
- 212 P
e
r
- 221 tP
ae
m
r
aP
t
- 222
ea
rm
- 225 ta
a
m
a
- 226
- 227
- 230
- 231
P
e
r
- 235 t
a
m
a
- 236
- 237
- 238
P
e
r
- 240 t
a
m
aP
e
r
- 241 t
a
P
m
- 242 ea
r
- 243 t
P
a
em
ra
- 249 t
a
m
a
- 252
- 253
- 256
- 257
- 266
- 267
- 268
- 271
- 277
- 278
- 279
- 280
S
e
- 281 m
- 282 u
a
S
- 283 eJ
e
m
n
u
aj
a
- 284 Jn
eg
n
j
a
n
g
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
S
- 290 e
m
Su
ea
m
- 291 u
J
ae
n
2.000 292 Jj
ea
n
jg
a
n
g
- 293 S
e
- 294 m
u
- 295 a
- 296 J
e
n
j
a
n
g
- 297
- 298
1.000 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
0.750 305
- 306
- 307
- 308
- 309
- 310
- 311
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
0.032 ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
6.192
2018
LAMPIRAN : Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi RI
Nomor 47 Tahun 2013 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi
Nomor 13 Tahun 2013 Tentang Jabatan Fungsional Pembim
bing Kesehatan Kerja dan Angka Kreditnya.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN UPAYA KESEHATAN KERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : drg. Ezwandra, MSc
NIP : 19840717 200901 1 007
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pembina / IV.b
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Penata Muda/ III.a, /10-03-2002
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung
Telah melakukan kegiatan upaya Kesehatan Kerja sebagai berikut :

JML
TANGGAL ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL VOL
KREDIT
KEG.

sekunder kesehatan kerja yang meliputi:

informal Data 3 0.02
b. Jumlah tempat kerja formal

Data 3 0.02
kesehatan Laporan - 0.02
umur, Jenis kelamin, pendidikan
pekerja Data - 0.02

yang meliputi: Kelompok pekerja, jenis
usaha /bidang kegiatan dan lokasi Kegiatan 3 0.03
tempat kerja

JML
TANGGAL VOL ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN SATUAN HASIL
KREDIT
KEG.
berdasarkan waktu:
a. 5 (lima) tahunan, sebagai Anggota Laporan 3 0.04

Tahunan, sebagai Anggota Laporan - 0.02
b.
c. Triwulan:
1) Membuat kerangka acuan TOR - 0.03
Mempersiapkan rencana
2) Laporan - 0.03
triwulan
d. Bulanan:
Merumuskan output kegiatan,

sebagai Anggota Hasil rumusan - 0.01
4. Menyusun perencanaan program upaya

kesehatan kerja di wilayah kerja, sebagai Laporan 3 0.03
Anggota

lingkungan kerja:

lingkungan kerja Laporan - 0.02
b Potensi bahaya di lingkungan kerja

Laporan - 0.02
kerja:
a Secara sederhana Surat Keterangan - 0.02
kelompok pekerja dengan meng
guna kan kuesioner dan/ atau Laporan - 0.03
lembar tilik, sebagai Anggota

pelaksanaan program lingkungan
kerja Laporan 3 0.01
saha/pengurus untuk melakukan Laporan - 0.01
pengukuran
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
pelaksanaan program kecelakaan kerja
Laporan - 0.01
4. Menyusun saran/rekomendasi kepada

pemberi kerja/pengusaha /pengurus
untuk melakukan pengendalian Laporan - 0.01
kecelakaan kerja
5. Upaya perilaku hidup bersih dan sehat

di tempat kerja agar bekerja secara
selamat dan sehat:
a Mengumpulkan literatur cetak dan
elektronik Laporan - 0.02
b. Mengenalkan perilaku hidup bersih

dan sehat di tempat kerja agar
bekerja secara selamat dan sehat:
cukup selama bekerja untuk Laporan 3 0.01
menempel di tangan ikut Laporan - 0.01
termakan

berbeda dengan baju yang Laporan - 0.01
digunakan di luar tempat kerja
4) Peregangan untuk menghindari
kelelahan selama bekerja Laporan - 0.01

bekerja Laporan - 0.01

pulang baju kerja digunakan di Laporan - 0.01
luar tempat kerja

bersih dan sehat di tempat kerja Laporan 6 0.02
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
pemberi kerja/pengusaha/ pengurus Laporan 6 0.02
untuk program PHBS di tempat kerja
a. Mengumpulkan literatur Laporan - 0.02

pekerja :
1) status gizi pekerja
Laporan - 0.02
2) Kecukupan gizi pada kelompok
pekerja berdasarkan jenis
pekerjaan, jenis kelamin, dan Laporan - 0.02
usia
c. Melakukan identifikasi masalah gizi

pekerja Laporan 6 0.03

pelaksanaan gizi pekerja
Laporan 6 0.02
/pengusaha /pengurus untuk Laporan - 0.02

mencegah pengaruh buruk dari bahaya
di lingkungan kerja:

b Identifikasi sasaran (population at
risk) Laporan - 0.01

dengan potensi bahaya pada kelompok Laporan 6 0.02
pekerja

a. Cara mengangkat dan mengang kut
yang benar Laporan 6 0.02
b. Mengumpulkan literatur Laporan - 0.02
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
c. Menentukan media yang digunakan
Laporan - 0.02

pelaksanaan program ergonomi Laporan - 0.02

pengusaha/pemberi kerja/pengurus Laporan - 0.02
14. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
pada kelompok pekerja / pengelola
tempat kerja :
a Mengumpulkan literatur Laporan - 0.02

Kecelakaan pada kelompok pekerja Laporan 3 0.03

kerja:
a.Medis:
1) Mengumpulkan data Data - 0.02
2) Menganalisis data secara Laporan - 0.03
Deskriptif
Deskriptif Laporan - 0.03
Monitoring biologi:
c.
Deskriptif
16. Melakukan toolbox meeting/ safety talk
Laporan - 0.01

inspection Laporan - 0.04

JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
pengangkutan, penyimpanan, Laporan 3 0.02
penanggulangan kontaminasi B3,
tanggap darurat B3
c Identifikasi sasaran (population at


Harmonize Standard, Safety Data Laporan - 0.02
Sheet)
e. Melakukan identifikasi B3 dan/atau

barang berbahaya Laporan - 0.04
f. Menginventarisasi daftar B3 yang

digunakan daftar inventarisas - 0.03

simulasi tanggap darurat B3 Laporan - 0.02

rekomendasi pemantauan B3 Laporan - 0.02
19. Menginventarisasi/mengelompok kan

tempat yang berisiko dan berbahaya Laporan - 0.04
prasarana tanggap darurat di fasilitas Laporan - 0.02
kesehatan
keselamatan/tanggap darurat di fasilitas Laporan - 0.02
kesehatan
proteksi kebakaran Laporan - 0.04

pemadam api ringan (APAR) Laporan - 0.02

penanggulangan kebakaran Laporan - 0.03
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.

Kemitraan:

sektor informal:
pembentukan pos UKK di tingkat Laporan - 0.01
desa
2) Memfasilitasi pelaksaanaan Survei

mawas diri pada kelompok Upaya
Kesehatan Kerja:
pekerja informal di wilayah kerja
dalam rangka pembentukan Pos
(1). Pengisian formulir Laporan - 0.02
(2). Pengolahan data Laporan - 0.03
kelompok pekerja Laporan - 0.02
Musya warah Masyarakat Desa
bersama lintas sektoral pada
kelompok pekerja informal di
wilayah kerja dalam rangka pem Laporan - 0.03
bentukan Pos Upaya Kesehatan
Kerja
4) Memfasilitasi pembentukan Pos

UKK bersama dengan lintas
sektor terkait dan kelompok Laporan - 0.03
pekerja
5) Melakukan pelatihan kader Pos

UKK Laporan - 0.1

pembinaan bidang kesehatan Laporan - 0.02
pada kader Pos UKK
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
b Kemitraan dengan pengelola tempat
kerja sektor formal melakukan
Kunjungan ke tempat kerja untuk
mengetahui permasalahan Laporan - 0.03
kesehatan pekerja
C. Monitoring dan Evaluasi upaya Kesehatan

Kerja
aBulanan Laporan - 0.02

bTriwulanan Laporan - 0.02
a Bulanan Laporan - 0.02
b Triwulan Laporan - 0.02
kesehatan kerja Laporan - 0.02
b Pelaporan upaya kesehatan kerja di

wilayah kerja Laporan - 0.02

d Mendokumentasikan data Laporan - 0.01

1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
1 Menyusun rencana kerangka acuan kegiatan TOR 1 0.04
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007
enteri Pendayagunaan Aparatur
tang Perubahan Atas Peraturan

paratur Negara Dan Reformasi
tang Jabatan Fungsional Pembim-
Angka Kreditnya.
JA
/ 12-04-2016
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
0.060 16
0.060 17
- 18
P
e
r
- 19 t
a
m
P
ea
r
0.090 24 t
a
m
a
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
0.120 39
- 42
- 43
- 46
- 52
0.090 55
- 63
- 64
- 67
- 70
P
e
r
0.030 71 t
a
P
m
ea
r
- 73 t
a
m
a
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT P
e
r
- 79 t
a
m
P
ea
r
- 81 t
a
m
a
- 83
P
e
r
0.030 89 t
a
m
P
ae
r
- 90 t
a
m
P
ae
r
- 91 t
a
m
a
- 92
- 93
- 94
- 95
P
e
r
0.120 98 t
a
m
a
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK P
KREDIT
e
r
0.120 100 t
a
m
a
- 102
- 107
P
e
r
- 108 t
a
m
a
0.180 112
0.120 114
P
e
r
- 116 t
a
m
a
- 118
- 119
P
e
r
0.120 127 t
a
m
a
0.120 139
- 141
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 146
- 148 P
e
r
- 150 t
a
m
a
- 152
- 153
P
e
r
0.090 159 t
a
m
a
- 168
- 170
- 175
- 177
- 182
- 184
- 189
- 190
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 196
P
e
r
0.060 197 t
a
m
a
- 198
P
e
r
- 201 t
a
m
a
- 205
- 206
- 208
- 212 P
e
r
- 221 tP
ae
m
r
at
- 222 P
a
em
ra
- 225 t
a
m
a
- 226
- 227
- 230
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 231
P
e
r
- 235 t
a
m
a
- 236
- 237
- 238
P
e
r
- 240 t
a
m
a
P
e
r
- 241 t
a
m
a
- 242 P
e
r
- 243 t
a
m
a
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
P
e
r
- 249 t
a
m
a
- 252
- 253
- 256
- 257
- 266
- 267
- 268
- 271
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
0.032 ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
1.442
2018
an Kabupaten Sijunjung
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil

penelitian, pengujian, survei di bidang
upaya kesehatan kerja yang

diedarkan secara nasional Buku - 12.5
b Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Naskah - 6
berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang upaya
dalam bentuk:
a. Buku Buku - 8
b. Makalah Makalah - 4

JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
Buku
a. Buku - 7
Makalah
b. Makalah - 3.5
populer di bidang upaya kesehatan kerja
yang disebarluaskan melalui media Karya - 2
massa

kesehatan kerja yang disampaikan Naskah - 2

kerja

dalam bentuk
diedarkan secara nasional Buku - 7

Naskah - 3.5



Naskah - 1.5

dimuat dalam penerbitan Naskah - 1.5

pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang

JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
upaya kesehatan kerja Pedoman - 2

kesehatan kerja Juklak - 2
3 Membuat petunjuk teknis pengelolaan

kegiatan di bidang upaya kesehatan Juknis 1 2
kerja
JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007
ang Perubahan Atas Peraturan

ang Jabatan Fungsional Pembim-
Angka Kreditnya.
ESI
/ 12-04-2016
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 277
- 278
- 279
- 280
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
S
- 281 e
m
- 282 u
a
- 283 JS
e
n
m
ju
a
n
- 284 gJ
e
n
j
a
n
g
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
S
e
- 290 m
u
aS
e
- 291 Jm
eu
n
a
j
aJ
2.000 292 n
e
gn
2.000 j
a
n
g
2018
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
JABATAN FUNGSONAL PEMBIMBING KESEHATAN KERJA

NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007
Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Jabatan Fungsonal Pembimbing Kesehatan Kerja sebagai berikut :
JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
II. UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS PEMBIMBING KESEHATAN
KERJA

1 Mengajar atau melatih di bidang upaya

kesehatan kerja jpl - 0.3

magang jpl - 0.3
3 Memberi Bimbingan pada peserta studi
banding jpl - 0.3

dibawahnya jpl - 0.3

kesehatan kerja
JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
konferensi /pelatihan sebagai
a Pemrasaran Kali - 3
b Moderator/ pembahas/ narasumber
Kali - 2
c Peserta Kali 1 1
a Ketua Kali - 1.5
b Anggota Kali - 1

aktif sebagai:
a Ketua/wakil ketua Tahun - 1

b Anggota Tahun - 0.75
D. Kenggotaan dalam organisasi pembim bing
kesehatan kerja
Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
nasional/ internasional sebagai:
a. Pengurus aktif Kali - 1

b. Anggota aktif Kali 1 0.75
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya

Lancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun Tanda jasa - 3

b. 20 (dua puluh) tahun Tanda jasa - 2
c. 10 (sepuluh) tahun Tanda jasa - 1
JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang
tidak sesuai dengan bidang tugasnya

- 15
/gelar
- 10
/gelar
- 5
/gelar
JUMLAH
Sijunjung
Kepala Dinas Kesehatan Kabupa
drg. Ezwandra,
19840717MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
AS
AN KERJA
/ 12-04-2016
ebagai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 293
- 294
S
e
m
- 295 u
a
- 296 J
e
n
j
a
n
g
ebagai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 297
- 298
1.000 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
0.750 305
- 306
- 307
- 308
ebagai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
1.750
2018
la Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung
Ezwandra, MSc
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
JABATAN FUNGSIONAL PEMBIMBING KESEHATAN KERJA

NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007
Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Jabatan Fungsional Pembimbing Kesehatan Kerja sebagai berikut :
JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
B. Diklat fungsional di bidang upaya
kesehatan kerja dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau Sertifikat
1 lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat - 15

2 lamanya antara 641-960 jam Sertifikat - 9
6 lamanya antara 31-80 jam Sertifikat 1 1
JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
HAN
/ 12-04-2016
agai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
-
-
-
-
-
1
-
1
2018
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007
JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
C. Diklat prajabatan
Diklat prajabatan tingkat III Sertifikat - 2
JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
HAN
/ 12-04-2016
agai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
-
-
2018
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007
JML
ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOL KREDIT
KEG.
A. Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
1 Doktor (S3) Ijazah - 200
2 Magister (S2) Ijazah - 150
3 Sarjana (S1)/Diploma IV Ijazah 100
-
JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
HAN
/ 12-04-2016
agai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
-
-
-
-
2018
Nomor 13 Tahun 2013 Tentang Jabatan Fungsional Pembim-
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PEMBIMBING KESEHATAN KERJA PERTAMA
NOMOR :……………………
Institusi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung MASA PENILAIAN :

BULAN : Januari -s/d Bulan Desember
KETERANGAN - PERORANGAN
1 Nama : HADI ZULFITRI, SKM
2 NIP : 19840717 200901 1 007
3 Nomor Seri Kartu Pegawai : E. 1122 444
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Sidoarjo, 21-09-20000
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan yang telah diperhitugkan Angka
6 Kreditnya : 100
7 Pangkat/Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda/ III.a, /10-03-2002

8 Jabatan / TMT : Pembimbing Kesehatan Kerja Pertama/ 12-04-2016
Lama : TAHUN BULAN
9 Masa Kerja Golongan
Baru : TAHUN BULAN
10 Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
I. UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
1 Doktor (S3) - -
2 Magister (S2) - -
3 Sarjana (S1)/Diploma IV - -
JUMLAH - -
1 lamanya lebih dari 960 jam - -

2 lamanya antara 641-960 jam - -
6 lamanya antara 31-80 jam 1 1
C. Diklat prajabatan -
Diklat prajabatan tingkat III - -
JUMLAH 1 1

informal 0.060 0.060
b. Jumlah tempat kerja formal 0.060 0.060

kesehatan - -
pekerja - -

usaha /bidang kegiatan dan lokasi 0.090 0.090
tempat kerja

berdasarkan waktu:
a. 5 (lima) tahunan, sebagai Anggota

0.120 0.120
b. Tahunan, sebagai Anggota

- -
c. Triwulan:
1) Membuat kerangka acuan - -
2) Mempersiapkan rencana - -
triwulan

d. Bulanan:
sebagai Anggota - -

kesehatan kerja di wilayah kerja, sebagai
Anggota 0.090 0.090
Pelaksanaan upaya kesehatan kerja

B.
lingkungan kerja:
lingkungan kerja - -
- -
kerja:
a Secara sederhana - -
mengguna kan kuesioner dan/atau
lembar tilik, sebagai Anggota - -

kerja 0.030 0.030
saha/pengurus untuk melakukan - -
pengukuran

- -

untuk melakukan pengendalian - -
kecelakaan kerja

selamat dan sehat:

elektronik - -

cukup selama bekerja untuk
menghindari dehidrasi 0.030 0.030

menempel di tangan ikut - -
termakan

digunakan di luar tempat kerja - -

kelelahan selama bekerja - -

bekerja - -

pulang baju kerja digunakan di
luar tempat kerja - -

bekerja - -

bersih dan sehat di tempat kerja 0.120 0.120

pemberi kerja/pengusaha/ pengurus
untuk program PHBS di tempat kerja 0.120 0.120
a. Mengumpulkan literatur - -
pekerja :
- -
pekerjaan, jenis kelamin, dan
usia - -

pekerja 0.180 0.180

0.120 0.120
kepada pemberi kerja /peng usaha
/pengurus untuk program gizi - -
pekerja

risk) - -
dengan potensi bahaya pada kelompok 0.120 0.120
pekerja

yang benar 0.120 0.120
b. Mengumpulkan literatur - -
- -

pelaksanaan program ergonomi - -

dalam program ergonomi - -

tempat kerja :
a Mengumpulkan literatur - -
risk) - -

Kecelakaan pada kelompok pekerja 0.090 0.090

kerja:
a. Medis:
1) Mengumpulkan data
- -
Deskriptif - -
- -
Deskriptif - -
- -
Deskriptif - -

- -

inspection - -


penanggulangan kontaminasi B3, 0.060 0.060
tanggap darurat B3

risk) - -

Harmonize Standard, Safety Data - -
Sheet)
barang berbahaya - -

digunakan - -

simulasi tanggap darurat B3 - -
rekomendasi pemantauan B3 - -
tempat yang berisiko dan berbahaya
serta membuat denahnya - -

kesehatan - -

keselamatan/tanggap darurat di fasilitas
kesehatan - -

proteksi kebakaran - -
pemadam api ringan (APAR) - -
penanggulangan kebakaran - -


Kemitraan:
sektor informal:
pembentukan pos UKK di tingkat - -
desa

Kesehatan Kerja:
(1). Pengisian formulir - -
(2). Pengolahan data - -
kelompok pekerja - -
wilayah kerja dalam rangka pem - -
Kerja

sektor terkait dan kelompok - -
pekerja

UKK - -

pembinaan bidang kesehatan
pada kader Pos UKK - -
mengetahui permasalahan - -
kesehatan pekerja
a Bulanan - -
Triwulanan
b - -
-
a Bulanan - -
b Triwulan - -
kesehatan kerja - -

wilayah kerja - -
kesehatan kerja - -
d Mendokumentasikan data - -
JUMLAH 1.410 1.410
A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah di bidang

1

diedarkan secara nasional - -

- -

dalam bentuk:
a. Buku - -
b. Makalah - -
a. Buku - -
b. Makalah - -
yang disebarluaskan melalui media - -
massa

kesehatan kerja yang disampaikan - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang upaya kesehatan kerja

dalam bentuk


- -

-


- -

dimuat dalam penerbitan - -

pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang upaya
kesehatan kerja

upaya kesehatan kerja - -

kesehatan kerja - -
kegiatan di bidang upaya kesehatan
kerja 2.000 2.000
JUMLAH 2.000 2.000
II. UNSUR PENUNJANG

KERJA


kesehatan kerja - -

magang - -

banding - -

dibawahnya - -

kesehatan kerja


a Pemrasaran - -
b
Moderator/ pembahas/ - -
narasumber
c Peserta 1.000 1.000
a Ketua
- -
b Anggota - -

aktif sebagai:
a - -
Ketua/wakil ketua
b
Anggota - -
kesehatan kerja

a. Pengurus aktif
- -
b. Anggota aktif
0.750 0.750

a.
30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -

a. - -
Doktor (S3)
b. Magister (S2) - -
- -
JUMLAH 1.750 1.750
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
1 Menyusun rencana kerangka acuan kegiatan 0.032 0.032
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -

15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
Jumlah Butir Kegiatan Jenjang Jabatan diatas/dibawah 0.032 0.032 -
JUMLAH UTAMA 4.442 4.442
JUMLAH PENUNJANG 1.750 1.750
JUMLAH UTAMA DAN PENUNJANG 6.192 6.192
Sijunjung
III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung
1. Sura Pernyataan mengikuti pendidikan dan pelatihan
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan upaya kesehatan kerja
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi drg. Ezwandra, MSc
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang NIP. 19840717 200901 1 007
IV. Catatan Pejabat Pengusul :

1.
2.
3.
V. Catatan Anggota Tim Penilai : Sijunjung
1 Penilai I
2
3
(…………………………………..}
NIP.
Sijunjung
Penilai II
(…………………………………..}
NIP.
VI. Catatan Ketua Tim Penilai : Sijunjung
1. Ketua TIM Penilai
2.
3.
(…………………………………..}
NIP.
aturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
masi Birokrasi RI
013 Tentang Perubahan Atas Peraturan
unaan Aparatur Negara Dan Reformasi
013 Tentang Jabatan Fungsional Pembim-
erja dan Angka Kreditnya.
REDIT
KERJA PERTAMA
-s/d Bulan Desember 2018

SMT 5.1920
REK 6.1920
LAMP 6.1920
DPAK 6.1920
ama/ 12-04-2016
IT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
-
-
-
IT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
-
-
-
-
-
-
- 16
- 17
- 18
- 19
- 24
- 39
- 42
- 43
- 46
IT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
- 52
- 55
- 63
- 64
- 67
- 70
- 71
- 73
- 79
- 81
IT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
- 83
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 98
- 100
- 102
IT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
- 107
- 108
- 112
- 114
- 116
- 118
- 119
- 127
- 139
- 141
- 146
- 148
IT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
- 150
- 152
- 153
- 159
- 168
- 170
- 175
- 177
- 182
- 184
- 189
- 190
- 196
IT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
- 197
- 198
- 201
- 205
- 206
- 208
- 212
- 221
- 222
- 225
- 226
- 227
- 230
IT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
- 231
- 235
- 236
- 237
- 238
- 240
- 241
- 242
- 243
IT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
- 249
- 252
- 253
-
- 256
- 257
- 266
- 267
- 268
- 271
- 277
- 278
IT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
- 279
- 280
- 281
- 282
- 283
- 284
- 285
- 286
IT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
- 287
- 288
- 289
- 290
- 291
- 292
- 293
- 294
- 295
- 296
IT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
- 297
- 298
- 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
- 305
- 306
- 307
- 308
- 309
- 310
- 311
IT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
IT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
-
-
-
-
-
-
- -
6.192
2018
Kesehatan Kabupaten Sijunjung
7 200901 1 007
2018
……………………..}
2018
……………………..}
2018
……………………..}
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PEMBIMBING K
KERJA
Nomor : KP.115.6/PAK/
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung Masa Penilaian Bulan : Januari -s/d Bulan
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama HADI ZULFITRI, SKM
2 NIP 19840717 200901 1 007
3 Nomor Seri KARPEG E. 1122 444
4 Pangkat / Golongan ruang / TMT Penata Muda/ III.a, /10-03-2002
5 Tempat dan tanggal lahir Gresik, 28 Januari 1967
6 Jenis kelamin Perempuan
7 Pendidikan Tertinggi S1 (Sarjana Keperawatan)
8. Jabatan Bidan / TMT Pembimbing Kesehatan Kerja Pertama/ 12-04-
Lama Tahun
9. Masa kerja golongan
Baru Tahun
10. Unit kerja RSUD Dr. Soedono Madiun
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1. UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1) Mengikuti Pendidikan formal dan memperoleh
gelar/ Ijazah 100.000
2) Mengikuti Pendidikan dan latihan fungsional di

bidang upaya kesehatan kerja dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan 2.000
(STTPL)/ Sertifikat
3) Diklat Prajabatan golongan III 4.000

B. Kegiatan Upaya Kesehatan Kerja 176.990
C. Kegiatan Pengembangan Profesi 12.120
Jumlah Unsur Utama 295.110
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas Jabatan Fungsional Pembimbing
Kesehatan Kerja 13.440
Jumlah Unsur Penunjang

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 308.550
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN
III
PEMBIMBING KESEHATAN KERJA MUDA/ PANGKAT GOLONGAN, III./TMT, 12-03-2017
ASLI disampaikan dengan hormat kepada : DITETAPKAN DI :

Kepala BKN Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS K
PROVINSI JAWA
TEMBUSAN disampaikan kepada :

1 Pembimbing Kesehatan Kerja yang bersangkutan
2 Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan dr. BERRY BUSTAN
3 Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan NIP
4 Pejabat yang berwenang menetapkan angka Kredit
TIMUR
L PEMBIMBING KESEHATAN
Januari -s/d Bulan Desember 2018
a, /10-03-2002
ehatan Kerja Pertama/ 12-04-2016

Bulan
Bulan
no Madiun
BARU JUMLAH
- 100.000
1.000 3.000
- 4.000
1.442 178.432
2.000 14.120
4.442 299.552
1.750 15.190
6.192 314.742
TMT, 12-03-2017
ITETAPKAN DI : Sijunjung
ADA TANGGAL :
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
dr. BERRY BUSTAN BASTIAN

1999 9999 000 000 00
BULAN JANUARI 2019
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - 0.00
2 - - 0.00
3 - - 0.00
4 - - 0.00

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - 0.00
6 - - 0.00
7 - - 0.00
8 - - 0.00
9 - - 0.00
10 - - 0.00
11 - - 0.00
12 - - 0.00
13 - - 0.00
14 - - 0.00
15 - - 0.00
16 - - 0.00
17 - - 0.00
18 - - 0.00
19 - - 0.00
20 - - 0.00
2 - - 0.00
3 - - 0.00
4 - - 0.00
5 - - 0.00
6 - - 0.00
7 - - 0.00
8 - - 0.00
9 - - 0.00
10 - - 0.00
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - 0.00
12 - - 0.00
13 - - 0.00
14 - - 0.00
15 - - 0.00
16 - - 0.00
17 - - 0.00
18 - - 0.00
19 - - 0.00
20 - - 0.00
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung JANUARI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2019
BULAN FEBRUARI 2019
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung FEBRUARI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2019
BULAN MARET 2019
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung MARET

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2019
BULAN APRIL 2019
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung APRIL

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2019
BULAN MEI 2019
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung MEI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2019
BULAN JUNI 2019
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung JUNI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2019
BULAN JULI 2019
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung JULI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2019
BULAN AGUSTUS 2019
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung AGUSTUS

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2019
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung SEPTEMBER

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2019
BULAN OKTOBER 2019
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung OKTOBER

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2019
BULAN NOPEMBER 2019
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung NOPEMBER

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2019
BULAN DESEMBER 2019
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung DESEMBER

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2019
TAHUN 2019

NIP : 19840717 200901 1 007
SATUAN ANGKA JML


meliputi:
informal Data 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
b. Jumlah tempat kerja formal Data 0.02 - - - - - - - - - - - - - -


pendidikan
pekerja
jenis usaha/bidang kegiatan dan Kegiatan 0.03 - - - - - - - - - - - - - -
lokasi tempat kerja
berdasarkan waktu:
SATUAN ANGKA JML

Anggota Laporan 0.04 - - - - - - - - - - - - - -

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01 - - - - - - - - - - - - - -

kerja, sebagai Anggota Laporan 0.03 - - - - - - - - - - - - - -

lingkungan kerja:
kerja Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
an
Anggota
SATUAN ANGKA JML

pengukuran

kerja



sehat:

cukup selama bekerja untuk Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
termakan
SATUAN ANGKA JML

Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
kerja
4) Peregangan untuk

bekerja Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

bekerja Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

bersih dan sehat di tempat kerja Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
pengurus untuk program PHBS di Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
tempat kerja

pekerja:
pekerja :
SATUAN ANGKA JML
usia

gizi pekerja Laporan 0.03 - - - - - - - - - - - - - -
pekerja Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -


at risk) Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

dengan potensi bahaya pada Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
kelompok pekerja

kut yang benar Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

SATUAN ANGKA JML


pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
at risk) Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

Kecelakaan pada kelompok Laporan 0.03 - - - - - - - - - - - - - -
pekerja

kerja:
a. Medis:
a.
SATUAN ANGKA JML

talk Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -


penanggulangan kontaminasi B3, Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
tanggap darurat B3

at risk) Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

Data Sheet)

asi

berbahaya
SATUAN ANGKA JML


Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerja dalam rangka
pembentukan Pos
SATUAN ANGKA JML

kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1 - - - - - - - - - - - - - -
Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

Kesehatan Kerja

kerja:
SATUAN ANGKA JML

Pelaporan:



3.



LIPI Naskah 6 - - - - - - - - - - - - - -

dalam bentuk:
SATUAN ANGKA JML

a.Buku Buku 8 - - - - - - - - - - - - - -
Buku
a. Buku 7 - - - - - - - - - - - - - -
media massa

Naskah 2 - - - - - - - - - - - - - -

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5 - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML


LIPI Naskah 1.5 - - - - - - - - - - - - - -





Juknis 2 - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA

SATUAN ANGKA JML

magang jpl 0.3 - - - - - - - - - - - - - -


dibawahnya jpl 0.3 - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan kerja

narasumber Kali 2 - - - - - - - - - - - - - -
Peserta
c Kali 1 - - - - - - - - - - - - - -
2
a Ketua Kali 1.5 - - - - - - - - - - - - - -

b Anggota Kali 1 - - - - - - - - - - - - - -

aktif sebagai:

b Anggota Tahun 0.75 - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML

b. Anggota aktif Kali 0.75 - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - -
jasa
2 - - - - - - - - - - - - - -
jasa
1 - - - - - - - - - - - - - -
jasa

15 - - - - - - - - - - - - - -
/gelar
10 - - - - - - - - - - - - - -
/gelar
5 - - - - - - - - - - - - - -
/gelar
118.63 -
1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML

5 - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Menyusun rencana kerangka acuan kegiatan TOR 0.04 - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML
11 - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -
Sijunjung

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-2
- 0.00
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 16
- - - 17
- - - 18 P
e
r
- - - 19 t
a
P
m
ea
r
- - - 24 t
a
m
a
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 39
- - - 42
- - - 43
- - - 46
- - - 52
- - - 55
- - - 63
- - - 64
- - - 67
- - - 70
P-2
JML TOTAL
JML
AK P
AK
e
r
- - - 71 t
a
P
m
ea
r
- - - 73 t
a
P
em
ra
- - - 79 t
a
m
a
P
e
r
- - - 81 t
a
m
a
- - - 83
P
e
r
- - - 89 t
a
m
P
ae
r
- - - 90 t
a
m
a
P-2
JML TOTAL
JML
AK P
AK
e
r
- - - 91 t
a
m
a
- - - 92
- - - 93
- - - 94
- - - 95
P
e
r
- - - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - - 100 t
a
m
a
- - - 102
- - - 107
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
P
e
r
- - - 108 t
a
m
a
- - - 112
- - - 114
P
e
r
- - - 116 t
a
m
a
- - - 118
- - - 119
P
e
r
- - - 127 t
a
m
a
- - - 139
- - - 141
- - - 146
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 148 P
e
r
- - - 150 t
a
m
a
- - - 152
- - - 153
P
e
r
- - - 159 t
a
m
a
- - - 168
- - - 170
- - - 175
- - - 177
- - - 182
- - - 184
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 189
- - - 190
- - -
- - - 196
P
e
r
- - - 197 t
a
m
a
- - - 198
P
e
r
- - - 201 t
a
m
a
- - - 205
- - - 206
- - - 208
- - - 212 P
e
r
- - - 221 t
a
m
a
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
P
e
r
- - - 222 t
aP
m
e
ar
- - - 225 t
a
m
a
- - - 226
- - - 227
- - - 230
- - - 231
P
e
r
- - - 235 t
a
m
a
- - - 236
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 237
- - - 238
P
e
r
- - - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - - 241 t
a
m
a
- - - 242 P
e
r
- - - 243 t
a
m
a
P
e
r
- - - 249 t
a
m
a
- - - 252
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 253
- - - 256
- - - 257
- - - 266
- - - 267
- - - 268
- - - 271
- - - 277
- - - 278
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 279
- - - 280
S
- - - 281 em
- - - 282 u
a
- - - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - - 285
- - - 286
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 287
- - - 288
- - - 289
S
e
m
- - - 290 u
aS
e
- - - 291 Jm
eu
n
a
j
- - - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - - 293
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 294 Se
m
- - - 295 u
a
- - - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - - 297
- - - 298
- - - 299
- - - 300
- - - 301
- - - 302
- - - 303
- - -
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 304
- - - 305
- - - 306
- - - 307
- - - 308
- - - 309
- - - 310
- - - 311
0 0
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- -
2019
7 200901 1 007
TAHUN 2019

NIP : 19840717 200901 1 007
1. PENDIDIKAN
1 lamanya
(STTPP) 960
atau jam
a. Jumlah Kelompok pekerja informal Data : - X 0.02 =
b. Jumlah tempat kerja formal Data : - X 0.02 =

meliputi: Kelompok pekerja, jenis usaha /bidang Kegiatan : - X 0.03 =
a. 5 (lima) tahunan, sebagai Anggota Laporan : - X 0.04 =
c. Triwulan:

d. Bulanan:
rumusan
Laporan - X 0.03 =



: - X 0.02 =
Keterangan

pelaksanaan program lingkungan kerja Laporan : - X 0.01 =

Laporan - X 0.01 =




dan sehat:

bekerja untuk menghindari dehidrasi Laporan : - X 0.01 =

Laporan - X 0.01 =

Laporan - X 0.01 =
kerja



program perilaku hidup bersih dan sehat di tempat Laporan : - X 0.02 =
kerja
kerja/pengusaha/ pengurus untuk program PHBS Laporan : - X 0.02 =
di tempat kerja

c.Melakukan identifikasi masalah gizi pekerja Laporan : - X 0.03 =

pelaksanaan gizi pekerja Laporan : - X 0.02 =

Laporan - X 0.02 =


penentuan APD yang sesuai dengan potensi Laporan : - X 0.02 =

benar Laporan : - X 0.02 =


program ergonomi
tempat kerja :
14.

Laporan - X 0.03 =
pekerja

a. Medis:
penanggulangan kontaminasi B3, tanggap Laporan : - X 0.02 =
darurat B3

Safety Data Sheet)


inventarisasi








informal:
Laporan - X 0.01 =
desa




Laporan - X 0.03 =
kelompok pekerja

kesehatan pekerja


kesehatan kerja


bentuk:
Buku
a. Buku : - X 8 =
dalam bentuk:
Buku
a. Buku : - X 7 =
Makalah

pertemuan ilmiah









bidang upaya kesehatan kerja Juknis : - X 2 =
II. UNSUR PENUNJANG

kesehatan kerja

jpl : - X 0.3 =


/pelatihan sebagai
c Peserta Kali : - X 1 =

kerja

b. Anggota aktif Kali : - X 0.75 =
Karya Satya:
a. Doktor (S3)
b. Magister (S2) :

1 - - : - X - =
2 - - : - X - =
3 - - : - X - =
4 - - : - X - =
5 - - : - X - =
6 - - : - X - =
7 - - : - X - =
8 - - : - X - =
9 - - : - X - =
10 - - : - X - =
11 - - : - X - =
12 - - : - X - =
13 - - : - X - =
14 - - : - X - =
15 - - : - X - =
16 - - : - X - =
17 - - : - X - =
18 - - : - X - =
19 - - : - X - =
20 - - : - X - =
1 Menyusun rencana kerangka acuan kegiatan TOR : - X 0.04 =
2 - - : - X - =
3 - - : - X - =
4 - - : - X - =
5 - - : - X - =
6 - - : - X - =
7 - - : - X - =
8 - - : - X - =
9 - - : - X - =
10 - - : - X - =
11 - - : - X - =
12 - - : - X - =
13 - - : - X - =
14 - - : - X - =
15 - - : - X - =
16 - - : - X - =
17 - - : - X - =
18 - - : - X - =
19 - - : - X - =
20 - - : - X - =
JUMLAH


17 SKM
NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 200
901
ama/ 12-04-2016
- 0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 16
- 17 P
- 18 e
r
- 19 tP
ae
m
r
- 24 at
a
m
a
- 39
- 42
- 43
- 46
- 52
- 55
- 63
- 64
-
- 67
- 70 P
e
r
- 71 t
P
a
em
ra
- 73 t
P
a
em
ra
- 79 t
P
a
em
ra
- 81 t
a
m
a
- 83
P
e
r
- 89 t
a
m
a
P
e
r
- 90 t
a
P
em
ra
- 91 t
a
m
a
- 92
- 93
- 94
- 95 P
e
r
- 98 t
P
a
em
ra
- 100 t
a
m
a
- 102
- 107
P
e
r
- 108 t
a
m
- 112 a
- 114 P
e
r
- 116 t
a
m
a
- 118
- 119 P
e
r
- 127 t
a
m
a
- 139
- 141
- 146
- 148 P
e
r
- 150 t
a
m
a
- 152
- 153
P
e
r
- 159 t
a
m
a
- 168
- 170
- 175
- 177
- 182
- 184
- 189
- 190
- 196
P
e
r
- 197 t
a
m
a
- 198
P
e
r
- 201 t
a
m
a
- 205
- 206
- 208
- 212 P
e
r
- 221 tP
ae
m
r
aP
t
- 222
ea
rm
- 225 ta
a
m
a
- 226
- 227
- 230
- 231
P
e
r
- 235 t
a
m
a
- 236
- 237
- 238
P
e
r
- 240 t
a
m
aP
e
r
- 241 t
a
P
m
- 242 ea
r
- 243 t
P
a
em
ra
- 249 t
a
m
a
- 252
- 253
- 256
- 257
- 266
- 267
- 268
- 271
- 277
- 278
- 279
- 280
S
e
- 281 m
- 282 u
a
S
- 283 eJ
e
m
n
u
aj
a
- 284 Jn
eg
n
j
a
n
g
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
S
- 290 e
m
Su
ea
m
- 291 u
J
ae
n
- 292 Jj
ea
n
jg
a
n
g
- 293 S
e
- 294 m
u
- 295 a
- 296 J
e
n
j
a
n
g
- 297
- 298
- 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
- 305
- 306
- 307
- 308
- 309
- 310
- 311
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
-
2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007

JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.


informal Data - 0.02

Data - 0.02
pekerja Data - 0.02

usaha /bidang kegiatan dan lokasi Kegiatan - 0.03
tempat kerja

JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
berdasarkan waktu:
a. 5 (lima) tahunan, sebagai Anggota Laporan - 0.04

b.
c. Triwulan:
2) Laporan - 0.03
triwulan
d. Bulanan:


kesehatan kerja di wilayah kerja, sebagai Laporan - 0.03
Anggota

lingkungan kerja:


Laporan - 0.02
kerja:

kerja Laporan - 0.01
pengukuran
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
Laporan - 0.01

kecelakaan kerja

selamat dan sehat:

cukup selama bekerja untuk Laporan - 0.01
termakan



luar tempat kerja

bersih dan sehat di tempat kerja Laporan - 0.02
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
pemberi kerja/pengusaha/ pengurus Laporan - 0.02

pekerja :
Laporan - 0.02
usia

pekerja Laporan - 0.03

Laporan - 0.02



dengan potensi bahaya pada kelompok Laporan - 0.02
pekerja

yang benar Laporan - 0.02
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
Laporan - 0.02


tempat kerja :

Kecelakaan pada kelompok pekerja Laporan - 0.03

kerja:
a.Medis:
Deskriptif
Monitoring biologi:
c.
Deskriptif
Laporan - 0.01


JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
pengangkutan, penyimpanan, Laporan - 0.02
tanggap darurat B3


Sheet)





kesehatan
kesehatan


JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.

Kemitraan:

sektor informal:
desa

Kesehatan Kerja:
Kerja

pekerja

UKK Laporan - 0.1

pada kader Pos UKK
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
kesehatan pekerja

Kerja




1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
1 Menyusun rencana kerangka acuan kegiatan TOR - 0.04
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
JA
/ 12-04-2016
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 16
- 17
- 18
P
e
r
- 19 t
a
m
P
ea
r
- 24 t
a
m
a
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 39
- 42
- 43
- 46
- 52
- 55
- 63
- 64
- 67
- 70
P
e
r
- 71 t
a
P
m
ea
r
- 73 t
a
m
a
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT P
e
r
- 79 t
a
m
P
ea
r
- 81 t
a
m
a
- 83
P
e
r
- 89 t
a
m
P
ae
r
- 90 t
a
m
P
ae
r
- 91 t
a
m
a
- 92
- 93
- 94
- 95
P
e
r
- 98 t
a
m
a
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK P
KREDIT
e
r
- 100 t
a
m
a
- 102
- 107
P
e
r
- 108 t
a
m
a
- 112
- 114
P
e
r
- 116 t
a
m
a
- 118
- 119
P
e
r
- 127 t
a
m
a
- 139
- 141
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 146
- 148 P
e
r
- 150 t
a
m
a
- 152
- 153
P
e
r
- 159 t
a
m
a
- 168
- 170
- 175
- 177
- 182
- 184
- 189
- 190
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 196
P
e
r
- 197 t
a
m
a
- 198
P
e
r
- 201 t
a
m
a
- 205
- 206
- 208
- 212 P
e
r
- 221 tP
ae
m
r
at
- 222 P
a
em
ra
- 225 t
a
m
a
- 226
- 227
- 230
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 231
P
e
r
- 235 t
a
m
a
- 236
- 237
- 238
P
e
r
- 240 t
a
m
a
P
e
r
- 241 t
a
m
a
- 242 P
e
r
- 243 t
a
m
a
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
P
e
r
- 249 t
a
m
a
- 252
- 253
- 256
- 257
- 266
- 267
- 268
- 271
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
-
2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007

JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.



Naskah - 6
dalam bentuk:
a. Buku Buku - 8

JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
Buku
a. Buku - 7
Makalah
b. Makalah - 3.5
massa


kerja

dalam bentuk

Naskah - 3.5



Naskah - 1.5



JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.


kegiatan di bidang upaya kesehatan Juknis - 2
kerja
JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
ESI
/ 12-04-2016
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 277
- 278
- 279
- 280
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
S
- 281 e
m
- 282 u
a
- 283 JS
e
n
m
ju
a
n
- 284 gJ
e
n
j
a
n
g
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
S
e
- 290 m
u
aS
e
- 291 Jm
eu
n
a
j
aJ
- 292 n
e
gn
- j
a
n
g
2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007
JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
II. UNSUR PENUNJANG
KERJA



magang jpl - 0.3
banding jpl - 0.3


kesehatan kerja
JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
Kali - 2
c Peserta Kali - 1
a Ketua Kali - 1.5
b Anggota Kali - 1

aktif sebagai:

kesehatan kerja

b. Anggota aktif Kali - 0.75


JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
a. Doktor (S3) Ijazah /gelar - 15

b. Magister (S2) Ijazah /gelar - 10
c. Sarjana (S1)/Diploma IV (DIV) Ijazah /gelar - 5
JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
AS
AN KERJA
/ 12-04-2016
ebagai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 293
- 294
S
e
m
- 295 u
a
- 296 J
e
n
j
a
n
g
ebagai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 297
- 298
- 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
- 305
- 306
- 307
- 308
ebagai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 309
- 310
- 311
-
2019
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007
JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.

C. Diklat prajabatan Sertifikat -
JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
HAN
/ 12-04-2016
agai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2019
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007
JML
ANGKA
KEG.
gelar/ijazah
-
JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
HAN
/ 12-04-2016
agai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
-
-
-
-
2019

NOMOR :……………………

BULAN : Januari -s/d-Bulan Desember
2 NIP : 19840717 200901 1 007
6 Kreditnya : 100

Lama : TAHUN BULAN
Baru : TAHUN BULAN
UNSUR YANG DINILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
I. UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
1 Doktor (S3) - -
2 Magister (S2) - -
JUMLAH - -

JUMLAH - -

informal - -
b. Jumlah tempat kerja formal - -

kesehatan - -
pekerja - -

usaha /bidang kegiatan dan lokasi - -
tempat kerja

berdasarkan waktu:

- -

- -
c. Triwulan:
triwulan

d. Bulanan:
sebagai Anggota - -

Anggota - -

B.
lingkungan kerja:
- -
kerja:

kerja - -
pengukuran

- -

kecelakaan kerja

selamat dan sehat:

elektronik - -

menghindari dehidrasi - -

termakan



bekerja - -


bekerja - -

bersih dan sehat di tempat kerja - -

untuk program PHBS di tempat kerja - -
pekerja :
- -
usia - -

pekerja - -

- -
pekerja

risk) - -
dengan potensi bahaya pada kelompok - -
pekerja

yang benar - -
- -



tempat kerja :
risk) - -

Kecelakaan pada kelompok pekerja - -

kerja:
a. Medis:
- -
Deskriptif - -
- -
Deskriptif - -
- -
Deskriptif - -

- -

inspection - -


penanggulangan kontaminasi B3, - -
tanggap darurat B3

risk) - -

Sheet)

digunakan - -


kesehatan - -

kesehatan - -



Kemitraan:
sektor informal:
desa

Kesehatan Kerja:
Kerja

pekerja

UKK - -

kesehatan pekerja
a Bulanan - -
Triwulanan
b - -
-
a Bulanan - -
b Triwulan - -
kesehatan kerja - -

wilayah kerja - -
kesehatan kerja - -
JUMLAH - -

1


- -

dalam bentuk:
a. Buku - -
b. Makalah - -
a. Buku - -
b. Makalah - -
massa


dalam bentuk


- -

-


- -


kesehatan kerja


kesehatan kerja - -
kerja - -
JUMLAH - -
II. UNSUR PENUNJANG

KERJA


kesehatan kerja - -

magang - -

banding - -

dibawahnya - -

kesehatan kerja


a Pemrasaran - -
b
narasumber
c Peserta - -
a Ketua
- -
b Anggota - -

aktif sebagai:
a - -
Ketua/wakil ketua
b
Anggota - -
kesehatan kerja

a. Pengurus aktif
- -
b. Anggota aktif
- -

a.

a. - -
Doktor (S3)
- -
JUMLAH - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
1 Menyusun rencana kerangka acuan kegiatan - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -

15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
Jumlah Butir Kegiatan Jenjang Jabatan diatas/dibawah - - - -
JUMLAH UTAMA - -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA DAN PENUNJANG - -
Sijunjung

1.
2.
3.
1 Penilai I
2
3
(…………………………………..}
NIP.
Sijunjung
Penilai II
(…………………………………..}
NIP.
2.
3.
(…………………………………..}
NIP.
ndayagunaan Aparatur
ubahan Atas Peraturan

egara Dan Reformasi
atan Fungsional Pembim-
ERTAMA
2019
SMT 0.000
REK 0.000
LAMP 0.000
DPAK 0.000
TIM PENILAI
JUMLAH
-
-
-
TIM PENILAI
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
- 16
- 17
- 18
- 19
- 24
- 39
- 42
- 43
- 46
TIM PENILAI
JUMLAH
- 52
- 55
- 63
- 64
- 67
- 70
- 71
- 73
- 79
- 81
TIM PENILAI
JUMLAH
- 83
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 98
- 100
- 102
TIM PENILAI
JUMLAH
- 107
- 108
- 112
- 114
- 116
- 118
- 119
- 127
- 139
- 141
- 146
- 148
TIM PENILAI
JUMLAH
- 150
- 152
- 153
- 159
- 168
- 170
- 175
- 177
- 182
- 184
- 189
- 190
- 196
TIM PENILAI
JUMLAH
- 197
- 198
- 201
- 205
- 206
- 208
- 212
- 221
- 222
- 225
- 226
- 227
- 230
TIM PENILAI
JUMLAH
- 231
- 235
- 236
- 237
- 238
- 240
- 241
- 242
- 243
TIM PENILAI
JUMLAH
- 249
- 252
- 253
-
- 256
- 257
- 266
- 267
- 268
- 271
- 277
- 278
TIM PENILAI
JUMLAH
- 279
- 280
- 281
- 282
- 283
- 284
- 285
- 286
TIM PENILAI
JUMLAH
- 287
- 288
- 289
- 290
- 291
- 292
- 293
- 294
- 295
- 296
TIM PENILAI
JUMLAH
- 297
- 298
- 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
- 305
- 306
- 307
- 308
- 309
- 310
- 311
TIM PENILAI
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TIM PENILAI
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
2019
abupaten Sijunjung
2019
2019
2019
BULAN JANUARI 2020
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - 0.00
2 - - 0.00
3 - - 0.00
4 - - 0.00

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - 0.00
6 - - 0.00
7 - - 0.00
8 - - 0.00
9 - - 0.00
10 - - 0.00
11 - - 0.00
12 - - 0.00
13 - - 0.00
14 - - 0.00
15 - - 0.00
16 - - 0.00
17 - - 0.00
18 - - 0.00
19 - - 0.00
20 - - 0.00
2 - - 0.00
3 - - 0.00
4 - - 0.00
5 - - 0.00
6 - - 0.00
7 - - 0.00
8 - - 0.00
9 - - 0.00
10 - - 0.00
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - 0.00
12 - - 0.00
13 - - 0.00
14 - - 0.00
15 - - 0.00
16 - - 0.00
17 - - 0.00
18 - - 0.00
19 - - 0.00
20 - - 0.00
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung JANUARI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2020
BULAN FEBRUARI 2020
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung FEBRUARI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2020
BULAN MARET 2020
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung MARET

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2020
BULAN APRIL 2020
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung APRIL

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2020
BULAN MEI 2020
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung MEI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2020
BULAN JUNI 2020
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung JUNI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2020
BULAN JULI 2020
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung JULI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2020
BULAN AGUSTUS 2020
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung AGUSTUS

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2020
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung SEPTEMBER

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2020
BULAN OKTOBER 2020
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung OKTOBER

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2020
BULAN NOPEMBER 2020
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung NOPEMBER

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2020
BULAN DESEMBER 2020
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung DESEMBER

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2020
TAHUN 2020

NIP : 19840717 200901 1 007
SATUAN ANGKA JML


meliputi:
informal Data 0.02 - - - - - - - - - - - - - -


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja
berdasarkan waktu:
SATUAN ANGKA JML

Anggota Laporan 0.04 - - - - - - - - - - - - - -

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01 - - - - - - - - - - - - - -


lingkungan kerja:
kerja Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
an
Anggota
SATUAN ANGKA JML

pengukuran

kerja



sehat:

termakan
SATUAN ANGKA JML

Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
kerja
4) Peregangan untuk

bekerja Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

bekerja Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

tempat kerja

pekerja:
pekerja :
SATUAN ANGKA JML
usia

pekerja Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -


at risk) Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

kelompok pekerja


SATUAN ANGKA JML


pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
at risk) Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

pekerja

kerja:
a. Medis:
a.
SATUAN ANGKA JML

talk Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -


tanggap darurat B3

at risk) Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

Data Sheet)

asi

berbahaya
SATUAN ANGKA JML


Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerja dalam rangka
pembentukan Pos
SATUAN ANGKA JML

kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1 - - - - - - - - - - - - - -
Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

Kesehatan Kerja

kerja:
SATUAN ANGKA JML

Pelaporan:



3.



LIPI Naskah 6 - - - - - - - - - - - - - -

dalam bentuk:
SATUAN ANGKA JML

a.Buku Buku 8 - - - - - - - - - - - - - -
Buku
a. Buku 7 - - - - - - - - - - - - - -
media massa

Naskah 2 - - - - - - - - - - - - - -

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5 - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML


LIPI Naskah 1.5 - - - - - - - - - - - - - -





Juknis 2 - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA

SATUAN ANGKA JML

magang jpl 0.3 - - - - - - - - - - - - - -


dibawahnya jpl 0.3 - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan kerja

narasumber Kali 2 - - - - - - - - - - - - - -
Peserta
c Kali 1 - - - - - - - - - - - - - -
2
a Ketua Kali 1.5 - - - - - - - - - - - - - -

b Anggota Kali 1 - - - - - - - - - - - - - -

aktif sebagai:

b Anggota Tahun 0.75 - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML

3 - - - - - - - - - - - - - -
jasa
2 - - - - - - - - - - - - - -
jasa
1 - - - - - - - - - - - - - -
jasa

15 - - - - - - - - - - - - - -
/gelar
10 - - - - - - - - - - - - - -
/gelar
5 - - - - - - - - - - - - - -
/gelar
118.63 -
1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML

5 - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML
11 - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -
Sijunjung

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-2
- 0.00
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 16
- - - 17
- - - 18 P
e
r
- - - 19 t
a
P
m
ea
r
- - - 24 t
a
m
a
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 39
- - - 42
- - - 43
- - - 46
- - - 52
- - - 55
- - - 63
- - - 64
- - - 67
- - - 70
P-2
JML TOTAL
JML
AK P
AK
e
r
- - - 71 t
a
P
m
ea
r
- - - 73 t
a
P
em
ra
- - - 79 t
a
m
a
P
e
r
- - - 81 t
a
m
a
- - - 83
P
e
r
- - - 89 t
a
m
P
ae
r
- - - 90 t
a
m
a
P-2
JML TOTAL
JML
AK P
AK
e
r
- - - 91 t
a
m
a
- - - 92
- - - 93
- - - 94
- - - 95
P
e
r
- - - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - - 100 t
a
m
a
- - - 102
- - - 107
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
P
e
r
- - - 108 t
a
m
a
- - - 112
- - - 114
P
e
r
- - - 116 t
a
m
a
- - - 118
- - - 119
P
e
r
- - - 127 t
a
m
a
- - - 139
- - - 141
- - - 146
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 148 P
e
r
- - - 150 t
a
m
a
- - - 152
- - - 153
P
e
r
- - - 159 t
a
m
a
- - - 168
- - - 170
- - - 175
- - - 177
- - - 182
- - - 184
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 189
- - - 190
- - -
- - - 196
P
e
r
- - - 197 t
a
m
a
- - - 198
P
e
r
- - - 201 t
a
m
a
- - - 205
- - - 206
- - - 208
- - - 212 P
e
r
- - - 221 t
a
m
a
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
P
e
r
- - - 222 t
aP
m
e
ar
- - - 225 t
a
m
a
- - - 226
- - - 227
- - - 230
- - - 231
P
e
r
- - - 235 t
a
m
a
- - - 236
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 237
- - - 238
P
e
r
- - - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - - 241 t
a
m
a
- - - 242 P
e
r
- - - 243 t
a
m
a
P
e
r
- - - 249 t
a
m
a
- - - 252
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 253
- - - 256
- - - 257
- - - 266
- - - 267
- - - 268
- - - 271
- - - 277
- - - 278
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 279
- - - 280
S
- - - 281 em
- - - 282 u
a
- - - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - - 285
- - - 286
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 287
- - - 288
- - - 289
S
e
m
- - - 290 u
aS
e
- - - 291 Jm
eu
n
a
j
- - - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - - 293
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 294 Se
m
- - - 295 u
a
- - - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - - 297
- - - 298
- - - 299
- - - 300
- - - 301
- - - 302
- - - 303
- - -
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 304
- - - 305
- - - 306
- - - 307
- - - 308
- - - 309
- - - 310
- - - 311
0 0
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- -
2020
7 200901 1 007
TAHUN 2020

NIP : 19840717 200901 1 007
1. PENDIDIKAN
1 lamanya
(STTPP) 960
atau jam

c. Triwulan:

d. Bulanan:
rumusan
Laporan - X 0.03 =



: - X 0.02 =
Keterangan


Laporan - X 0.01 =




dan sehat:


Laporan - X 0.01 =

Laporan - X 0.01 =
kerja



kerja
di tempat kerja



Laporan - X 0.02 =





program ergonomi
tempat kerja :
14.

Laporan - X 0.03 =
pekerja

a. Medis:
darurat B3

Safety Data Sheet)


inventarisasi








informal:
Laporan - X 0.01 =
desa




Laporan - X 0.03 =
kelompok pekerja

kesehatan pekerja


kesehatan kerja


bentuk:
Buku
a. Buku : - X 8 =
dalam bentuk:
Buku
a. Buku : - X 7 =
Makalah

pertemuan ilmiah









II. UNSUR PENUNJANG

kesehatan kerja

jpl : - X 0.3 =


/pelatihan sebagai

kerja

Karya Satya:
a. Doktor (S3)
b. Magister (S2) :

1 - - : - X - =
2 - - : - X - =
3 - - : - X - =
4 - - : - X - =
5 - - : - X - =
6 - - : - X - =
7 - - : - X - =
8 - - : - X - =
9 - - : - X - =
10 - - : - X - =
11 - - : - X - =
12 - - : - X - =
13 - - : - X - =
14 - - : - X - =
15 - - : - X - =
16 - - : - X - =
17 - - : - X - =
18 - - : - X - =
19 - - : - X - =
20 - - : - X - =
2 - - : - X - =
3 - - : - X - =
4 - - : - X - =
5 - - : - X - =
6 - - : - X - =
7 - - : - X - =
8 - - : - X - =
9 - - : - X - =
10 - - : - X - =
11 - - : - X - =
12 - - : - X - =
13 - - : - X - =
14 - - : - X - =
15 - - : - X - =
16 - - : - X - =
17 - - : - X - =
18 - - : - X - =
19 - - : - X - =
20 - - : - X - =
JUMLAH


17 SKM
NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 200
901
ama/ 12-04-2016
- 0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 16
- 17 P
- 18 e
r
- 19 tP
ae
m
r
- 24 at
a
m
a
- 39
- 42
- 43
- 46
- 52
- 55
- 63
- 64
-
- 67
- 70 P
e
r
- 71 t
P
a
em
ra
- 73 t
P
a
em
ra
- 79 t
P
a
em
ra
- 81 t
a
m
a
- 83
P
e
r
- 89 t
a
m
a
P
e
r
- 90 t
a
P
em
ra
- 91 t
a
m
a
- 92
- 93
- 94
- 95 P
e
r
- 98 t
P
a
em
ra
- 100 t
a
m
a
- 102
- 107
P
e
r
- 108 t
a
m
- 112 a
- 114 P
e
r
- 116 t
a
m
a
- 118
- 119 P
e
r
- 127 t
a
m
a
- 139
- 141
- 146
- 148 P
e
r
- 150 t
a
m
a
- 152
- 153
P
e
r
- 159 t
a
m
a
- 168
- 170
- 175
- 177
- 182
- 184
- 189
- 190
- 196
P
e
r
- 197 t
a
m
a
- 198
P
e
r
- 201 t
a
m
a
- 205
- 206
- 208
- 212 P
e
r
- 221 tP
ae
m
r
aP
t
- 222
ea
rm
- 225 ta
a
m
a
- 226
- 227
- 230
- 231
P
e
r
- 235 t
a
m
a
- 236
- 237
- 238
P
e
r
- 240 t
a
m
aP
e
r
- 241 t
a
P
m
- 242 ea
r
- 243 t
P
a
em
ra
- 249 t
a
m
a
- 252
- 253
- 256
- 257
- 266
- 267
- 268
- 271
- 277
- 278
- 279
- 280
S
e
- 281 m
- 282 u
a
S
- 283 eJ
e
m
n
u
aj
a
- 284 Jn
eg
n
j
a
n
g
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
S
- 290 e
m
Su
ea
m
- 291 u
J
ae
n
- 292 Jj
ea
n
jg
a
n
g
- 293 S
e
- 294 m
u
- 295 a
- 296 J
e
n
j
a
n
g
- 297
- 298
- 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
- 305
- 306
- 307
- 308
- 309
- 310
- 311
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
-
2020
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007

JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.



Data - 0.02
pekerja Data - 0.02

tempat kerja

JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
berdasarkan waktu:

b.
c. Triwulan:
2) Laporan - 0.03
triwulan
d. Bulanan:


Anggota

lingkungan kerja:


Laporan - 0.02
kerja:

pengukuran
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
Laporan - 0.01

kecelakaan kerja

selamat dan sehat:

termakan



luar tempat kerja

JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.

pekerja :
Laporan - 0.02
usia


Laporan - 0.02



pekerja

JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
Laporan - 0.02


tempat kerja :


kerja:
a.Medis:
Deskriptif
Monitoring biologi:
c.
Deskriptif
Laporan - 0.01


JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
tanggap darurat B3


Sheet)





kesehatan
kesehatan


JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.

Kemitraan:

sektor informal:
desa

Kesehatan Kerja:
Kerja

pekerja

UKK Laporan - 0.1

pada kader Pos UKK
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
kesehatan pekerja

Kerja




1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
JA
/ 12-04-2016
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 16
- 17
- 18
P
e
r
- 19 t
a
m
P
ea
r
- 24 t
a
m
a
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 39
- 42
- 43
- 46
- 52
- 55
- 63
- 64
- 67
- 70
P
e
r
- 71 t
a
P
m
ea
r
- 73 t
a
m
a
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT P
e
r
- 79 t
a
m
P
ea
r
- 81 t
a
m
a
- 83
P
e
r
- 89 t
a
m
P
ae
r
- 90 t
a
m
P
ae
r
- 91 t
a
m
a
- 92
- 93
- 94
- 95
P
e
r
- 98 t
a
m
a
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK P
KREDIT
e
r
- 100 t
a
m
a
- 102
- 107
P
e
r
- 108 t
a
m
a
- 112
- 114
P
e
r
- 116 t
a
m
a
- 118
- 119
P
e
r
- 127 t
a
m
a
- 139
- 141
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 146
- 148 P
e
r
- 150 t
a
m
a
- 152
- 153
P
e
r
- 159 t
a
m
a
- 168
- 170
- 175
- 177
- 182
- 184
- 189
- 190
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 196
P
e
r
- 197 t
a
m
a
- 198
P
e
r
- 201 t
a
m
a
- 205
- 206
- 208
- 212 P
e
r
- 221 tP
ae
m
r
at
- 222 P
a
em
ra
- 225 t
a
m
a
- 226
- 227
- 230
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 231
P
e
r
- 235 t
a
m
a
- 236
- 237
- 238
P
e
r
- 240 t
a
m
a
P
e
r
- 241 t
a
m
a
- 242 P
e
r
- 243 t
a
m
a
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
P
e
r
- 249 t
a
m
a
- 252
- 253
- 256
- 257
- 266
- 267
- 268
- 271
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
-
2020
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007

JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.



Naskah - 6
dalam bentuk:
a. Buku Buku - 8

JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
Buku
a. Buku - 7
Makalah
b. Makalah - 3.5
massa


kerja

dalam bentuk

Naskah - 3.5



Naskah - 1.5



JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.


kerja
JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
ESI
/ 12-04-2016
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 277
- 278
- 279
- 280
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
S
- 281 e
m
- 282 u
a
- 283 JS
e
n
m
ju
a
n
- 284 gJ
e
n
j
a
n
g
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
S
e
- 290 m
u
aS
e
- 291 Jm
eu
n
a
j
aJ
- 292 n
e
gn
- j
a
n
g
2020
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007
JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
II. UNSUR PENUNJANG
KERJA



magang jpl - 0.3
banding jpl - 0.3


kesehatan kerja
JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
Kali - 2
c Peserta Kali - 1
a Ketua Kali - 1.5
b Anggota Kali - 1

aktif sebagai:

kesehatan kerja



JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.

JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
AS
AN KERJA
/ 12-04-2016
ebagai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 293
- 294
S
e
m
- 295 u
a
- 296 J
e
n
j
a
n
g
ebagai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 297
- 298
- 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
- 305
- 306
- 307
- 308
ebagai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 309
- 310
- 311
-
2020
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007
JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.

JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
HAN
/ 12-04-2016
agai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2020
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007
JML
ANGKA
KEG.
gelar/ijazah
-
JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
HAN
/ 12-04-2016
agai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
-
-
-
-
2020

NOMOR :……………………

2 NIP : 19840717 200901 1 007
6 Kreditnya : 100

Lama : TAHUN BULAN
Baru : TAHUN BULAN
UNSUR YANG DINILAI

I. UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
1 Doktor (S3) - -
2 Magister (S2) - -
JUMLAH - -

JUMLAH - -

informal - -

kesehatan - -
pekerja - -

tempat kerja

berdasarkan waktu:

- -

- -
c. Triwulan:
triwulan

d. Bulanan:
sebagai Anggota - -

Anggota - -

B.
lingkungan kerja:
- -
kerja:

kerja - -
pengukuran

- -

kecelakaan kerja

selamat dan sehat:

elektronik - -


termakan



bekerja - -


bekerja - -


pekerja :
- -
usia - -

pekerja - -

- -
pekerja

risk) - -
pekerja

yang benar - -
- -



tempat kerja :
risk) - -


kerja:
a. Medis:
- -
Deskriptif - -
- -
Deskriptif - -
- -
Deskriptif - -

- -

inspection - -


tanggap darurat B3

risk) - -

Sheet)

digunakan - -


kesehatan - -

kesehatan - -



Kemitraan:
sektor informal:
desa

Kesehatan Kerja:
Kerja

pekerja

UKK - -

kesehatan pekerja
a Bulanan - -
Triwulanan
b - -
-
a Bulanan - -
b Triwulan - -
kesehatan kerja - -

wilayah kerja - -
kesehatan kerja - -
JUMLAH - -

1


- -

dalam bentuk:
a. Buku - -
b. Makalah - -
a. Buku - -
b. Makalah - -
massa


dalam bentuk


- -

-


- -


kesehatan kerja


kesehatan kerja - -
kerja - -
JUMLAH - -
II. UNSUR PENUNJANG

KERJA


kesehatan kerja - -

magang - -

banding - -

dibawahnya - -

kesehatan kerja


a Pemrasaran - -
b
narasumber
c Peserta - -
a Ketua
- -
b Anggota - -

aktif sebagai:
a - -
Ketua/wakil ketua
b
Anggota - -
kesehatan kerja

a. Pengurus aktif
- -
b. Anggota aktif
- -

a.

a. - -
Doktor (S3)
- -
JUMLAH - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -

15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH UTAMA - -
Sijunjung

1.
2.
3.
1 Penilai I
2
3
(…………………………………..}
NIP.
Sijunjung
Penilai II
(…………………………………..}
NIP.
2.
3.
(…………………………………..}
NIP.

egara Dan Reformasi
ERTAMA
2020
SMT 0.000
REK 0.000
LAMP 0.000
DPAK 0.000
TIM PENILAI
JUMLAH
-
-
-
TIM PENILAI
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
- 16
- 17
- 18
- 19
- 24
- 39
- 42
- 43
- 46
TIM PENILAI
JUMLAH
- 52
- 55
- 63
- 64
- 67
- 70
- 71
- 73
- 79
- 81
TIM PENILAI
JUMLAH
- 83
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 98
- 100
- 102
TIM PENILAI
JUMLAH
- 107
- 108
- 112
- 114
- 116
- 118
- 119
- 127
- 139
- 141
- 146
- 148
TIM PENILAI
JUMLAH
- 150
- 152
- 153
- 159
- 168
- 170
- 175
- 177
- 182
- 184
- 189
- 190
- 196
TIM PENILAI
JUMLAH
- 197
- 198
- 201
- 205
- 206
- 208
- 212
- 221
- 222
- 225
- 226
- 227
- 230
TIM PENILAI
JUMLAH
- 231
- 235
- 236
- 237
- 238
- 240
- 241
- 242
- 243
TIM PENILAI
JUMLAH
- 249
- 252
- 253
-
- 256
- 257
- 266
- 267
- 268
- 271
- 277
- 278
TIM PENILAI
JUMLAH
- 279
- 280
- 281
- 282
- 283
- 284
- 285
- 286
TIM PENILAI
JUMLAH
- 287
- 288
- 289
- 290
- 291
- 292
- 293
- 294
- 295
- 296
TIM PENILAI
JUMLAH
- 297
- 298
- 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
- 305
- 306
- 307
- 308
- 309
- 310
- 311
TIM PENILAI
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TIM PENILAI
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
2020
abupaten Sijunjung
2020
2020
2020
BULAN JANUARI 2021
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - 0.00
2 - - 0.00
3 - - 0.00
4 - - 0.00

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - 0.00
6 - - 0.00
7 - - 0.00
8 - - 0.00
9 - - 0.00
10 - - 0.00
11 - - 0.00
12 - - 0.00
13 - - 0.00
14 - - 0.00
15 - - 0.00
16 - - 0.00
17 - - 0.00
18 - - 0.00
19 - - 0.00
20 - - 0.00
2 - - 0.00
3 - - 0.00
4 - - 0.00
5 - - 0.00
6 - - 0.00
7 - - 0.00
8 - - 0.00
9 - - 0.00
10 - - 0.00
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - 0.00
12 - - 0.00
13 - - 0.00
14 - - 0.00
15 - - 0.00
16 - - 0.00
17 - - 0.00
18 - - 0.00
19 - - 0.00
20 - - 0.00
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung JANUARI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2021
BULAN FEBRUARI 2021
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung FEBRUARI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2021
BULAN MARET 2021
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung MARET

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2021
BULAN APRIL 2021
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung APRIL

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2021
BULAN MEI 2021
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung MEI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2021
BULAN JUNI 2021
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung JUNI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2021
BULAN JULI 2021
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung JULI

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2021
BULAN AGUSTUS 2021
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung AGUSTUS

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2021
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung SEPTEMBER

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2021
BULAN OKTOBER 2021
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung OKTOBER

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2021
BULAN NOPEMBER 2021
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung NOPEMBER

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2021
BULAN DESEMBER 2021
NIP : 19840717 200901 1 007

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

meliputi:
informal Data 0.02


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja

berdasarkan waktu:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01


lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
Anggota

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pengukuran
kerja



sehat:

termakan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Laporan 0.01
kerja
4) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja

pekerja:
pekerja :
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
usia



kelompok pekerja



NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
pekerja

kerja:
a. Medis:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
talk Laporan 0.01

tanggap darurat B3


Data Sheet)

asi

berbahaya
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Laporan 0.02
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerjaTahap
dalampelaksanaan:
rangka
a)
pembentukan Pos

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1
Laporan 0.02

Kesehatan Kerja

kerja:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelaporan:




LIPI Naskah 6

dalam bentuk:

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a.Buku Buku 8
Buku
a. Buku 7
media massa

Naskah 2

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


LIPI Naskah 1.5





Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
Peserta
c Kali 1
2
a Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
118.63
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
Sijunjung DESEMBER

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-1
- 0.00
JML
Jml ANGKA
KREDIT
- - 16
- - 17
- - 18 P
e
r
- - 19 t
a
m
a
P
e
r
- - 24 t
a
m
a
-
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 39
- - 42
- - 43
- - 46
- - 52
- - 55
- - 63
- - 64
- - 67
- - 70
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 71 t
a
P
m
ea
r
- - 73 t
a
m
a
P
e
r
- - 79 t
a
P
em
ra
- - 81 t
a
m
a
- - 83
P
e
r
- - 89 t
a
m
P
ae
r
- - 90 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 91 t
a
m
a
- - 92
- - 93
- - 94
- - 95
P
e
r
- - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - 100 t
a
m
a
- - 102
- - 107
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
P
e
r
- - 108 t
a
m
a
- - 112
- - 114
P
e
r
- - 116 t
a
m
a
- - 118
- - 119
P
e
r
- - 127 t
a
m
a
- - 139
- - 141
- - 146
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 148 P
e
r
- - 150 t
a
m
a
- - 152
- - 153
P
e
r
- - 159 t
a
m
a
- - 168
- - 170
- - 175
- - 177
- - 182
- - 184
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 189
- - 190
- -
- - 196
P
e
r
- - 197 t
a
m
a
- - 198
P
e
r
- - 201 t
a
m
a
- - 205
- - 206
- - 208
- - 212 P
e
r
- - 221 t
a
m
a
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT P
e
r
- - 222 t
aP
m
e
ar
- - 225 t
a
m
a
- - 226
- - 227
- - 230
- - 231
P
e
r
- - 235 t
a
m
a
- - 236
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 237
- - 238
P
e
r
- - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - 241 t
a
m
a
- - 242
P
e
r
- - 243 t
a
m
aP
e
r
- - 249 t
a
m
a
- - 252
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 253
- - 256
- - 257
- - 266
- - 267
- - 268
- - 271
- - 277
- - 278
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 279
- - 280
S
- - 281 em
- - 282 u
a
- - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - 285
- - 286
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 287
- - 288
- - 289
S
e
m
- - 290 u
aS
e
- - 291 Jm
eu
n
a
j
- - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - 293
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 294 Se
m
- - 295 u
a
- - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - 297
- - 298
- - 299
- - 300
- - 301
- - 302
- - 303
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - 304
- - 305
- - 306
- - 307
- - 308
- - 309
- - 310
- - 311
0
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
P-1
Jml JML
ANGKA
KREDIT
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
-
2021
TAHUN 2021
NIP : 19840717 200901 1 007
SATUAN ANGKA JML


meliputi:
informal Data 0.02 - - - - - - - - - - - - - -


pendidikan
pekerja
lokasi tempat kerja
berdasarkan waktu:
SATUAN ANGKA JML

Anggota Laporan 0.04 - - - - - - - - - - - - - -

c. Triwulan:
d. Bulanan:
0.01 - - - - - - - - - - - - - -


lingkungan kerja:
kerja Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
an
Anggota
SATUAN ANGKA JML

pengukuran

kerja



sehat:

termakan
SATUAN ANGKA JML

Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
kerja
4) Peregangan untuk

bekerja Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

bekerja Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

tempat kerja

pekerja:
pekerja :
SATUAN ANGKA JML
usia

pekerja Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -


at risk) Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -

kelompok pekerja


SATUAN ANGKA JML


pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
at risk) Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

pekerja

kerja:
a. Medis:
a.
SATUAN ANGKA JML

talk Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -


tanggap darurat B3

at risk) Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

Data Sheet)

asi

berbahaya
SATUAN ANGKA JML


Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -
fasilitas kesehatan





Kemitraan:

sektor informal:
Laporan 0.01 - - - - - - - - - - - - - -
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerja dalam rangka
pembentukan Pos
SATUAN ANGKA JML

kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1 - - - - - - - - - - - - - -
Laporan 0.02 - - - - - - - - - - - - - -

Kesehatan Kerja

kerja:
SATUAN ANGKA JML

Pelaporan:



3.



LIPI Naskah 6 - - - - - - - - - - - - - -

dalam bentuk:
SATUAN ANGKA JML

a.Buku Buku 8 - - - - - - - - - - - - - -
Buku
a. Buku 7 - - - - - - - - - - - - - -
media massa

Naskah 2 - - - - - - - - - - - - - -

kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5 - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML


LIPI Naskah 1.5 - - - - - - - - - - - - - -





Juknis 2 - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA

SATUAN ANGKA JML

magang jpl 0.3 - - - - - - - - - - - - - -


dibawahnya jpl 0.3 - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan kerja

narasumber Kali 2 - - - - - - - - - - - - - -
Peserta
c Kali 1 - - - - - - - - - - - - - -
2
a Ketua Kali 1.5 - - - - - - - - - - - - - -

b Anggota Kali 1 - - - - - - - - - - - - - -

aktif sebagai:

b Anggota Tahun 0.75 - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML

3 - - - - - - - - - - - - - -
jasa
2 - - - - - - - - - - - - - -
jasa
1 - - - - - - - - - - - - - -
jasa

15 - - - - - - - - - - - - - -
/gelar
10 - - - - - - - - - - - - - -
/gelar
5 - - - - - - - - - - - - - -
/gelar
118.63 -
1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML

5 - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - -
SATUAN ANGKA JML
11 - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH -
Sijunjung

NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 19840717 200901 1 007
P-2
- 0.00
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 16
- - - 17
- - - 18 P
e
r
- - - 19 t
a
P
m
ea
r
- - - 24 t
a
m
a
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 39
- - - 42
- - - 43
- - - 46
- - - 52
- - - 55
- - - 63
- - - 64
- - - 67
- - - 70
P-2
JML TOTAL
JML
AK P
AK
e
r
- - - 71 t
a
P
m
ea
r
- - - 73 t
a
P
em
ra
- - - 79 t
a
m
a
P
e
r
- - - 81 t
a
m
a
- - - 83
P
e
r
- - - 89 t
a
m
P
ae
r
- - - 90 t
a
m
a
P-2
JML TOTAL
JML
AK P
AK
e
r
- - - 91 t
a
m
a
- - - 92
- - - 93
- - - 94
- - - 95
P
e
r
- - - 98 t
a
m
P
a
e
r
- - - 100 t
a
m
a
- - - 102
- - - 107
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
P
e
r
- - - 108 t
a
m
a
- - - 112
- - - 114
P
e
r
- - - 116 t
a
m
a
- - - 118
- - - 119
P
e
r
- - - 127 t
a
m
a
- - - 139
- - - 141
- - - 146
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 148 P
e
r
- - - 150 t
a
m
a
- - - 152
- - - 153
P
e
r
- - - 159 t
a
m
a
- - - 168
- - - 170
- - - 175
- - - 177
- - - 182
- - - 184
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 189
- - - 190
- - -
- - - 196
P
e
r
- - - 197 t
a
m
a
- - - 198
P
e
r
- - - 201 t
a
m
a
- - - 205
- - - 206
- - - 208
- - - 212 P
e
r
- - - 221 t
a
m
a
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
P
e
r
- - - 222 t
aP
m
e
ar
- - - 225 t
a
m
a
- - - 226
- - - 227
- - - 230
- - - 231
P
e
r
- - - 235 t
a
m
a
- - - 236
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 237
- - - 238
P
e
r
- - - 240 t
a
m
a
P
e
r
- - - 241 t
a
m
a
- - - 242 P
e
r
- - - 243 t
a
m
a
P
e
r
- - - 249 t
a
m
a
- - - 252
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 253
- - - 256
- - - 257
- - - 266
- - - 267
- - - 268
- - - 271
- - - 277
- - - 278
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 279
- - - 280
S
- - - 281 em
- - - 282 u
a
- - - 283 JS
e
en
m
j
u
a
an
g
- - - 284 J
e
n
j
a
n
g
- - - 285
- - - 286
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 287
- - - 288
- - - 289
S
e
m
- - - 290 u
aS
e
- - - 291 Jm
eu
n
a
j
- - - 292 aJ
n
e
gn
j
a
n
g
- - - 293
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 294 Se
m
- - - 295 u
a
- - - 296 J
e
n
j
a
n
g
- - - 297
- - - 298
- - - 299
- - - 300
- - - 301
- - - 302
- - - 303
- - -
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - 304
- - - 305
- - - 306
- - - 307
- - - 308
- - - 309
- - - 310
- - - 311
0 0
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
P-2
JML TOTAL
JML
AK
AK
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- - - ###
- -
2021
7 200901 1 007
TAHUN 2021

NIP : 19840717 200901 1 007
1. PENDIDIKAN
1 lamanya
(STTPP) 960
atau jam

c. Triwulan:

d. Bulanan:
rumusan
Laporan - X 0.03 =



: - X 0.02 =
Keterangan


Laporan - X 0.01 =




dan sehat:


Laporan - X 0.01 =

Laporan - X 0.01 =
kerja



kerja
di tempat kerja



Laporan - X 0.02 =





program ergonomi
tempat kerja :
14.

Laporan - X 0.03 =
pekerja

a. Medis:
darurat B3

Safety Data Sheet)


inventarisasi








informal:
Laporan - X 0.01 =
desa




Laporan - X 0.03 =
kelompok pekerja

kesehatan pekerja


kesehatan kerja


bentuk:
Buku
a. Buku : - X 8 =
dalam bentuk:
Buku
a. Buku : - X 7 =
Makalah

pertemuan ilmiah









II. UNSUR PENUNJANG

kesehatan kerja

jpl : - X 0.3 =


/pelatihan sebagai

kerja

Karya Satya:
a. Doktor (S3)
b. Magister (S2) :

1 - - : - X - =
2 - - : - X - =
3 - - : - X - =
4 - - : - X - =
5 - - : - X - =
6 - - : - X - =
7 - - : - X - =
8 - - : - X - =
9 - - : - X - =
10 - - : - X - =
11 - - : - X - =
12 - - : - X - =
13 - - : - X - =
14 - - : - X - =
15 - - : - X - =
16 - - : - X - =
17 - - : - X - =
18 - - : - X - =
19 - - : - X - =
20 - - : - X - =
2 - - : - X - =
3 - - : - X - =
4 - - : - X - =
5 - - : - X - =
6 - - : - X - =
7 - - : - X - =
8 - - : - X - =
9 - - : - X - =
10 - - : - X - =
11 - - : - X - =
12 - - : - X - =
13 - - : - X - =
14 - - : - X - =
15 - - : - X - =
16 - - : - X - =
17 - - : - X - =
18 - - : - X - =
19 - - : - X - =
20 - - : - X - =
JUMLAH


17 SKM
NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 200
901
ama/ 12-04-2016
- 0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 16
- 17 P
- 18 e
r
- 19 tP
ae
m
r
- 24 at
a
m
a
- 39
- 42
- 43
- 46
- 52
- 55
- 63
- 64
-
- 67
- 70 P
e
r
- 71 t
P
a
em
ra
- 73 t
P
a
em
ra
- 79 t
P
a
em
ra
- 81 t
a
m
a
- 83
P
e
r
- 89 t
a
m
a
P
e
r
- 90 t
a
P
em
ra
- 91 t
a
m
a
- 92
- 93
- 94
- 95 P
e
r
- 98 t
P
a
em
ra
- 100 t
a
m
a
- 102
- 107
P
e
r
- 108 t
a
m
- 112 a
- 114 P
e
r
- 116 t
a
m
a
- 118
- 119 P
e
r
- 127 t
a
m
a
- 139
- 141
- 146
- 148 P
e
r
- 150 t
a
m
a
- 152
- 153
P
e
r
- 159 t
a
m
a
- 168
- 170
- 175
- 177
- 182
- 184
- 189
- 190
- 196
P
e
r
- 197 t
a
m
a
- 198
P
e
r
- 201 t
a
m
a
- 205
- 206
- 208
- 212 P
e
r
- 221 tP
ae
m
r
aP
t
- 222
ea
rm
- 225 ta
a
m
a
- 226
- 227
- 230
- 231
P
e
r
- 235 t
a
m
a
- 236
- 237
- 238
P
e
r
- 240 t
a
m
aP
e
r
- 241 t
a
P
m
- 242 ea
r
- 243 t
P
a
em
ra
- 249 t
a
m
a
- 252
- 253
- 256
- 257
- 266
- 267
- 268
- 271
- 277
- 278
- 279
- 280
S
e
- 281 m
- 282 u
a
S
- 283 eJ
e
m
n
u
aj
a
- 284 Jn
eg
n
j
a
n
g
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
S
- 290 e
m
Su
ea
m
- 291 u
J
ae
n
- 292 Jj
ea
n
jg
a
n
g
- 293 S
e
- 294 m
u
- 295 a
- 296 J
e
n
j
a
n
g
- 297
- 298
- 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
- 305
- 306
- 307
- 308
- 309
- 310
- 311
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
-
2021
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007

JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.



Data - 0.02
pekerja Data - 0.02

tempat kerja

JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
berdasarkan waktu:

b.
c. Triwulan:
2) Laporan - 0.03
triwulan
d. Bulanan:


Anggota

lingkungan kerja:


Laporan - 0.02
kerja:

pengukuran
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
Laporan - 0.01

kecelakaan kerja

selamat dan sehat:

termakan



luar tempat kerja

JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.

pekerja :
Laporan - 0.02
usia


Laporan - 0.02



pekerja

JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
Laporan - 0.02


tempat kerja :


kerja:
a.Medis:
Deskriptif
Monitoring biologi:
c.
Deskriptif
Laporan - 0.01


JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
tanggap darurat B3


Sheet)





kesehatan
kesehatan


JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.

Kemitraan:

sektor informal:
desa

Kesehatan Kerja:
Kerja

pekerja

UKK Laporan - 0.1

pada kader Pos UKK
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
kesehatan pekerja

Kerja




1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
JML
TANGGAL VOL ANGKA
KREDIT
KEG.
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
JA
/ 12-04-2016
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 16
- 17
- 18
P
e
r
- 19 t
a
m
P
ea
r
- 24 t
a
m
a
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 39
- 42
- 43
- 46
- 52
- 55
- 63
- 64
- 67
- 70
P
e
r
- 71 t
a
P
m
ea
r
- 73 t
a
m
a
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT P
e
r
- 79 t
a
m
P
ea
r
- 81 t
a
m
a
- 83
P
e
r
- 89 t
a
m
P
ae
r
- 90 t
a
m
P
ae
r
- 91 t
a
m
a
- 92
- 93
- 94
- 95
P
e
r
- 98 t
a
m
a
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK P
KREDIT
e
r
- 100 t
a
m
a
- 102
- 107
P
e
r
- 108 t
a
m
a
- 112
- 114
P
e
r
- 116 t
a
m
a
- 118
- 119
P
e
r
- 127 t
a
m
a
- 139
- 141
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 146
- 148 P
e
r
- 150 t
a
m
a
- 152
- 153
P
e
r
- 159 t
a
m
a
- 168
- 170
- 175
- 177
- 182
- 184
- 189
- 190
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 196
P
e
r
- 197 t
a
m
a
- 198
P
e
r
- 201 t
a
m
a
- 205
- 206
- 208
- 212 P
e
r
- 221 tP
ae
m
r
at
- 222 P
a
em
ra
- 225 t
a
m
a
- 226
- 227
- 230
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 231
P
e
r
- 235 t
a
m
a
- 236
- 237
- 238
P
e
r
- 240 t
a
m
a
P
e
r
- 241 t
a
m
a
- 242 P
e
r
- 243 t
a
m
a
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
P
e
r
- 249 t
a
m
a
- 252
- 253
- 256
- 257
- 266
- 267
- 268
- 271
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
-
2021
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007

JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.



Naskah - 6
dalam bentuk:
a. Buku Buku - 8

JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
Buku
a. Buku - 7
Makalah
b. Makalah - 3.5
massa


kerja

dalam bentuk

Naskah - 3.5



Naskah - 1.5



JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.


kerja
JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
ESI
/ 12-04-2016
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 277
- 278
- 279
- 280
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
S
- 281 e
m
- 282 u
a
- 283 JS
e
n
m
ju
a
n
- 284 gJ
e
n
j
a
n
g
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
S
e
- 290 m
u
aS
e
- 291 Jm
eu
n
a
j
aJ
- 292 n
e
gn
- j
a
n
g
2021
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007
JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
II. UNSUR PENUNJANG
KERJA



magang jpl - 0.3
banding jpl - 0.3


kesehatan kerja
JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.
Kali - 2
c Peserta Kali - 1
a Ketua Kali - 1.5
b Anggota Kali - 1

aktif sebagai:

kesehatan kerja



JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.

JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
AS
AN KERJA
/ 12-04-2016
ebagai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 293
- 294
S
e
m
- 295 u
a
- 296 J
e
n
j
a
n
g
ebagai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 297
- 298
- 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
- 305
- 306
- 307
- 308
ebagai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
- 309
- 310
- 311
-
2021
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007
JML
TANGGAL ANGKA
KREDIT
KEG.

JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
HAN
KERJA
/ 12-04-2016
agai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2021
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19840717 200901 1 007
Menyatakan bahwa :
NIP : 19840717 200901 1 007
JML
ANGKA
KEG.
gelar/ijazah
-
JUMLAH
Sijunjung
drg. Ezwandra,
19840717 MSc
NIP. 200901 1
007

Angka Kreditnya.
HAN
KERJA
/ 12-04-2016
agai berikut :
JUMLAH
KET/BUKTI
ANGKA
FISIK
KREDIT
-
-
-
-
2021

NOMOR :……………………

2 NIP : 19840717 200901 1 007
6 Kreditnya : 100

Lama : TAHUN BULAN
Baru : TAHUN BULAN
UNSUR YANG DINILAI

I. UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
1 Doktor (S3) - -
2 Magister (S2) - -
JUMLAH - -

JUMLAH - -

informal - -

kesehatan - -
pekerja - -

tempat kerja

berdasarkan waktu:

- -

- -
c. Triwulan:
triwulan

d. Bulanan:
sebagai Anggota - -

Anggota - -

B.
lingkungan kerja:
- -
kerja:

kerja - -
pengukuran

- -

kecelakaan kerja

selamat dan sehat:

elektronik - -


termakan



bekerja - -


bekerja - -


pekerja :
- -
usia - -

pekerja - -

- -
pekerja

risk) - -
pekerja

yang benar - -
- -



tempat kerja :
risk) - -


kerja:
a. Medis:
- -
Deskriptif - -
- -
Deskriptif - -
- -
Deskriptif - -

- -

inspection - -


tanggap darurat B3

risk) - -

Sheet)

digunakan - -


kesehatan - -

kesehatan - -



Kemitraan:
sektor informal:
desa

Kesehatan Kerja:
Kerja

pekerja

UKK - -

kesehatan pekerja
a Bulanan - -
Triwulanan
b - -
-
a Bulanan - -
b Triwulan - -
kesehatan kerja - -

wilayah kerja - -
kesehatan kerja - -
JUMLAH - -

1


- -

dalam bentuk:
a. Buku - -
b. Makalah - -
a. Buku - -
b. Makalah - -
massa


dalam bentuk


- -

-


- -


kesehatan kerja


kesehatan kerja - -
kerja - -
JUMLAH - -
II. UNSUR PENUNJANG

KERJA


kesehatan kerja - -

magang - -

banding - -

dibawahnya - -

kesehatan kerja


a Pemrasaran - -
b
narasumber
c Peserta - -
a Ketua
- -
b Anggota - -

aktif sebagai:
a - -
Ketua/wakil ketua
b
Anggota - -
kesehatan kerja

a. Pengurus aktif
- -
b. Anggota aktif
- -

a.

a. - -
Doktor (S3)
- -
JUMLAH - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -

15 - - -
16 - - -
17 - - -
18 - - -
19 - - -
20 - - -
JUMLAH UTAMA - -
Sijunjung

1.
2.
3.
1 Penilai I
2
3
(…………………………………..}
NIP.
Sijunjung
Penilai II
(…………………………………..}
NIP.
2.
3.
(…………………………………..}
NIP.

egara Dan Reformasi
ERTAMA
2021
SMT -
REK -
LAMP -
DPAK -
TIM PENILAI
JUMLAH
-
-
-
TIM PENILAI
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
- 16
- 17
- 18
- 19
- 24
- 39
- 42
- 43
- 46
TIM PENILAI
JUMLAH
- 52
- 55
- 63
- 64
- 67
- 70
- 71
- 73
- 79
- 81
TIM PENILAI
JUMLAH
- 83
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 98
- 100
- 102
TIM PENILAI
JUMLAH
- 107
- 108
- 112
- 114
- 116
- 118
- 119
- 127
- 139
- 141
- 146
- 148
TIM PENILAI
JUMLAH
- 150
- 152
- 153
- 159
- 168
- 170
- 175
- 177
- 182
- 184
- 189
- 190
- 196
TIM PENILAI
JUMLAH
- 197
- 198
- 201
- 205
- 206
- 208
- 212
- 221
- 222
- 225
- 226
- 227
- 230
TIM PENILAI
JUMLAH
- 231
- 235
- 236
- 237
- 238
- 240
- 241
- 242
- 243
TIM PENILAI
JUMLAH
- 249
- 252
- 253
-
- 256
- 257
- 266
- 267
- 268
- 271
- 277
- 278
TIM PENILAI
JUMLAH
- 279
- 280
- 281
- 282
- 283
- 284
- 285
- 286
TIM PENILAI
JUMLAH
- 287
- 288
- 289
- 290
- 291
- 292
- 293
- 294
- 295
- 296
TIM PENILAI
JUMLAH
- 297
- 298
- 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
- 305
- 306
- 307
- 308
- 309
- 310
- 311
TIM PENILAI
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TIM PENILAI
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
2021
abupaten Sijunjung
2021
2021
2021
TAHUN 2021

NIP : 19840717 200901 1 007
1. PENDIDIKAN 2018 2019 2020 2021 =

1 Doktor (S3) Ijazah - - - - =
2 Magister (S2) Ijazah - - - - =
3 Sarjana (S1)/Diploma IV Ijazah - - - - =
B. Diklat fungsional di bidang upaya kesehatan kerja dan
1 lamanya
(STTPP) 960
atau jam
Sertifikat Sertifikat - - - - =
2 lamanya antara 641-960 jam Sertifikat - - - - =
6 lamanya antara 31-80 jam Sertifikat 1 - - - =
Diklat prajabatan tingkat III Sertifikat - - - - =
a. Jumlah Kelompok pekerja informal Data 0 - - - =
b. Jumlah tempat kerja formal Data 0 - - - =
c. Kebijakan internal di fasiltas kesehatan Laporan - - - - =
kelamin, pendidikan pekerja Data - - - - =
meliputi: Kelompok pekerja, jenis usaha /bidang Kegiatan 0 - - - =
a. 5 (lima) tahunan, sebagai Anggota Laporan 0 - - - =
b. Tahunan, sebagai Anggota Laporan - - - - =
c. Triwulan:
1) Membuat kerangka acuan TOR - - - - =

2) Mempersiapkan rencana triwulan Laporan - - - - =
d. Bulanan: - - - - =
Anggota rumusan
- - - - =
kerja di wilayah kerja, sebagai Anggota
Laporan 0 - - - =


kerja Laporan - - - - =

b Laporan - - - - =
2 Melakukan pengamatan lingkungan kerja:
- - - - =
Keterangan
dan/atau lembar tilik, sebagai Anggota Laporan - - - - =

pelaksanaan program lingkungan kerja Laporan 0 - - - =

pemberi kerja/pengu saha/pengurus untuk
melakukan pengukuran Laporan - - - - =

program kecelakaan kerja Laporan - - - - =
pengendalian kecelakaan kerja Laporan - - - - =

Laporan - - - - =
dan sehat:

bekerja untuk menghindari dehidrasi Laporan 0 - - - =

bahan-bahan lingkungan kerja yang
menempel di tangan ikut termakan Laporan - - - - =

dengan baju yang digunakan di luar tempat

selama bekerja Laporan - - - - =
5) Pentingnya makan sebelum bekerja Laporan - - - - =

kerja digunakan di luar tempat kerja Laporan - - - - =
7) Pentingnya mandi setelah bekerja Laporan - - - - =
program perilaku hidup bersih dan sehat di tempat Laporan 0 - - - =
kerja
kerja/pengusaha/ pengurus untuk program PHBS Laporan
0 - - - =
di tempat kerja

a. Mengumpulkan literatur Laporan - - - - =
1) status gizi pekerja Laporan - - - - =
dan usia Laporan - - - - =
c.Melakukan identifikasi masalah gizi pekerja Laporan 0 - - - =

pelaksanaan gizi pekerja Laporan 0 - - - =
pemberi kerja /pengusaha /pengurus untuk
program gizi pekerja Laporan - - - - =

a. Mengumpulkan literatur Laporan - - - - =

b Identifikasi sasaran (population at risk) Laporan - - - - =
penentuan APD yang sesuai dengan potensi Laporan 0 - - - =

benar Laporan 0 - - - =
b. Mengumpulkan literatur Laporan - - - - =
c. Menentukan media yang digunakan Laporan - - - - =
program ergonomi Laporan - - - - =
pengusaha/pemberi kerja/pengurus dalam Laporan - - - - =
program ergonomi
tempat kerja :
a Mengumpulkan literatur Laporan - - - - =
b Identifikasi sasaran (population at risk) Laporan - - - - =
14.

pertama Pada Kecelakaan pada kelompok Laporan 0 - - - =
pekerja

a. Medis:
1) Mengumpulkan data Data - - - - =
2) Menganalisis data secara Deskriptif Laporan - - - - =
16. Melakukan toolbox meeting/ safety talk Laporan - - - - =
17. Melakukan safety patrol/safety inspection Laporan - - - - =
aMengumpulkan literatur Laporan - - - - =
penanggulangan kontaminasi B3, tanggap Laporan 0 - - - =
darurat B3
c Identifikasi sasaran (population at risk) Laporan - - - - =

Safety Data Sheet) Laporan - - - - =

berbahaya Laporan - - - - =
f. Menginventarisasi daftar B3 yang digunakan daftar
inventarisasi
- - - - =
tanggap darurat B3 Laporan - - - - =
pemantauan B3 Laporan - - - - =
berisiko dan berbahaya serta membuat denahnya Laporan
- - - - =

darurat di fasilitas kesehatan Laporan - - - - =
/tanggap darurat di fasilitas kesehatan Laporan - - - - =

kebakaran Laporan - - - - =
ringan (APAR) Laporan - - - - =
penanggulangan kebakaran Laporan - - - - =
kebakaran Laporan - - - - =
informal:
sektor pembentukan pos UKK di tingkat
desa Laporan - - - - =

(1). Pengisian formulir Laporan - - - - =
(2). Pengolahan data Laporan - - - - =

pekerja Laporan - - - - =
kerja dalam rangka pem bentukan Pos Laporan - - - - =

bersama dengan lintas sektor terkait dan Laporan - - - - =
kelompok pekerja
5) Melakukan pelatihan kader Pos UKK Laporan - - - - =
bidang kese hatan pada kader Pos UKK Laporan - - - - =
tempat kerja untuk mengetahui permasalahan Laporan - - - - =
kesehatan pekerja

aBulanan Laporan - - - - =
bTriwulanan Laporan - - - - =
2 Melakukan Evaluasi: - - - - =
a Bulanan Laporan - - - - =
b Triwulan Laporan - - - - =
a Pencatatan hasil pelaksanaan kesehatan kerja Laporan - - - - =
cPenyusunan laporan upaya kesehatan kerja Laporan - - - - =
d Mendokumentasikan data Laporan - - - - =
kesehatan kerja

nasional Buku - - - - =
b Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah - - - - =

bentuk:
Buku
a. Buku - - - - =
b. Makalah Makalah - - - - =
dalam bentuk:
Buku
a. Buku - - - - =
Makalah
b. Makalah - - - - =
melalui media massa Karya - - - - =

upaya kesehatan kerja yang disampaikan dalam Naskah - - - - =
pertemuan ilmiah



b Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah - - - - =
bMajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah - - - - =

dalam penerbitan Naskah - - - - =


kesehatan kerja Pedoman - - - - =

kegiatan di bidang upaya kesehatan kerja Juklak - - - - =
bidang upaya kesehatan kerja Juknis 2 - - - =
II. UNSUR PENUNJANG

kesehatan kerja
kerja jpl - - - - =
2 Memberi Bimbingan pada mahasiswa magang jpl - - - - =
jpl - - - - =
4 Memberikan bimbingan pada level dibawahnya jpl - - - - =

/pelatihan sebagai
a Pemrasaran Kali - - - - =
b Moderator/ pembahas/ narasumber Kali - - - - =
c Peserta Kali 1 - - - =
a Ketua Kali - - - - =
b Anggota Kali - - - - =
a Ketua/wakil ketua Tahun - - - - =
b Anggota Tahun - - - - =
kerja

a. Pengurus aktif Kali - - - - =
b. Anggota aktif Kali 1 - - - =
Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun Tanda jasa - - - - =
b. 20 (dua puluh) tahun Tanda jasa - - - - =
c. 10 (sepuluh) tahun Tanda jasa - - - - =
a. Doktor (S3)
Ijazah /gelar - - - - =
b. Magister (S2)

1 - - - - - - =
2 - - - - - - =
3 - - - - - - =
4 - - - - - - =
5 - - - - - - =
6 - - - - - - =
7 - - - - - - =
8 - - - - - - =
9 - - - - - - =
10 - - - - - - =
11 - - - - - - =
12 - - - - - - =
13 - - - - - - =
14 - - - - - - =
- - - - =
- - - - =
- - - - =
15 - - - - - - =
16 - - - - - - =
17 - - - - - - =
18 - - - - - - =
19 - - - - - - =
20 - - - - - - =
1 Menyusun rencana kerangka acuan kegiatan TOR 0.03 - - - =
2 - - - - - - =
3 - - - - - - =
4 - - - - - - =
5 - - - - - - =
6 - - - - - - =
7 - - - - - - =
8 - - - - - - =
9 - - - - - - =
10 - - - - - - =
11 - - - - - - =
12 - - - - - - =
13 - - - - - - =
14 - - - - - - =
15 - - - - - - =
16 - - - - - - =
17 - - - - - - =
18 - - - - - - =
19 - - - - - - =
20 - - - - - - =
JUMLAH 6.192 - - -


1984071SKM
NIP. 19840717 200901 1 007 NIP. 7 200901
1 007
a/ 12-04-2016
0
TOTAL
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
0 16
0 17 P
- 18 e
r
- 19 tP
ae
m
r
0 24 at
a
m
a
0 39
- 42
- 43
- 46
-
- 52
0 55
- 63
- 64
- 67
- 70 P
e
r
0 71 t
P
a
em
ra
- 73 t
P
a
em
ra
- 79 t
P
a
em
ra
- 81 t
a
m
a
- 83
P
e
r
0 89 t
a
m
a
P
e
r
- 90 t
a
P
em
ra
- 91 t
a
m
a
- 92
- 93
- 94
- 95 P
e
r
0 98 t
P
a
em
ra
0 100 t
a
m
a
- 102
- 107
P
e
r
- 108 t
a
m
0 112 a
0 114 P
e
r
- 116 t
a
m
a
- 118
- 119 P
e
r
0 127 t
a
m
a
0 139
- 141
- 146
- 148 P
e
r
- 150 t
a
m
a
- 152
- 153
P
e
r
0 159 t
a
m
a
- 168
- 170
- 175
- 177
- 182
- 184
- 189
- 190
- 196
P
e
r
0 197 t
a
m
a
- 198
P
e
r
- 201 t
a
m
a
- 205
- 206
- 208
- 212 P
e
r
- 221 tP
ae
m
r
aP
t
- 222
ea
rm
- 225 ta
a
m
a
- 226
- 227
- 230
- 231
P
e
r
- 235 t
a
m
a
- 236
- 237
- 238
P
e
r
- 240 t
a
m
aP
e
r
- 241 t
a
P
m
- 242 ea
r
- 243 t
P
a
em
ra
- 249 t
a
m
a
- 252
- 253
-
- 256
- 257
- 266
- 267
- 268
- 271
- 277
- 278
- 279
- 280
S
e
- 281 m
- 282 u
a
S
- 283 eJ
e
m
n
u
aj
a
- 284 Jn
eg
n
j
a
n
g
- 285
- 286
- 287
- 288
- 289
S
- 290 e
m
Su
ea
m
- 291 u
J
ae
n
2 292 Jj
ea
n
jg
a
n
g
- 293 S
e
- 294 m
u
- 295 a
- 296 J
e
n
j
a
n
g
- 297
- 298
1 299
- 300
- 301
- 302
- 303
- 304
1 305
- 306
- 307
- 308
- 309
- 310
- 311
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
-
-
-
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
0.03 ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
- ###
6.192
2021
DUPAK TAHUN 2018 DUPAK TAHUN
NO. P-1 NO. P-1
1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN
2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR
3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET
4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL
5 P-1 :MEI KEG.UPAYA KES.KER 5 P-1 :MEI
6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI
7 P-1 : JULI PENGB.PROFESI 7 P-1 : JULI
8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS
9 P-1 : SEPT PENUNJANG 9 P-1 : SEPT
10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO
11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP
12 P-1 : DES DIDIK 12 P-1 : DES
DUPAK DUPAK
Penunjang 1.750### Penunjang
Utama 4.442### Utama
JUMLAH 6.192### JUMLAH
REKAP DUPAK 6.192 TELAAH
TELAAH
2019 DUPAK TAHUN 2020 DUPAK TAHUN
NO. P-1 NO.
P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1
2 P-1 : PEBR 2
REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3
4 P-1 : APRIL 4
KEG.UPAYA KES.KER 5 P-1 :MEI KEG.UPAYA KES.KER 5
6 P-1 : JUNI 6
PENGB.PROFESI 7 P-1 : JULI PENGB.PROFESI 7
8 P-1 : AGUS 8
PENUNJANG 9 P-1 : SEPT PENUNJANG 9
10 P-1 : OKTO 10
IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11
DIDIK 12 P-1 : DES DIDIK 12
DUPAK DUPAK
- Penunjang -
- Utama -
- JUMLAH -
PAK
DUPAK Pembimbing Keseha
Kerja Pertama
DUPAK TAHUN 2021
P-1
P-1 : JAN P-2 : SEMESTER
P-1 : PEBR
P-1 : MARET REK- SEMESTER
P-1 : APRIL
P-1 :MEI KEG.UPAYA KES.KER
P-1 : JUNI
P-1 : JULI PENGB.PROFESI
P-1 : AGUS
P-1 : SEPT PENUNJANG
P-1 : OKTO
P-1 : NOP IKUT DIKLAT
P-1 : DES DIDIK
DUPAK
Penunjang -
Utama -
JUMLAH -
mbing Kesehatan
Pertama
LAPORAN KEGIATAN HARIAN PEMBIMBING KESEHATAN KERJA
BULAN JANUARI 2018
NAMA : Wahyudi Hidayat, S.Kep.Ners
NIP : 1999 99999
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : Penata Muda/ III.a, /10-03-2002 UNIT ORGANISASI : Kementerian Kesehatan RI
JABATAN : Pembimbing Kesehatan Kerja Pertama KOTA /KABUPATEN : Makasar
UNIT KERJA : Kantor Kesehatan Pelabuhan I Makasar PROVINSI : Sulawesi Selatan

NO URAIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. PENDIDIKAN
gelar/ijazah
1 Doktor (S3) Ijazah 200
2 Magister (S2) Ijazah 150
1 lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15

2 lamanya antara 641-960 jam Sertifikat 9
Diklat prajabatan tingkat III Sertifikat 2
b. Sekunder:
1) Jumlah Kelompok pekerja
informal Data 0.02
2) Jumlah tempat kerja formal Data 0.02

3) Kebijakan internal di fasiltas
Jumlah pekerja berdasarkan

4)
pendidikan
pekerja
2 Melakukan pemetaan di wilayah kerja
yang meliputi:
a Kelompok pekerja, jenis

usaha/bidang kegiatan dan lokasi
tempat kerja Kegiatan 0.03
5 Menyusun perencanaan upaya

berdasarkan waktu:

3) Anggota Laporan 0.04
b. Tahunan, sebagai:
c. Triwulan:
d. Bulanan:
4) Merumuskan output
kegiatan, sebagai:
c) Anggota Hasil
0.01
rumusan
6 Menyusun perencanaan program
kerja,
sebagai:
c Anggota Laporan 0.03
lingkungan kerja:

kerja Laporan 0.02

kerja:
Surat
a Secara sederhana
Keterang 0.02
an
b Melakukan survey jalan lintas di
dan/atau lembar tilik, sebagai:

e Menyusun saran/rekomendasi
kepada pemberi Laporan 0.01
kerja/pengusaha/pengurus untuk
5 Memfasilitasi
melakukanpengkajian
pengukuranhambatan
kerja
7 Menyusun saran/rekomendasi
kepada pemberi Laporan 0.01
kerja/pengusaha/pengurus
8 Menyampaikan
untuk melakukan saran/rekomendasi
pengendalian
kepada pemberi
kecelakaan kerja kerja/pengusaha/
pengurus untuk melakukan pengen Berita
0.02
dalian kecelakaan kerja Acara
9
Upaya perilaku hidup bersih dan

secara
selamat dan sehat:
f Mengenalkan perilaku hidup

sehat:

Laporan 0.01
lingkungan
kerja yang menempel di
tangan ikut termakan
Laporan 0.01
kerja
5) Peregangan untuk


Laporan 0.01


tempat kerja
14 Kecukupan gizi pada kelompok

pekerja:
f Melaksanakan pengenalan gizi
pekerja :
f

usia
i Melakukan identifikasi masalah

k Memfasilitasi pengkajian
m Menyusun saran/rekomendasi
15 Alat pelindung diri (APD) untuk



kelompok pekerja
26 Mengenalkan Ergonomi:
f Cara mengangkat dan mengang
i Mengumpulkan literatur Laporan 0.02

n Menentukan media yang


32 Pertolongan Pertama Pada Kecelaka
pengelola
tempat kerja :
Laporan 0.02
h Mengenalkan berbagai cara

pertolongan pertama
2) Cara Pertolongan Pertama

Pada Kecelakaan pada
35 Melaksanakan surveilans kesehatan

kerja:
a. Medis:
3) Menganalisis data:
a) Deskriptif Laporan 0.03
c.
Mengumpulkan data
1) Data 0.02
Menganalisa data:
3)
36 Melakukan toolbox meeting/ safety
talk Laporan 0.01
37 Melakukan safety patrol/safety

39 Bahan Beracun Berbahaya (B3) :

tanggap darurat B3

e Mengenalkan tentang :
2) Rambu-rambu keselamatan
(Global Harmonize Standard,
Laporan 0.02
Safety
Data Sheet)
g Melakukan identifikasi B3
h Menginventarisasi daftar B3 yang daftar

asi
j Mengevaluasi hasil pelaksana an
n Melakukan tindak lanjut hasil
48 Menginventarisasi/mengelompok
berbahaya
49 Memantau kesiapan sarana dan
52 Mengusulkan rambu-rambu
Laporan 0.02
fasilitas kesehatan
53 Melakukan pemantauan keselamatan


54 Melakukan sosialisasi pencegahan

55 Menyiapkan pelatihan pencegahan

56 Melakukan persiapan simulasi

59 Melaksanakan Pemberdayaan
Kemitraan:

sektor informal:
a
Laporan 0.01
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerja dalampelaksanaan:
a) Tahap rangka
pembentukan Pos
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan 0.1

Laporan 0.02
tempat kerja sektor formal:
4) Kunjungan ke tempat kerja
untuk mengetahui permasa
Laporan 0.03
lahan kesehatan pekerja

kerja:
aBulanan Laporan 0.02
Pelaporan:


f Mendokumentasikan data Laporan 0.01

3.


LIPI Naskah 6

dalam bentuk:
a.Buku Buku 8
a.Buku Buku 7
media massa

Naskah 2
kerja

dalam bentuk


LIPI Naskah 3.5



LIPI Naskah 1.5




Juknis 2
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

KESEHATAN KERJA


magang jpl 0.3


dibawahnya jpl 0.3

kesehatan kerja

a Pemrasaran Kali 3
narasumber Kali 2
c Peserta Kali 1
a Ketua Kali 1.5
b Anggota Kali 1

aktif sebagai:


3
jasa
2
jasa
1
jasa

15
/gelar
10
/gelar
5
/gelar
606.68
1 AAAA 0.1
2 AAAA 0.1
3 AAAA 0.1
4 AAAA 0.1
5 AAAA 0.1
6 AAAA 0.1
7 AAAA 0.1
8 AAAA 0.1
9 AAAA 0.1
10 AAAA 0.1
11 AAAA 0.1
12 AAAA 0.1
13 AAAA 0.1
14 AAAA 0.1
15 AAAA 0.1
16 AAAA 0.1
17 AAAA 0.1
18 AAAA 0.1
19 AAAA 0.1
20 AAAA 0.1
1 FFFFF 0.1
2 FFFFF 0.1
3 FFFFF 0.1
4 FFFFF 0.1
5 FFFFF 0.1
6 FFFFF 0.1
7 FFFFF 0.1
8 FFFFF 0.1
9 FFFFF 0.1
10 FFFFF 0.1
11 FFFFF 0.1
12 FFFFF 0.1
13 FFFFF 0.1
14 FFFFF 0.1
15 FFFFF 0.1
16 FFFFF 0.1
17 FFFFF 0.1
18 FFFFF 0.1
19 FFFFF 0.1
20 FFFFF 0.1
JUMLAH
PARAF ATASAN
Makasar JANUARI
DR. AAAA Wahyudi Hidayat, S.Kep.Ners

NIP.
10000 9999 NIP.
1999 99999
P-1
n Kesehatan RI
610.280
Jml JML
ANGKA
31 KREDIT
1 1 200 1 Semua Jenjang

1 1 0.02 16 Pertama
1 1 0.02 17 Pertama
1 1 0.02 18 Pertama
1 1 0.02 19 Pertama
1 1 0.03 24 Pertama
1 1 0.04 39 Pertama
1 1 0.02 42 Pertama
1 1 0.03 43 Pertama
1 1 0.03 46 Pertama
1 1 0.01 52 Pertama
1 1 0.03 55 Pertama
1 1 0.02 63 Pertama
1 1 0.02 64 Pertama
1 1 0.02 67 Pertama
1 1 - 68
1 1 0.03 70 Pertama
1 1 0.01 71 Pertama
1 1 0.01 73 Pertama
1 1 0.01 79 Pertama
1 1 0.01 81 Pertama
1 1 0.02 82 Madya
1 1 0.02 83 Pertama
1 1 0.01 89 Pertama
1 1 0.01 90 Pertama
1 1 0.01 91 Pertama
1 1 0.01 92 Pertama
1 1 0.01 93 Pertama
1 1 0.01 94 Pertama
1 1 0.01 95 Pertama
1 1 0.02 98 Pertama
1 1 0.02 100 Pertama
1 1 0.02 102 Pertama
1 1 0.02 107 Pertama

1 1 0.02 108 Pertama
1 1 0.03 112 Pertama
1 1 0.02 114 Pertama
1 1 0.02 116 Pertama
1 1 0.02 118 Pertama
1 1 0.01 119 Pertama
1 1 0.02 127 Pertama
1 1 0.02 139 Pertama
1 1 0.02 141 Pertama

1 1 0.02 146 Pertama
1 1 0.02 148 Pertama
1 1 0.02 150 Pertama
1 1 0.02 152 Pertama
1 1 0.02 153 Pertama
1 1 0.03 159 Pertama
1 1 0.02 168 Pertama
1 1 0.03 170 Pertama
1 1 0.02 175 Pertama
1 1 0.03 177 Pertama

1 1 0.02 182 Pertama
1 1 0.03 184 Pertama
1 1 0.01 189 Pertama
1 1 0.04 190 Pertama
1 1 -
1 1 0.03 196 Pertama
1 1 0.02 197 Pertama
1 1 0.02 198 Pertama
1 1 0.02 201 Pertama
1 1 0.04 205 Pertama
1 1 0.03 206 Pertama
1 1 0.02 208 Pertama

1 1 0.02 212 Pertama
1 1 0.04 221 Pertama
1 1 0.02 222 Pertama
1 1 0.02 225 Pertama
1 1 0.04 226 Pertama
1 1 0.02 227 Pertama
1 1 0.03 229 Muda
1 1 0.03 230 Pertama
1 1 0.02 231 Pertama

1 1 0.01 235 Pertama
1 1 0.02 236 Pertama

1 1 0.03 237 Pertama
1 1 0.02 238 Pertama
1 1 0.03 240 Pertama
1 1 0.03 241 Pertama
1 1 0.10 242 Pertama
1 1 0.02 243 Pertama

1 1 0.03 249 Pertama
1 1 0.02 252 Pertama

1 1 0.02 253 Pertama
1 1 0.02 256 Pertama

1 1 0.02 257 Pertama
1 1 0.02 266 Pertama
1 1 0.02 267 Pertama
1 1 0.04 268 Pertama
1 1 0.01 271 Pertama

1 1 12.50 277 Semua Jenjang









606.68
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.10 1
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
1 1 0.08 0.8
610.28
JANUARI 2018
NO UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
.
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan 1 Doktor (S3) Ijazah
mendapat gelar/ijazah 2 Magister (S2) Ijazah
3 Sarjana (S1)/Diploma IV Ijazah
B. Diklat fungsional di bidang 1 lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat
upaya kesehatan kerja 2 lamanya antara 641-960 jam Sertifikat
dan memperoleh Surat 3 lamanya antara 481-640 jam Sertifikat
Tanda Tamat Pendidikan 4 lamanya antara 161-480 jam Sertifikat
dan Pelatihan (STTPP) 5 lamanya antara 81-160 jam Sertifikat
atau Sertifikat 6 lamanya antara 31-80 jam Sertifikat
7 lamanya antara 10-30 jam
Sertifikat
C. Diklat prajabatan Diklat prajabatan tingkat III Sertifikat

A. Persiapan upaya kesehatan 1 Mengumpulkan data demografi
kerja kesehatan kerja yang meliputi:
a. Primer:
informal Data
2) Jumlah tempat kerja formal Data

kesehatan Laporan
4) Jumlah pekerja berdasarkan

umur, Jenis kelamin,
pendidikan Data
pekerja
b. Sekunder:
informal Data

kesehatan Laporan
4) Jumlah pekerja berdasarkan

umur, Jenis kelamin, Data
pendidikan
pekerja
c. Tertier:
c.

informal Data

kesehatan Laporan
Jumlah pekerja berdasarkan

4)
umur, jenis kelamin,
pendidikan Data
pekerja
2 Melakukan pemetaan di wilayah kerja
yang meliputi:
a Kelompok pekerja, jenis

usaha/bidang kegiatan dan lokasi
tempat kerja Kegiatan
b Perkiraan faktor risiko laporan

3 Mengumpulkan data kegiatan di
tempat kerja/penilaian risiko
kesehatan
kerja:
a. Denah tempat kerja Peta Lokasi
b. Alur kerja/produksi Laporan
c. Jenis Faktor risiko kesehatan kerja
(Hazard) Laporan
d. Hasil ukur hazard Laporan

e Upaya pengendalian faktor risiko
Laporan
4 Mengumpulkan data kesehatan kerja:
a. Data kesehatan/data kebugaran Data

b. Data penyakit Data
c. Data kecelakaan kerja Data
d. Data absensi Data
e Data kecacatan Data
f. Data kematian Data
5 Menyusun perencanaan upaya
berdasarkan waktu:
a.5 (lima) tahunan, sebagai:

1) Ketua Laporan
2) Sekretaris Laporan
3) Anggota Laporan
b. Tahunan, sebagai:
1) Ketua Laporan
2) Sekretaris Laporan
3) Anggota Laporan
c. Triwulan:
1) Membuat kerangka acuan TOR
2) menganalisis data Laporan
3) mengevaluasi data Laporan
triwulan Laporan
d. Bulanan:
1) Menyusun jenis kegiatan
Laporan
2) Mengatur jadual pelaksanaan
kegiatan jadual
3) Menyusun rencana anggaran

biaya Usulan biaya
4) Merumuskan output
kegiatan, sebagai:
a) Ketua Hasil rumusan
b) Sekretaris Hasil rumusan
c) Anggota Hasil rumusan
6 Menyusun perencanaan program
kerja,
sebagai:
a Ketua Laporan
b Sekretaris Laporan
c Anggota Laporan
7 Menyusun rencana aksi upaya
kesehatan kerja:
a Menyusun rencana kerangka
acuan kegiatan TOR
b Menyusun rencana anggaran Usulan biaya

biaya
c Menyusun rencana pembinaan
upaya kesehatan kerja Laporan
d Menyusun rencana pemantauan

upaya kesehatan kerja Laporan
e Menyusun rencana evaluasi Laporan

8 Melakukan pengembangan kebijakan
K3 :
a. Memfasilitasi penyusunan
kebijakan tertulis dari pimpinan Laporan
tertinggi
b. Melakukan pembentukan/
revitalisasi organisasi K3 Laporan
B. Pelaksanaan upaya 1 Mengenalkan potensi bahaya di

kesehatan kerja lingkungan kerja:
Pelaksanaan upaya 1
kesehatan kerja
lingkungan kerja Laporan

kerja Laporan
c Dampak bahaya di lingkungan

kerja pada pekerja Laporan
d Tanda-tanda/gejala yang
diakibatkan oleh potensi bahaya
yang ada di lingkungan kerja pada Laporan
kelompok pekerja
kerja:
a Secara sederhana Surat Keterangan
b Melakukan survey jalan lintas di
dan/atau lembar tilik, sebagai:
1)Ketua Laporan
2)Anggota Laporan
lingkungan kerja Laporan
d Mencatat hambatan pelaksanaan

program lingkungan kerja Laporan
e Menyusun saran/rekomendasi
kepada pemberi Laporan
f Menyampaikan saran/
rekomendasi kepada pemberi
kerja/pengusaha/ pengurus Berita Acara
untuk melakukan pengukuran
3 Mengenalkan potensi kecelakaan

Kerja:
a Bahan yang dapat menimbulkan
kecelakaan kerja Laporan
b Cara kerja yang dapat

menimbulkan kecelakaan kerja
kerja/pengusaha/ pengurus Laporan
untuk melakukan pengukuran
c Alat kerja yang digunakan yang

dapat menimbulkan kecelakaan Laporan
kerja
4 Melakukan identifikasi potensi
kecelakaan kerja Laporan
pelaksanaan program kecelakaan Laporan
kerja
6 Mencatat hambatan pelaksanaan
program kecelakaan kerja Laporan
kerja/pengusaha/pengurus
8 Menyampaikan
untuk melakukan saran/rekomendasi
pengendalian
kepada pemberi
kecelakaan kerja kerja/pengusaha/
pengurus untuk melakukan pengen Berita Acara
9 dalian kecelakaan kerja
Upaya perilaku hidup bersih dan

secara
selamat dan sehat:
dan elektronik Laporan

at risk) Laporan
c Analisis kemampuan daya serap

sasaran Laporan
d Menyusun materi sesuai sasaran Laporan

e Mentukan metode sesuai sasaran
Laporan
f Mengenalkan perilaku hidup

sehat:
1) Bahaya rokok, alkohol, napza

bagi lingkungan kerja Laporan

cukup selama bekerja untuk Laporan
Laporan
lingkungan
kerja yang menempel di
4) tangan ikut termakan
Menggunakan baju kerja yang
Laporan
kerja
5) Peregangan untuk
menghindari kelelahan Laporan
selama bekerja
bekerja Laporan
Laporan

bekerja Laporan
9) Cukup tidur, istirahat dan

rekreasi Laporan
10) Pengendalian emosi Laporan

bersih dan sehat di tempat kerja Laporan

program perilaku hidup bersih dan Laporan
sehat
di tempat kerja
kepada pemberi
kerja/pengusaha/pengurus Laporan
13 Menyampaikan saran/rekomendasi
kepada pemberi
Berita Acara
kerja/pengusaha /pengurus untuk
program PHBS di tempat kerja
14 Kecukupan gizi pada kelompok
pekerja:
a Mengumpulkan literatur Laporan
at risk) Laporan
c Identifikasi kemampuan daya

serap sasaran Laporan
d Menyusun materi sesuai sasaran Laporan

e Menentukan metode dan media Laporan
f Melaksanakan pengenalan gizi
pekerja :
1) status gizi pekerja Laporan
Kecukupan gizi pada
2)
kelompok pekerja
berdasarkan jenis Laporan
usia
3) Kecukupan gizi pada
kelompok pekerja Laporan
berdasarkan kondisi
khusus
g Melakukan penilaian status gizi
pekerja Laporan
h Melakukan pemantauan
pelaksanaan gizi di tempat kerja Laporan
i Melakukan identifikasi masalah
gizi pekerja Laporan
j Memfasilitasi penetapan
kebutuhan gizi bagi pekerja Laporan
kMemfasilitasi pengkajian
hambatan pelaksanaan gizi Laporan
pekerja
l pelaksanaan gizi pekerja Laporan
m Menyusun saran/rekomendasi
n Menyampaikan saran/rekomen
dasi kepada pemberi kerja/
pengusaha/ pengurus untuk Berita Acara
15 Alat pelindung diri (APD) untuk

a. Mengumpulkan literatur Laporan

at risk) Laporan
c Analisis kesesuaian APD dengan

faktor risiko Laporan
d Menentukan media yang

digunakan Laporan
e Mengenalkan berbagai APD Laporan

f Melakukan fit test APD Laporan
g Membuat program pemeliharaan
dan perawatan APD
Laporan
16 Memotivasi pengusaha/pemberi
kerja/pengurus kelompok pekerja
untuk menyediakan alat pelindung
diri yang sesuai dengan potensi
bahaya pada kelompok pekerja yang Laporan
menjadi tanggungjawabnya
17 Melakukan pengecekan ketersediaan

alat pelindung diri yang sesuai dari
segi jenis dan jumlah pekerja di Laporan
tempat tersebut
18 Melakukan pemantauan penggunaan
alat pelindung diri pada pekerja saat
Laporan
bekerja
19 Melakukan analisis kesesuaian alat

pelindung diri Laporan

dengan potensi bahaya pada Laporan
kelompok pekerja
21 Menyampaikan rekomendasi kepada

dalam penentuan APD yang sesuai Berita Acara
dengan potensi bahaya pada
kelompok pekerja
22 Melakukan peragaan penggunaan
APD Berita Acara
23 Mengenalkan dan mengajak

menerapkan prosedur Standar
Laporan
precaution
24 Melakukan pengamatan dan

pemantauan pelaksanaan prosedur
standar Laporan
precaution
25 Melakukan evaluasi pelaksanaan Laporan
26 Mengenalkan Ergonomi:
a Posisi kerja yang aman dan
nyaman Laporan
b Postur janggal yang dapat

menimbulkan gangguan Laporan
kesehatan
c Gerakan berulang yang menggang
gu kesehatan Laporan
d Posisi statis yang mengganggu

kesehatan Laporan
e Beban berlebih yang menganggu

kesehatan Laporan
f Cara mengangkat dan mengang

kut yang benar Laporan
h Rancangan tempat kerja Laporan

i Mengumpulkan literatur Laporan
j Identifikasi sasaran (population
at risk) Laporan
k analisis dampak kesehatan akibat Laporan

hazard ergonomik
l Menyusun materi sesuai sasaran
naskah
m Menentukan metode yang

digunakan Laporan
n Menentukan media yang

digunakan Laporan
27 Melaksanakan pengenalan
pengendalian gangguan ergonomik Laporan

pelaksanaan program ergonomi Laporan

program ergonomi Laporan

pengusaha/pemberi kerja/pengurus Laporan
31 Menyampaikan rekomendasi kepada
Berita Acara
32 Pertolongan Pertama Pada Kecelaka

pengelola
tempat kerja :
Laporan
at risk) Laporan
c Analisis tempat yang berpotensi

menimbulkan kecelakaan dan
Pertolongan Pertama Pada Laporan
Penyakit pada kelompok pekerja
d Analisis proses yang berpotensi

menimbulkan kecelakaan dan
Pertolongan Pertama Pada Laporan
Penyakit pada kelompok pekerja
e Menyusun materi sesuai sasaran naskah

g Menentukan metode dan media
yang digunakan Laporan
h Mengenalkan berbagai cara

pertolongan pertama
1) Cara pemilahan korban

(triage) Laporan

Pada Kecelakaan pada Laporan
kelompok pekerja
Pada Penyakit pada kelompok
Laporan
pekerja
4) Prosedur rujukan penyakit

dan kecelakaan pada
33 Melakukan pengamatan gangguan

kesehatan pada kelompok pekerja Laporan
34 Memberikan rekomendasi terhadap:

a Pengurangan sumber bahaya dari
pekerja Laporan
b Perbaikan ventilasi ruang kerja Laporan

c Penerapan teknologi tepat guna
sesuai dengan potensi bahaya Laporan
d Bahan-bahan yang berbahaya

dengan bahan yang mempunyai
risiko Laporan
lebih rendah
e Menghilangkan bahaya terhadap
pekerja Laporan
35 Melaksanakan surveilans kesehatan

kerja:
a. Medis:
1) Mengumpulkan data Data
2) Mengolah data Laporan
a) Deskriptif Laporan
b) Analitik Laporan
4) Menyusun laporan Laporan
5) Menyajikan laporan Berita Acara
6) Menyebarluaskan hasil Laporan
b) Analitik Laporan
4) Menyusun laporan Laporan
5) Menyajikan laporan Berita Acara
6) Menyebarluaskan hasil Laporan
3) Menganalisa data:
b) Analitik Laporan
Menyusun laporan
4) Laporan
Menyajikan laporan
5) Berita Acara
Menyebarluaskan hasil
6) Laporan
36 Melakukan toolbox meeting/ safety
talk Laporan
37 Melakukan safety patrol/safety

inspection Laporan
38 Program kembali kerja pasca sakit

a Melakukan identifikasi sisa dari
kemampuan, kecakapan,
keterampilan, potensi dan
motivasi pekerja yang Laporan
bersangkutan
b Melakukan bimbingan mengenai

pekerjaan yang mungkin
dilakukan dan sesuai dengan
kondisi pekerja serta
kemungkinan kesempatan atau Laporan
peluang kerja yang tersedia
c Mempersiapkan pekerja
beradaptasi pada pekerjaan
semula atau jenis pekerjaan lain
yang memerlukan keterampilan Laporan
khusus
d Menyusun saran atau

rekomendasi terhadap Laporan
penempatan pekerja
e pada pekerjaan saran
Menyampaikan yang sesuai
atau
dengan kondisinya berdasarkan
rekomendasi terhadap
pemeriksaan kondisi pada
penempatan pekerja medis oleh
dokter
pekerjaan yang sesuai dengan
kondisinya berdasarkan Berita Acara
pemeriksaan kondisi medis oleh
dokter
39 Bahan Beracun Berbahaya (B3) :

a Mengumpulkan literatur Laporan
penanggulangan kontaminasi B3, Laporan
tanggap darurat B3

at risk) Laporan
d Menentukan media yang
digunakan Laporan
e Mengenalkan tentang :
1) Pengertian, ruang lingkup,
potensi bahaya, cara
pengelolaan B3 Laporan
2) Rambu-rambu keselamatan
(Global Harmonize Standard,
Laporan
Safety
Data Sheet)
3) Metode dekontaminasi dan
pengendalian tumpahan Laporan
4) Penyediaan, penerimaan,
pengangkutan, penyimpanan
dan pembuangan Laporan
f Menyusun kebijakan dan/atau

pedoman, prosedur, instruksi
kerja penyediaan, pengangkutan,
penyimpanan, penanggulangan Laporan
kontaminasi B3, tanggap darurat
B3
g Melakukan identifikasi B3
dan/atau barang berbahaya Laporan
h Menginventarisasi daftar B3 yang

digunakan daftar inventarisasi
i Melaksanakan simulasi Tanggap

darurat B3 Berita Acara
j Mengevaluasi hasil pelaksanaan

simulasi tanggap darurat B3
Laporan
k Melaksanakan pemantauan
penyediaan/pengangkutan/penyi
Laporan
mpanan / kontaminasi B3
l Menyusun rekomendasi hasil

pemantauan B3 Laporan
m Menyampaikan rekomendasi
kepada manajemen hasil Berita Acara
pemantauan B3
n Melakukan tindak lanjut hasil
rekomendasi pemantauan B3 Laporan
40 Memantau pengelolaan limbah padat

Laporan
41 Memantau pengelolaan limbah cair Laporan

42 Memantau pengelolaan limbah gas Laporan
43 Memantau pengelolaan limbah Laporan
medis
44 Memantau pengelolaan limbah non
medis Laporan
45 Menyusun rencana tanggap darurat

di fasilitas kesehatan Laporan
46 Memfasilitasi organisasi/tim tanggap

darurat di fasilitas kesehatan
Laporan
47 Melakukan uji coba terhadap

kesiapan petugas tanggap darurat di Laporan
fasilitas kesehatan
48 Menginventarisasi/mengelompok
kan tempat yang berisiko dan Laporan
berbahaya
49 Memantau kesiapan sarana dan
kesehatan Laporan
50 Membuat kebijakan dan/atau

pedoman kerja tanggap darurat pada
tempat-tempat yang berisiko Laporan
51 Membuat prosedur dan/atau

instruksi kerja tanggap darurat pada
Laporan
tempat-tempat yang berisiko
52 Mengusulkan rambu-rambu
Laporan
fasilitas kesehatan
53 Melakukan pemantauan keselamatan

proteksi kebakaran Laporan

pemadam api ringan (APAR) Laporan
c. Memfasilitasi uji fungsi sarana

proteksi kebakaran Laporan
54 Melakukan sosialisasi pencegahan

penanggulangan kebakaran Laporan
55 Menyiapkan pelatihan pencegahan

dan penanggulangan kebakaran Laporan
56 Melakukan persiapan simulasi

penanggulangan kebakaran Laporan
57 Melakukan simulasi penang
gulangan kebakaran Berita Acara
58 Melakukan evaluasi simulasi

dan/atau pelatihan penanggulangan Laporan
kebakaran di fasilitas kesehatan
59 Melaksanakan Pemberdayaan
Kemitraan:

sektor informal:
pembentukan pos UKK di Laporan
tingkat kecamatan
Laporan
pembentukan pos
UKK di tingkat desa
Kerja:
kerja dalampelaksanaan:
a) Tahap rangka
pembentukan Pos
(1). Pengisian formulir Laporan
(2). Pengolahan data Laporan
c) Penilaian hasil survei Laporan

dalam rangka pembentukan Laporan
lintas sektor terkait dan Laporan
kelompok pekerja

Pos UKK Laporan
pada kader Pos UKK Laporan

pada pekerja di sektor Laporan
informal

tempat kerja sektor formal:
1) Memfasilitasi pertemuan
lintas sektor Laporan
2) Advokasi dan/atau sosialisasi

dengan dunia usaha Laporan
3) Melakukan pelatihan pada

pekerja dan pengusaha Laporan
tentang kesehatan kerja
4) Kunjungan ke tempat kerja
untuk mengetahui
permasalahan Laporan
kesehatan pekerja
5) Memfasilitasi/memotivasi
pengusaha Laporan
6) Melakukan bimbingan/
pembinaan di tempat kerja Laporan
C. Monitoring dan evaluasi 1 Melakukan Monitoring kesehatan

upaya kesehatan kerja kerja:
a Bulanan Laporan
b Triwulanan Laporan
c Semesteran Laporan
d Tahunan Laporan
a Bulanan Laporan
b Triwulan Laporan
c Semesteran Laporan
d Tahunan Laporan
e Audit kesehatan kerja di fasilitas
kesehatan:
1) Mempersiapkan internal
audit kesehatan kerja Laporan
2) Melakukan internal audit

keselamatan dan kesehatan Laporan
kerja
3) Mempersiapkan eksternal
4) Menjelaskan pelaksanaan
5) Analisis biaya atas kejadian

penyakit akibat kerja
dan/atau kecelakaan akibat
kerja pada pekerja di fasilitas Laporan
kesehatan
6) Evaluasi Audit internal

dan/atau eksternal kesehatan
kerja di Laporan
fasilitas kesehatan
Pelaporan:
kesehatan kerja Laporan

di wilayah kerja Laporan

d Menyajikan laporan upaya

kesehatan kerja Berita Acara
e Menyebarluaskan informasi
f Mendokumentasikan data Laporan

4 Melakukan investigasi di fasilitas
kesehatan :
a Kecelakaan kerja pada petugas/
pengunjung di fasilitas kesehatan Laporan
b Menyusun rekomendasi hasil

investigasi Laporan
c Menyampaikan rekomendasi
hasil investigasi Laporan
5 Melakukan pembinaan upaya

kesehatan kerja pada:
a Majikan/pengusaha/pengurus
tempat kerja Laporan
b Fasilitas pelayanan Kesehatan Laporan

A. Pembuatan karya tulis/ 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah
karya ilmiah di bidang hasil penelitian, pengujian, survei di
upaya kesehatan kerja bidang upaya kesehatan kerja yang

diedarkan secara nasional Buku

LIPI Naskah

dalam bentuk:
a. Buku Buku
b. Makalah Makalah
a. Buku Buku
b. Makalah Makalah
kerja yang disebarluaskan melalui Karya
media massa

Naskah
B. Penerjemahan/penyadura 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan

n buku dan bahan lainnya bahan- bahan lain di bidang upaya
di bidang upaya kesehatan kerja yang dipublikasikan
dalam bentuk
kesehatan kerja

LIPI Naskah

2


LIPI Naskah

dimuat dalam penerbitan Naskah
C. Pembuatan buku 1 Membuat buku pedoman di bidang

pedoman/petunjuk upaya kesehatan kerja Pedoman
pelaksanaan/petunjuk 2 Membuat petunjuk pelaksanaan
teknis di bidang upaya pengelolaan kegiatan di bidang upaya
kesehatan kerja kesehatan kerja Juklak

Juknis
kesehatan kerja
II. UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS
PEMBIMBING KESEHATAN
KERJA
A. Pengajar /pelatih/ 1 Mengajar atau melatih di bidang
penyuluh /di bidang upaya upaya kesehatan kerja jpl
kesehatan kerja 2 Memberi Bimbingan pada mahasiswa
magang jpl

studi banding jpl

dibawahnya jpl
B. Peran serta dalam 1 Mengikuti seminar/

seminar/ lokakarya/ lokakarya/konferensi/pelatihan
konferensi /pelatihan di sebagai
bidang upaya kesehatan
kerja
a Pemrasaran Kali
narasumber Kali
cPeserta Kali
a Ketua Kali
b Anggota Kali
C. Keanggotaan dalam tim Menjadi anggota tim penilai angka kredit
penilai jabatan fungsional jabatan fungsional kesehatan kerja secara
Pembim bing Kesehatan aktif sebagai:
Kerja
a Ketua/wakil ketua Tahun
b Anggota Tahun
D. Kenggotaan dalam Menjadi anggota organisasi profesi
organisasi pembim bing tingkat nasional/ internasional sebagai:
kesehatan kerja a. Pengurus aktif Kali
b. Anggota aktif Kali
E. Perolehan penghar Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
gaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun Tanda jasa
b. 20 (dua puluh) tahun Tanda jasa
c. 10 (sepuluh) tahun Tanda jasa
F. Perolehan gelar Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan
kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya
a. Doktor (S3) Ijazah/gelar

b. Magister (S2) Ijazah/gelar
c. Sarjana (S1)/Diploma IV (DIV) Ijazah/gelar

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17 mmm
18
19
20
1 membuat
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

3. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
Catatan Pejabat Pengusul :

1.
2.
3.
Catatan Anggota Tim Penilai :

1.
2.
3.
Catatan Ketua Tim Penilai :

1.
2.
3.
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
200 Semua Jenjang 1

150 Semua Jenjang 2
100 Semua Jenjang 3
15 Semua Jenjang 4
9 Semua Jenjang 5
5 Semua Jenjang 6
3 Semua Jenjang 7
2 Semua Jenjang 8
1 Semua Jenjang 9
1 Semua Jenjang 10
2 Semua Jenjang 11
0.1 Muda 12
0.1 Muda 13
0.06 Muda 14
0.06 Muda 15
0.02 Pertama 16
0.02 Pertama 17
0.02 Pertama 18
0.02 Pertama 19
0.06 Madya 20
0.06 Madya 21
0.06 Madya 22
0.06 Madya 23
0.03 Pertama 24
0.06 Muda 25
0.03 Madya 26
0.04 Muda 27
0.04 Muda 28
0.09 Madya 29
0.06 Muda 30
0.04 Muda 31
0.04 Muda 32
0.04 Muda 33
0.06 Madya 34
0.02 Muda 35
0.02 Muda 36
0.18 Madya 37
0.1 Muda 38
0.04 Pertama 39
0.09 Madya 40
0.06 Muda 41
0.02 Pertama 42
0.03 Pertama 43
0.06 Muda 44
0.09 Madya 45
0.03 Pertama 46
0.04 Muda 47
0.02 Muda 48
0.12 Madya 49
0.09 Madya 50
0.04 Muda 51
0.01 Pertama 52
0.15 Madya 53
0.08 Muda 54
0.03 Pertama 55
0.04 Muda 56
0.04 Muda 57
0.04 Muda 58
0.04 Muda 59
0.06 Madya 60
0.09 Madya 61
0.09 Madya 62
0.02 Pertama 63
0.02 Pertama 64
0.03 Muda 65
0.03 Muda 66
0.02 Pertama 67
68
0.06 Muda 69
0.03 Pertama 70
0.01 Pertama 71
0.01 Muda 72
0.01 Pertama 73
0.02 Madya 74
0.04 Muda 75
0.04 Muda 76
0.04 Muda 77
0.06 Muda 78
0.01 Pertama 79
0.01 Muda 80
0.01 Pertama 81
0.02 Madya 82
0.02 Pertama 83
0.04 Muda 84
0.06 Madya 85
0.06 Madya 86
0.06 Madya 87
0.06 Muda 88
0.01 Pertama 89
0.01 Pertama 90
0.01 Pertama 91
0.01 Pertama 92
0.01 Pertama 93
0.01 Pertama 94
0.01 Pertama 95
0.01 Muda 96
0.01 Muda 97
0.02 Pertama 98
0.04 Muda 99
0.02 Pertama 100
0.06 Madya 101
0.02 Pertama 102

0.02 Muda 103
0.02 Madya 104

0.06 Madya 105
0.02 Muda 106
0.02 Pertama 107
0.02 Pertama 108
0.03 Muda 109
0.09 Madya 110

0.04 Muda 111
0.03 Pertama 112
0.04 Muda 113
0.02 Pertama 114

0.03 Muda 115
0.02 Pertama 116
0.06 Madya 117
0.02 Pertama 118

0.01 Pertama 119
0.06 Madya 120
0.02 Muda 121

0.02 Muda 122
0.05 Madya 123
0.06 Madya 124
0.06 Madya 123
0.04 Muda 124

0.06 Madya 125
0.09 Madya 126
0.02 Pertama 127
0.06 Madya 128
0.03 Muda 129
0.03 Muda 130
0.04 Muda 131
0.06 Madya 132

133
0.02 Muda 134
0.05 Madya 135
0.03 Muda 136
0.03 Muda 137
0.03 Muda 138
0.02 Pertama 139

0.09 Madya 140
0.02 Pertama 141
0.04 Muda 142
0.06 Madya 143
0.06 Muda 144
0.04 Muda 145
0.02 Pertama 146
0.04 Muda 147
0.02 Pertama 148
0.02 Muda 149
0.02 Pertama 150
0.06 Madya 151
0.02 Pertama 152

0.02 Pertama 153
0.08 Madya 154
0.08 Madya 155
0.06 Muda 156

0.04 Muda 157
0.02 Muda 158
0.03 Pertama 159

0.03 Muda 160
0.03 Muda 161
0.06 Muda 162
0.04 Muda 163

0.04 Muda 164
0.04 Muda 165
0.06 Madya 166
0.06 Madya 167
0.02 Pertama 168

0.06 Muda 169
0.03 Pertama 170

0.1 Muda 171
0.06 Muda 172
0.06 Madya 173
0.06 Madya 174
0.02 Pertama 175

0.06 Muda 176
0.03 Pertama 177

0.1 Muda 178
0.06 Muda 179
0.06 Madya 180
0.06 Madya 181
0.02 Pertama 182

0.06 Muda 183
0.03 Pertama 184

0.1 Muda 185
0.06 Muda 186
0.06 Madya 187
0.06 Madya 188
0.01 Pertama 189
0.04 Pertama 190
0.09 Madya 191
0.04 Muda 192
0.06 Muda 193
0.09 Madya 194
0.06 Madya 195
0.03 Pertama 196
0.02 Pertama 197
0.02 Pertama 198

0.02 Muda 199
0.03 Muda 200
0.02 Pertama 201
0.03 Muda 202
0.03 Muda 203
0.12 Madya 204
0.04 Pertama 205
0.03 Pertama 206
0.1 Muda 207
0.02 Pertama 208
0.04 Muda 209
0.06 Madya 210
0.06 Madya 211
0.02 Pertama 212
0.03 Madya 213
0.03 Madya 214

0.03 Madya 215
0.02 Muda 216
0.02 Muda 217
0.08 Muda 218
0.04 Muda 219
0.10 Muda 220
0.04 Pertama 221
0.02 Pertama 222
0.15 Madya 223
0.06 Muda 224
0.02 Pertama 225
0.04 Pertama 226
0.02 Pertama 227
0.1 Muda 228
0.03 Muda 229
0.03 Pertama 230
0.02 Pertama 231

0.1 Muda 232
0.06 Madya 233
0.04 Muda 234
0.01 Pertama 235
0.02 Pertama 236

0.03 Pertama 237
0.02 Pertama 238
0.04 Muda 239
0.03 Pertama 240
0.03 Pertama 241
0.1 Pertama 242

0.02 Pertama 243
0.06 Muda 244
245
0.04 Muda 246
0.06 Madya 247
0.04 Muda 248
0.03 Pertama 249
0.04 Muda 250
0.04 Muda 251
0.02 Pertama 252

0.02 Pertama 253
0.04 Muda 254
0.08 Muda 255
0.02 Pertama 256

0.02 Pertama 257
0.04 Muda 258
0.1 Muda 259
0.08 Muda 260
0.12 Madya 261

0.1 Muda 262
0.15 Madya 263
0.06 Madya 264
0.06 Madya 265
0.02 Pertama 266
0.02 Pertama 267
0.04 Pertama 268
0.04 Muda 269
0.04 Muda 270

0.01 Pertama 271
0.04 Muda 272
0.06 Madya 273
0.03 Madya 274
0.04 Muda 275
0.04 Muda 276

12.5 Semua Jenjang 277
6 Semua Jenjang 278
8 Semua Jenjang 279

4 Semua Jenjang 280
7 Semua Jenjang 281

7 Semua Jenjang 285

3 Semua Jenjang 287
2 Semua Jenjang 290
3 Semua Jenjang 297

2 Semua Jenjang 298
1 Semua Jenjang 299

1 Semua Jenjang 301
1 Semua Jenjang 302

1 Semua Jenjang 304
3 Semua Jenjang 306

2 Semua Jenjang 307
1 Semua Jenjang 308
15 Semua Jenjang 309

10 Semua Jenjang 310
5 Semua Jenjang 311
605.4
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509
NIP. Err:509
16
Err:509 Err:509
Penilai I
(…………………………………..}
NIP.
Penilai II
(…………………………………..}
NIP.
Err:509 Err:509
Ketua TIM Penilai
(…………………………………..}
NIP.
-

Penghitungan Dupak Pemb Kesja, 28 Feb 2018

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Penghitungan Dupak Pemb Kesja, 28 Feb 2018

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN KEGIATAN HARIAN UPAYA KESEHATAN KERJA

BULAN JANUARI 2018

SATUAN ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

2. UPAYA KESEHATAN KERJA

b. Jumlah tempat kerja formal Data 0.02 1

d. Jumlah pekerja berdasarkan

3. Menyusun perencanaan upaya

SATUAN ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

b. Tahunan, sebagai Anggota Laporan 0.02

4. Menyusun perencanaan program

B. Pelaksanaan upaya kesehatan kerja

b Potensi bahaya di lingkungan

2 Melakukan pengamatan lingkungan

SATUAN ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

5. Upaya perilaku hidup bersih dan

a Mengumpulkan literatur cetak

b. Mengenalkan perilaku hidup

1) Pentingnya minum air yang

SATUAN ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

5) Pentingnya makan sebelum

6) Pentingnya tidak membawa

7) Pentingnya mandi setelah

6. Memfasilitasi pengkajian hambatan

8. Kecukupan gizi pada kelompok

c. Melakukan identifikasi masalah

9.. Alat pelindung diri (APD) untuk

a. Mengumpulkan literatur Laporan 0.02

11. Mengenalkan Ergonomi:

b. Mengumpulkan literatur Laporan 0.02

SATUAN ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

13 Menyusun rekomendasi kepada

15. Melaksanakan surveilans kesehatan

SATUAN ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

17. Melakukan safety patrol/safety

c Identifikasi sasaran (population

d. Mengenalkan tentang Rambu-

f. Menginventarisasi daftar B3 yang daftar

h. Melakukan tindak lanjut hasil

21. Mengusulkan rambu-rambu

22. Melakukan pemantauan keselamatan

b. Melakukan pemeliharaan alat

23. Menyiapkan pelatihan pencegahan

24. Melakukan persiapan simulasi

25. Melaksanakan Pemberdayaan

a Pemberdayaan kesehatan pekerja

SATUAN ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

5) Melakukan pelatihan kader

C. Monitoring dan Evaluasi upaya

1 Melakukan Monitoring kesehatan

SATUAN ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

b Pelaporan upaya kesehatan kerja

d Mendokumentasikan data Laporan 0.01

1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah

a. Buku yang diterbitkan dan

b Majalah ilmiah yang diakui oleh

2 Membuat karya tulis, karya ilmiah

SATUAN ANGKA JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

5 Membuat karya tulis, karya ilmiah

B. Penerjemahan/penyaduran buku dan

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan

a. Buku yang diterbitkan dan

b Majalah ilmiah yang diakui oleh

a. Buku yang diterbitkan dan

b Majalah ilmiah yang diakui oleh